El conocimiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) es importante por varias razones:

1. Prevalencia: La ERGE es una de las enfermedades digestivas más comunes en todo el mundo, con una prevalencia que varía del 10 al 20% en la población general.
2. Impacto en la calidad de vida: La ERGE puede causar síntomas incómodos y dolorosos, como acidez estomacal, regurgitación y dolor torácico, que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes.
3. Complicaciones: La ERGE no tratada o mal controlada puede llevar a complicaciones graves, como esofagitis, úlceras esofágicas, estenosis esofágica, Barrett esófago y adenocarcinoma esofágico.
4. Costo económico: La ERGE representa una carga económica significativa en términos de costos de atención médica directos e indirectos, como pérdida de productividad laboral.
5. Tratamiento efectivo: Existen tratamientos efectivos para la ERGE, como cambios en el estilo de vida, medicamentos y cirugía, que pueden ayudar a controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

El mejor conocimiento de la fisiología y psicología de la enfermedad de reflujo gastroesofágico ha llevado al desarrollo de herramientas de diagnóstico más sofisticadas como el monitoreo del PH y la manometría de alta resolución.

Definición AGA 2022:

Es una condición en la cual se produce reflujo de contenido gastrico al esofago lo cual resulta en sintomas y complicaciones. Se puede definir objetivamente por la presencia de daño en la mucosa como hallazgo endoscópico y/o exposición anormal al ácido que se demuestre por estudios de monitoreo.

Definición (es) Corea 2020:

Es una condición caracterizada por la regurgitación de contenido gastrico al esofago o a la boca, lo que resulta en la aparición de sintomatología o complicaciones

Enfermedad de reflujo no erosiva: es una subcategoría de le ERGE que se caracteriza por la aparición de síntomas de reflujo con aumento de reflujo gastroesofágico demostrado por una pHmetria con impedancia en ausencia de lesiones esofágicas en la endoscopia

Hipersensibilidad al Reflujo: se define como la presencia de síntomas retroesternales incluyendo pirosis o dolor torácico desencadenado por el reflujo fisiológico en ausencia de reflujo patológico. Debe descartarse cambios estructurales, esofagitis eosinofílica, alteraciones de la motilidad (acalasia), espasmo esofágico distal, ausencia de contractilidad.

Reflujo funcional: se define como la sensación de ardor retroesternal o dolor refractario a terapia de inhibición ácida en ausencia de ERGE

Enfermedad de reflujo refractaria: se define como aquella que no responde a la administración de terapia médica en un plazo mayor o igual a 8 semanas

Síntomas:

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) puede causar una variedad de síntomas que pueden afectar la calidad de vida del paciente. Algunos de los síntomas más comunes incluyen:

1. Acidez estomacal: Es una sensación de quemazón que se siente en la parte inferior del pecho y que a menudo se extiende hacia la garganta. Puede ocurrir después de comer o cuando está acostado.
2. Regurgitación: Es la sensación de que los alimentos o líquidos vuelven a subir a la garganta o la boca. Esto puede provocar una sensación de náuseas o vómitos.
3. Dolor torácico: Es un dolor o malestar en el pecho que puede confundirse con dolor de corazón. Puede ocurrir después de comer o cuando está acostado.
4. Dificultad para tragar: Es la sensación de que los alimentos se atascan en la garganta o el pecho.
5. Tos crónica: Es una tos persistente que puede ser causada por la irritación del ácido gástrico en la garganta.
6. Ronquera: