• El adenocarcinoma gástrico tiene mal pronóstico porque su diagnóstico es tardío.

Los pacientes con infección por Helicobacter pylori y gastritis crónica atrófica o metaplasia intestinal tienen riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico

Epidemiología

• La mayoría de cáncer gástrico se encuentra en el Este de Asia (Japón y Corea), en el Este de Europa y en Sudamérica
• Según GLOBOCAN se reportaron más de 1 millón de casos de cáncer de Estómago en el 2020
• El cáncer que se diagnostica en Corea y Japón tienen una menor incidencia de células en anillo de sello y menor compromiso del estómago proximal
• La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en los últimos años y ha mejorado la supervivencia:

El cáncer gástrico representa un problema mundial: es la cuarta causa de mortalidad, representa la quinta causa en la incidencia de cáncer (cerca de 1 millón) y es probable que aumente su incidencia en poblaciones mayores y regiones de alta incidencia

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo se clasifican en: no modificables como la edad, el género y la raza y modificables como la infección por Helicobacter pylori, cigarrillo y dietas con un contenido elevado de nitratos y nitritos.

• Factores de riesgo: Helicobacter pylori, historia familiar de cáncer gástrico.

El Helicobacter pylori se considera un carcinógeno clase I según la Organización Mundial de la salud, el riesgo atribuible se ubica entre el 75-88% y la coinfección con virus del Epstein-Barr representa el 10% de todos los cánceres de estómago

• Cerca del 80% del cáncer no cardial se relaciona con Helicobacter pylori y el 9% a Epstein-Barr. Los genotipos oncogénicos implicados son CagA (gen A asociado con Citotoxina) y VacA (Citotoxina A vacuolizante)
• Es más frecuente en el género masculino que en el femenino (2:1). Los estrógenos tienen un papel protector por mecanismos desconocidos.
• A parte de la infección con Helicobacter pylori e infección por Epstein-Barr existen otros factores de riesgo: historia familiar de adenocarcinoma gástrico, anemia perniciosa con gastritis atrófica, no pertenecer a la raza blanca, historia de cirugía gástrica > 15 años, edad > 45 años, genero masculino, ingesta alta de sal,obesidad, diabetes,alcohol, uso de inhibidores de bomba de protones y cigarrillo.
• Regiones de alta incidencia: Latinoamérica, Europa y Asia del Este.
• El cáncer en los paises del Este tiene mejor pronóstico por su tipo histológico y la ausencia de otros factores que empeoran el pronóstico
• La Obesidad y la enfermedad de reflujo se asocian al cancer de Cardias
• Los subtipos histológicos más frecuentes son el intestinal y el difuso.

El paciente que tiene Helicobacter pylori y atrofia gástrica tiene 2 factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico

La combinación de anticuerpos séricos contra el Helicobacter pylori y los niveles de pepsinógeno pueden ser de utilidad para estratificar los pacientes que requieren endoscopia superior

Factores Hereditarios y genéticos:

Ocurre agregación familiar en el 5-10% de los casos. El agrupamiento es causado por la prevalencia de Helicobacter pylori en ciertos grupos familiares. El cáncer gástrico difuso hereditario, con herencia autosómica dominante y mutaciones del gen CDH1, representa un síndrome genético. El cáncer gástrico ocurre en una gran variedad de síndromes poliposicos y hereditarios: poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Cowden, síndrome de Poliposis Juvenil, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Lynch y síndrome de Peutz-Jeghers

La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblástica que se caracteriza por la falta de vitamina B12 en el cuerpo debido a la incapacidad de absorber esta vitamina de los alimentos en el tracto gastrointestinal. La anemia megaloblástica se refiere a una condición en la cual los glóbulos rojos se vuelven anormalmente grandes (megaloblastos) y disminuyen en número, lo que lleva a la anemia.

Algunas de las causas de la anemia perniciosa incluyen:

1. Afección autoinmunitaria: En muchos casos, la anemia perniciosa es causada por una reacción autoinmunitaria en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca y destruye las células productoras de factor intrínseco en el estómago.
2. Gastrectomía o cirugía gastrointestinal: Algunas personas pueden desarrollar anemia perniciosa después de someterse a cirugía en la que una parte del estómago o del intestino es extirpada, lo que afecta la producción de factor intrínseco.

Criterios para referir a servicios genéticos

Sospecha de Cáncer Gástrico Familiar:

• Cáncer gástrico en un familiar antes de los 40 años
• o Cáncer gástrico en 2 familiares de primero o segundo grado diagnosticados antes de los 50 años
• o Cáncer gástrico en 3 familiares de primero o segundo grado independientemente de la edad

Sospecha de cáncer gástrico hereditario difuso:

• 1 caso de cáncer gástrico difuso antes de los 40 años
• 2 casos de cáncer gástrico independientemente de la edad en 2 familiares de primero o segundo grado, al menos con 1 confirmado como cáncer difuso
• Historia personal o familiar de cáncer gástrico difuso o cáncer de mama lobular con diagnostico antes de los 50 años
• Historia personal o familiar de paladar hendido en paciente con cáncer gástrico difuso
• Biopsia gástrica con células en anillo de sello

Biología y Clasificación

• Los estadios de progresión del cáncer incluyen la gastritis crónica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal y displasia. Esta secuencia de la carcinogénesis se conoce como la Cascada de Correa. Se tiene los siguientes estadios: mucosa normal, gastritis crónica, gastritis atrófica multifocal, metaplasia gastrointestinal, displasia y adenocarcinoma. Este modelo se adecua a infección crónica por Helicobacter pylori y la gastritis crónica de tipo intestinal. La metaplasia intestinal extensa (en cuerpo y antro) es un factor de alto riesgo de progresión. A pesar de que la atrofia gástrica revierte con la erradicación de Helicobacter pylori, la metaplasia y la displasia no revierten y ameritan seguimiento endoscópico.

Clasificación de Lauren

La clasificación de Lauren es un sistema de clasificación histológico que se utiliza para describir los patrones de crecimiento del cáncer gástrico. Fue propuesto por el patólogo francés Pierre Lauren en la década de 1960 y todavía se utiliza en la actualidad.

La clasificación de Lauren divide el cáncer gástrico en dos tipos principales:

1. Tipo intestinal: también conocido como adenocarcinoma intestinal, se caracteriza por un patrón de crecimiento glandular bien diferenciado. Este tipo de cáncer gástrico a menudo se asocia con una infección por Helicobacter pylori y puede desarrollarse a partir de lesiones precancerosas como la gastritis crónica y la metaplasia intestinal.
2. Tipo difuso: también conocido como carcinoma difuso o adenocarcinoma difuso, se caracteriza por un crecimiento celular disperso y una falta de diferenciación glandular. Este tipo de cáncer gástrico tiende a ser más agresivo y a menudo se presenta en personas más jóvenes. La causa de este tipo de cáncer gástrico no se conoce completamente.

En algunos casos, el cáncer gástrico puede mostrar características de ambos tipos, lo que se conoce como tipo mixto.

Cáncer gástrico difuso:

• Incidencia creciente
• No localizado
• Estómago proximal
• Tendencia a la metástasis
• Peor pronóstico

Cáncer gástrico intestinal:

• Incidencia decreciente
• Localizado
• Estómago distal
• Helicobacter pylori
• Mejor pronóstico

Clasificación Molecular del Cáncer Gástrico

En lugar de considerar el cáncer como una entidad simple, como en el pasado, ahora los investigadores pueden explorar las terapias de acuerdo a las anormalidades genómicas particulares específicas (National Human Genome Research Center)

El cáncer gástrico, también conocido como cáncer de estómago, es un tipo de cáncer que se origina en las células del revestimiento del estómago. La clasificación molecular del cáncer gástrico se basa en las características genéticas y moleculares de las células tumorales y puede ayudar a determinar el pronóstico y el tratamiento adecuado.

Existen varias clasificaciones moleculares del cáncer gástrico, pero una de las más utilizadas es la clasificación de subtipos moleculares de cáncer gástrico propuesta por el Consorcio de Análisis Molecular del Cáncer Gástrico (The Cancer Genome Atlas, TCGA). Esta clasificación identifica cuatro subtipos moleculares principales:

1. Tumores de intestino proximal (PIGA): caracterizados por mutaciones en el gen CDH1 y una alta frecuencia de inestabilidad cromosómica.
2. Tumores de microsatélite inestable (MSI): caracterizados por una alta tasa de mutaciones, inestabilidad de microsatélites y una alta infiltración de células inmunitarias.
3. Tumores de Epstein-Barr (EBV): caracterizados por la presencia del virus de Epstein-Barr en las células tumorales y una alta expresión de genes relacionados con la respuesta inmunitaria.
4. Tumores de intestino difuso (DICA): caracterizados por mutaciones en el gen CDH1 y una baja frecuencia de inestabilidad cromosómica.

A modo de resumen, las alteraciones genéticas aisladas detectadas en CG incluyen principalmente mutaciones y alteraciones en el número de copias (en su mayoría amplificaciones), aunque también se ha observado pérdida de heterocigosidad y genes de fusión.

Existen 4 subtipos moleculares: con inestabilidad cromosómica, genómicamente estables, positivo al virus del Epstein-Barr y con inestabilidad microsatélite.

Inestabilidad cromosómica (50%): eran tumores con amplificaciones de receptores tirosina-cinasa (como VEGF, FGFR2, ERBB2), muchos de los cuales podrían ser utilizados como diana terapéutica. También presentaban amplificación de genes relacionados con el ciclo celular (ciclina E1, ciclina D1 y cinasa dependiente de ciclinas 6) y mutaciones en genes como TP53 (71%), ARID1A, KRAS, PIK3CA, ERBB3, PTEN o HLA-B. Suelen ser tumores de tipo intestinal y se dan con más frecuencia en la unión esófagogástrica o en el cardias.

Genómicamente estable (20%): identificaron mutaciones en RHOA (15%), ARID1A y CDH1, y fusión de CLDN18-ARHGAP26. La alteración de RHOA y el gen de fusión eran mutuamente excluyentes. Estos tumores presentaban expresión aumentada de vías que intervienen en la adhesión celular y angiogénesis, que podrían constituir dianas terapéuticas. Se desarrollan principalmente en antro gástrico, seguido de porción proximal y cuerpo o fundus, se dan en pacientes más jóvenes y son más frecuentemente de tipo difuso

Inestabilidad de microsatélites (IMS, 22%): presentaban alta tasa de mutaciones (en genes como PIK3CA, ERBB3, ERBB2, EGFR) y metilación de regiones promotoras. Al contrario que en tumores colorrectales, no se observó mutación V600E de BRAF. En este subgrupo no fueron frecuentes las amplificaciones de receptores tirosina-cinasa. En tumores con IMS también podría ser útil la inmunoterapia, por los neoantígenos generados por la reparación alterada de defectos en ADN. Son más frecuentes en mujeres, pacientes mayores, y en la parte distal del estómago

Virus Epstein-Barr positivo (9%): mostraban con frecuencia mutación de PIK3CA (80%), amplificación de ERBB2 y JAK2, sobreexpresión de PD-L1 y PD-L2. Son los tumores que presentaban con mayor frecuencia metilación de ADN. Todos los tumores asociados a VEB presentaban hipermetilación del promotor de CDKN2A (p16), pero no mostraban hipermetilación de MLH1. Se observó mayor expresión de
genes relacionados con la respuesta inmunitaria que en otros subtipos. La inhibición de la vía PI3K y la inmunoterapia podrían ser útiles en este subgrupo de pacientes. Estos tumores se dan en pacientes más jóvenes, varones, y son menos frecuentemente antrales.

Los subtipos con inestabilidad positivos al virus del Epstein-Barr y con inestabilidad microsatélite corresponden cada uno aproximadamente al 10% de todos los casos.

Tomando en cuenta la clasificación de Lauren el subtipo de inestabilidad cromosómica se relaciona con el tipo intestinal y el subtipo estable genómicamente se asocia al tipo difuso

Medidas de prevención para el Cáncer Gástrico

• Evitar el cigarrillo
• Limitar el uso de alcohol
• Disminuir la sal
• Aumentar el consumo de frutas y vegetales (Dieta Mediterránea)
• Erradicación de Helicobacter pylori

Lesiones gástricas premalignas

Las guías de manejo del cáncer gástrico recomiendan el seguimiento endoscópico de las lesiones premalignas basado en factores demográficos y resultados de la biopsia.

Para pacientes con metaplasia intestinal se recomienda seguimiento en grupos de alto riesgo ( historia familiar de cáncer gástrico, grupo étnico, región geográfica, gastritis autoinmune) y con biopsia de alto riesgo (metaplasia intestinal incompleta, metaplasia intestinal extensa, atrofia gástrica severa OLGA 3,4). Para la atrofia severa y metaplasia intestinal se recomienda un intervalo de 3 años. Se recomienda control al año en pacientes con displasia de bajo grado sin lesiones visibles. Tratamiento endoscópico en pacientes con displasia de alto grado( disección submucosa).

La atrofia gástrica, la metaplasia intestinal y la displasia se consideran condiciones premalignas

La displasia de alto grado y el carcinoma invasivo es el objetivo principal para prevenir el cáncer en pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal. Los pacientes con lesión visible que tenga displasia de bajo o alto grado o carcinoma deben ser estadiados y recibir tratamiento de acuerdo a los hallazgos.

Los pacientes con estadios avanzados de gastritis, atrofia y/o metaplasia intestinal que afecta tanto la mucosa del antro como del cuerpo tienen un riesgo elevado de adenocarcinoma gástrico

La metaplasia intestinal es el marcador más confiable de atrofia de la mucosa gástrica

No hay metaplasia sin atrofia

Los pacientes con atrofia gástrica y Metaplasia Intestinal tienen un riesgo elevado de adenocarcinoma gástrico. El incremento de la severidad de la atrofia y la extensión de la metaplasia intestinal se asocia con un riesgo incrementado de cáncer.

La displasia de bajo grado visible tiene un riesgo incrementado de displasia de alto grado y adenocarcinoma gástrico. La displasia de bajo grado no visible incrementa el riesgo de adenocarcinoma gástrico. La displasia de alto grado tiene alto riesgo de progresión a adenocarcinoma gástrico.

ATROFIA GÁSTRICA:

El MAPS (Operational Standardization of Gastric Intestinal Metaplasia Assessment) es un sistema de puntuación diseñado para evaluar la gravedad de la metaplasia intestinal y la atrofia gástrica. La metaplasia intestinal y la atrofia gástrica son cambios precursores en la mucosa gástrica que pueden llevar al desarrollo de cáncer gástrico.

El MAPS I se refiere a la evaluación de la atrofia gástrica en la mucosa gástrica. Este sistema de puntuación utiliza una escala de 0 a 5 para clasificar la gravedad de la atrofia gástrica en diferentes áreas de la mucosa gástrica. Un puntaje de 0 indica ausencia de atrofia, mientras que un puntaje de 5 indica atrofia severa.

El MAPS II, por otro lado, se refiere a la evaluación de la metaplasia intestinal en la mucosa gástrica. Este sistema de puntuación también utiliza una escala de 0 a 5 para clasificar la gravedad de la metaplasia intestinal en diferentes áreas de la mucosa gástrica.

El uso del sistema MAPS puede ayudar en la estandarización y la reproducibilidad en la evaluación de la atrofia gástrica y la metaplasia intestinal, lo que puede ser útil en la detección temprana y el seguimiento de la progresión del cáncer gástrico.

Clasificación de Sydney:

La clasificación de Sydney es un sistema de clasificación histológica para la gastritis crónica que fue desarrollado en una conferencia internacional llevada a cabo en Sydney, Australia, en 1990. Este sistema de clasificación proporciona una descripción detallada de las características histológicas de la mucosa gástrica afectada por la gastritis crónica. A diferencia de la clasificación de Lauren, que se centra en la ubicación de la inflamación, la clasificación de Sydney se enfoca en la evaluación de diferentes parámetros histológicos.

La clasificación de Sydney divide la gastritis crónica en tres subtipos principales:

1. Gastritis Crónica Superficial: Se caracteriza por una inflamación principalmente en la capa más superficial de la mucosa gástrica. Los principales hallazgos son una infiltración de células inflamatorias, como linfocitos y células plasmáticas, y una hiperplasia de las células mucosas superficiales. También puede haber un adelgazamiento de la capa de células productoras de ácido.
2. Gastritis Crónica Atrófica: En este tipo de gastritis, hay una pérdida de las glándulas gástricas y una atrofia de la mucosa. Se caracteriza por una disminución del número de células productoras de ácido y de células productoras de pepsina, así como una mayor infiltración de células inflamatorias. La gastritis atrófica puede estar asociada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico.
3. Gastritis Crónica con Metaplasia Intestinal: En este tipo de gastritis, hay un reemplazo del epitelio gástrico normal por un tipo de tejido llamado metaplasia intestinal, que es más comúnmente encontrado en el intestino delgado. Esta metaplasia puede ser un precursor del desarrollo de cáncer gástrico.

Sistema de Olga

El sistema de clasificación de Olga es un sistema utilizado para la clasificación de la gastritis crónica, y sí está reconocido en la literatura médica. Olga es el acrónimo de “Operative Link on Gastritis Assessment,” y se utiliza para evaluar el riesgo de cáncer gástrico asociado con la gastritis crónica.

A continuación se presenta un resumen de las etapas de la clasificación de Olga:

Estadio 0: Gastritis sin atrofia ni metaplasia.

Estadio I: Atrofia en la mucosa gástrica limitada a las glándulas del antro (la parte inferior del estómago). Estadio II: Atrofia en las glándulas del antro y el cuerpo gástrico (parte media del estómago).

Estadio III: Atrofia en todas las glándulas gástricas.

Estadio IV: Presencia de metaplasia intestinal.

Esta clasificación ayuda a identificar el riesgo de cáncer gástrico asociado con la gastritis crónica, ya que se ha demostrado que la atrofia gástrica y la metaplasia intestinal son factores de riesgo importantes para el desarrollo de esta enfermedad.

Los pacientes con gastritis cronica atrofica o metaplasia intestinal tienen riesgo de adenocarcinoma gástrico

Hallazgos Endoscópicos:

Clasificación de KIMURA-Takemoto:

A pesar de que la prueba de oro es la biopsia, Kimura y Takemoto reportaron que los cambios de atrofia pueden ser detectados con la endoscopia.

La severidad de la gastritis atrófica es clasificada en tres grados: leve (c-1,C-2),moderada (C-3, O-1) y severa (O-2, O-3).

Se recomienda la erradicación del Helicobacter pylori para reducir el riesgo de adenocarcinoma gástrico en pacientes con gastritis atrófica. Se recomienda en pacientes con metaplasia intestinal, displasia o cáncer.

Se debe medir el pepsinógeno I y la relación pepsinógeno I/II solo o en combinación con serología para Helicobacter pylori y/o gastrina 1-17 puede identificar individuos con gastritis atrófica extensa.

No se recomienda el uso de biomarcadores con herramienta de screening en áreas de baja incidencia de adenocarcinoma gástrico.

Diagnóstico

Diagnóstico endoscópico de lesiones pre-malignas en el estómago:

Se recomienda que los pacientes con alto riesgo (Gastritis Atrófica o Metaplasia Intestinal) se les debe realizar el estudio endoscópico completo con documentación fotográfica de las regiones gástricas y toma de biopsia. Se sugiere que el tiempo mínimo de exploración debe ser de 7 minutos.

La endoscopia de alta definición con cromoendoscopia es mejor que la endoscopia de alta definición con luz blanca para el diagnóstico de lesiones precancerosas y cáncer gástrico precoz.

Todo paciente con lesión visible endoscópicamente que tenga displasia de bajo o alto grado se debe estadiar y tratar.

La cromoendoscopia virtual, con o sin magnificación, debe ser utilizada para el diagnóstico de condiciones precancerosas, con toma de biopsia dirigida endoscópicamente para estadiaje de atrofia o cambios de metaplasia.

Para la cromoendoscopia con Índigo-Carmín se recomienda limpieza previa de la mucosa

Cáncer gástrico precoz:

El cáncer gástrico precoz (CGP) es aquel que se encuentra limitado a la mucosa y submucosa, independientemente de la presencia de metástasis a ganglios linfáticos.

• La luz blanca convencional no puede detectar ni caracterizar el CGP.
• Se recomienda el uso de endoscopia de alta resolución con Cromoendoscopia para la detección de CGP.
• El uso de cromoendoscopia (Índigo Carmín) o técnicas endoscópicas de mejora de imagen (NBI) son las indicadas en este sentido.

Cáncer Gástrico Avanzado:

La endoscopia es la prueba de Oro para el diagnóstico de Cáncer Gástrico. El examen debe incluir la localización de la lesión, extensión y toma de biopsias dirigidas. En este sentido la realización de una endoscopia de alta calidad es fundamental para lograr estos objetivos.

Clasificación de Borrmann:

La clasificación de Borrmann es un sistema de clasificación patológica que se utiliza para describir las diferentes formas de cáncer gástrico o adenocarcinoma estomacal. Fue propuesto por el patólogo alemán Hans Borrmann en la década de 1950 y todavía se utiliza en la práctica médica para describir y categorizar las lesiones cancerosas del estómago.

La clasificación de Borrmann divide el cáncer gástrico en cuatro tipos principales:

Tipo I (Exofítico o polipoideo): Este tipo de cáncer se caracteriza por tener una forma polipoide o de crecimiento hacia afuera en el lumen del estómago. Tiene bordes bien definidos y puede ser fácilmente visible durante una endoscopia.

Tipo II (Ulcerativo): El cáncer de tipo II muestra un crecimiento más infiltrativo y ulcerativo. La lesión cancerosa puede tener una apariencia ulcerada con bordes elevados y desiguales.

Tipo III (Borrmann en herradura): En este tipo, el cáncer se extiende formando un anillo o una herradura alrededor de la circunferencia del estómago. Puede causar una obstrucción parcial del lumen gástrico.

Tipo IV (Difuso): El cáncer de tipo IV se caracteriza por una infiltración difusa en la pared del estómago sin formar una masa o tumor bien definido. Tiende a extenderse de manera más dispersa y afecta a una mayor área de la mucosa gástrica.

Borrmann Tipo 1:

Borrmann Tipo 2:

Borrmann Tipo 3:

Borrmann Tipo 4:

Diagnóstico

• Anamnesis y examen físico
• Endoscopia digestiva superior: aspecto morfológico, toma de biopsia
• Radiología de doble contraste: extensión, borde distal y proximal
• Ultrasonido abdominal: metástasis hepática
• Tomografía de tórax-abdomen-pelvis con doble contraste
• Ultrasonido endoscópico: profundidad, metástasis ganglionares regionales
• Laparoscopia diagnóstica: resecabilidad de la lesión en cáncer gástrico difuso o indiferenciado donde no se observa metástasis a distancia y para descartar carcinomatosis peritoneal (lesiones T3 y T4, enfermedad microscópica o Linitis plástica, ganglios linfáticos positivos independiente del T)
• PET Scan o Resonancia magnética

Estadiaje

El estadiaje inicial de la lesión es fundamental para decidir el tipo de terapia requerida y la necesidad de cirugía urgente.

La evaluación para estadiaje de la lesión debe incluir:

• Tomografia de torax, abdomen y pelvis
• Ultrasonido Endoscópico
• PET scan se considera para la evaluación de otros tipos de lesiones indeterminadas. Tener en cuenta que los tumores pobremente diferenciados, con células en anillo de sello o con características mucinosas no demuestren captación aumentada en la PET
• Laparoscopia con citología ya que la carcinomatosis se demuestra en algunos casos
• Biomarcadores para biopsia dirigidas: MSI, dMMR en todos los pacientes. En pacientes con enfermedad M1: HER2 y PD-L1. La presencia de inestabilidad microsatélite o MSI es considerada marcador de pobre respuesta al tratamiento con quimioterapia sistémica.

Tratamiento

Quirúrgico:

El tipo de cirugía para el cáncer gástrico depende de varios factores, que incluyen la etapa del cáncer, la ubicación y extensión del tumor, el estado general de salud del paciente y las preferencias del equipo médico y del paciente.

1. Etapa del cáncer o estadiaje: La etapa del cáncer, que indica la extensión y propagación del tumor, es uno de los factores más importantes para determinar el tipo de cirugía. En las etapas iniciales del cáncer (etapas I y II), cuando el tumor está localizado y no se ha propagado a otros órganos, se puede realizar una cirugía curativa para extirpar el tumor y los tejidos circundantes afectados. En etapas más avanzadas (etapas III y IV), cuando el cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos o a otros órganos, la cirugía puede ser parte de un tratamiento combinado que incluya quimioterapia, radioterapia u otras terapias.
2. Ubicación y tamaño del tumor: La localización y el tamaño del tumor en el estómago también influyen en el tipo de cirugía. En algunos casos, se puede realizar una gastrectomía subtotal para extirpar solo una parte del estómago si el tumor está en una ubicación específica. En otros casos, se puede requerir una gastrectomía total para extirpar todo el estómago si el tumor está más extendido.
3. Estado general de salud del paciente: La salud general y la condición física del paciente son consideraciones importantes antes de la cirugía. Los pacientes deben someterse a una evaluación completa para asegurarse de que puedan tolerar el procedimiento quirúrgico y la recuperación posterior.
4. Objetivos del tratamiento: Los objetivos del tratamiento pueden variar según el tipo y la etapa del cáncer, así como las preferencias del paciente. Algunos pacientes pueden ser candidatos para una cirugía curativa con el objetivo de extirpar el cáncer y proporcionar una posibilidad de curación. En otros casos, la cirugía puede tener un enfoque paliativo, lo que significa que se realiza para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, incluso si no es posible una curación completa.

Estadiaje:

Criterios para tratamiento quirúrgico:

• Sin evidencia de metástasis a distancia por los métodos diagnósticos de extensión preoperatorios
• Resecciones endoscópicas no curativas, paliativa en hemorragia, perforación y retención gástrica

Criterios de irresecabilidad o inoperabilidad:

• Rechazo del paciente o de los familiares cercanos
• Comorbilidades graves
• Cáncer gástrico locorregionalmente avanzado, con infiltración de la raíz del mesenterio o ganglio linfático paraaórtico muy sospechoso en estudios de imagen o confirmada por biopsia, además de invasión o encapsulamiento de las principales estructuras vasculares (excluyendo los vasos esplénicos)
• Metástasis a distancia o siembra peritoneal (incluida citología peritoneal positiva)

La clasificación TNM es un sistema utilizado en la estadificación del cáncer gástrico para describir la extensión y el alcance del tumor primario (T), la afectación de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). Esta clasificación es una herramienta importante para determinar el estadio del cáncer gástrico, lo que a su vez ayuda a guiar el tratamiento y pronóstico del paciente.

A continuación se presenta una descripción de cada componente de la clasificación TNM para el cáncer gástrico:

T (Tumor Primario):

• TX: No se puede evaluar el tumor primario.
• T0: No hay evidencia de tumor primario.
• Tis: Carcinoma in situ (células cancerosas presentes solo en la capa más interna de la mucosa gástrica).
• T1: El tumor invade la submucosa (capa de tejido bajo la mucosa) o la lámina propia (capa de tejido conjuntivo de la mucosa).
• T2: El tumor invade la capa muscular propia (capa de músculo en la pared gástrica).
• T3: El tumor invade a través de la capa muscular propia en estructuras cercanas, como el tejido conectivo que rodea el estómago (serosa) o estructuras vecinas.
• T4a: El tumor invade estructuras cercanas como el peritoneo visceral, el páncreas, el bazo u otros órganos adyacentes.
• T4b: El tumor invade órganos más distantes o estructuras como el hígado, los pulmones u otros órganos.

N (Afectación de Ganglios Linfáticos Regionales):

• NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• N1: Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales.
• N2: Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
• N3a: Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales.
• N3b: Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales.

M (Metástasis a Distancia):

• M0: No hay metástasis a distancia.
• M1: Hay metástasis a distancia en órganos o tejidos alejados del estómago.

Una vez que se ha determinado el valor para cada componente T, N y M, se combinan para formar el estadio global del cáncer gástrico, que puede variar desde el estadio 0 (carcinoma in situ) hasta el estadio IV (con metástasis a distancia).

Existen varios tipos de gastrectomías, que son procedimientos quirúrgicos en los cuales se extirpa parte o la totalidad del estómago. Los tipos más comunes de gastrectomía incluyen:

1. Gastrectomía total: En este procedimiento, se extirpa todo el estómago. Luego, el esófago se conecta directamente al intestino delgado mediante una anastomosis, lo que permite que los alimentos pasen directamente al intestino.
2. Gastrectomía parcial o subtotal: En este caso, solo se extirpa una parte del estómago. Los tipos específicos de gastrectomía parcial incluyen: a. Gastrectomía distal: Se extirpa la parte inferior del estómago, llamada “porción antral”. El esófago se conecta al duodeno o al yeyuno, una sección del intestino delgado.b. Gastrectomía proximal: Se extirpa la parte superior del estómago, incluido el esfínter esofágico inferior. El esófago se conecta al intestino delgado más abajo, generalmente al yeyuno.c. Gastrectomía subtotal: Se extirpa una porción significativa del estómago, pero se deja una porción más pequeña para mantener la continuidad del sistema digestivo.
3. Gastrectomía en manga o sleeve gastrectomy: Aunque técnicamente es una gastrectomía parcial, la gastrectomía en manga se ha vuelto muy popular en el tratamiento de la obesidad y la cirugía bariátrica. En este procedimiento, se extirpa una gran porción del estómago, reduciendo su capacidad y cambiando su forma a una especie de “manga” o tubo estrecho. Esta cirugía puede ayudar a reducir la cantidad de alimentos que una persona puede consumir y, a menudo, se combina con cambios en el estilo de vida para lograr la pérdida de peso.

La gastrectomía con preservación del píloro, también conocida como gastrectomía preservadora del píloro o gastrectomía preservadora del antro, es un tipo de cirugía en la cual se extirpa parte del estómago para tratar ciertos trastornos gástricos, como el cáncer gástrico.

A diferencia de otras formas de gastrectomía, en la gastrectomía con preservación del píloro, se conserva el píloro, que es la parte baja del estómago que se encuentra cerca del intestino delgado. El píloro actúa como una válvula que regula el flujo de los alimentos desde el estómago hacia el intestino delgado.

En este procedimiento, se extirpa la porción del estómago que contiene el tumor o la zona afectada, pero se deja intacto el píloro y el antro gástrico (la porción inferior del estómago cercana al píloro). Luego, el extremo superior del estómago se conecta directamente al intestino delgado, generalmente al yeyuno, mediante una anastomosis.

La preservación del píloro tiene como objetivo mantener la función de regulación del vaciado gástrico, lo que puede ayudar a reducir las posibles complicaciones relacionadas con el vaciado gástrico rápido, como el síndrome de dumping. Además, se cree que preservar el píloro puede ayudar a mejorar la calidad de vida y la función digestiva después de la cirugía.

Tips:

• La resección completa con márgenes amplios es el manejo ideal de este tipo de tumores
• Todos los pacientes sin evidencia de enfermedad metastásica o de invasión a estructuras vasculares como la aorta, el tronco celíaco, arterias esplénicas son candidatos a cirugía curativa
• La extensión de la cirugía depende de la ubicación del tumor y de su tamaño
• Para los tumores T4 se recomienda la resección en bloque
• Para el cancer de estomago distal, lo cual incluye el cuerpo y el antro se recomienda una gastrectomía distal. Se recomienda un Billroth II. Si al paciente se le deja remanente gástrico se sugiere realizar una Y de Roux.
• Lesiones proximales del fundus o cardia se indica gastrectomia total con Y de Roux esofago yeyunostomia
• Las opciones más frecuentes son la gastrectomía total y la gastrectomía subtotal
• La mayoría de los tumores en el Occidente son pobremente diferenciados y requieren por lo tanto cirugías más agresivas
• La gastrectomía proximal con resección del nervio vago puede predisponer a los pacientes a enfermedad de reflujo

Cáncer gástrico de la unión:

Tipos de Cirugía:

La cirugía de Billroth II, también conocida como gastroyeyunostomía en Y de Roux, es un procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento de ciertos trastornos del estómago, como úlceras pépticas o cáncer gástrico, que requieren la remoción parcial del estómago.

En la cirugía de Billroth II, se realiza una gastrectomía parcial para extirpar la porción inferior del estómago, generalmente la porción antral, que se encuentra más cercana al intestino delgado. A continuación, se crea una anastomosis entre el remanente gástrico y el yeyuno mediante la conexión de ambos en una forma de “Y” invertida.

Theodor Billroth fue un destacado cirujano austriaco, nacido el 26 de abril de 1829 en Bergen auf Rügen, Alemania, y fallecido el 6 de febrero de 1894 en Fráncfort del Meno, Alemania. Es considerado uno de los padres fundadores de la cirugía moderna y realizó contribuciones significativas en el campo de la cirugía abdominal.

El tratamiento del cáncer gástrico a menudo incluye la linfadenectomía, que es la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos cercanos al estómago. Hay varios tipos de linfadenectomía utilizados en el tratamiento del cáncer gástrico, y se clasifican según el alcance de la extirpación de los ganglios linfáticos. Algunos de los tipos más comunes son:

1. Linfadenectomía D1: En este tipo de linfadenectomía, se extirpan los ganglios linfáticos que rodean el estómago en la región cercana al tumor primario. Se considera una linfadenectomía limitada.
2. Linfadenectomía D2: Es un enfoque más extenso que la linfadenectomía D1. En la linfadenectomía D2, se extirpan los ganglios linfáticos regionales, incluyendo aquellos en áreas como el estómago proximal, distal, el epiplón mayor y menor, y los ganglios linfáticos peri gástricos. La linfadenectomía D2 se ha utilizado ampliamente en países como Japón y Corea del Sur, y se ha asociado con una mayor tasa de supervivencia en algunos casos.
3. Linfadenectomía D3: Este enfoque aún más extenso implica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales, además de los ganglios linfáticos en áreas más distantes del estómago, como el hilio esplénico, el hilio hepático, la arteria mesentérica superior y los ganglios linfáticos retro pancreáticos. La linfadenectomía D3 se utiliza en algunos centros especializados y en casos seleccionados, y se ha propuesto como una opción para mejorar los resultados en pacientes seleccionados con cáncer gástrico avanzado.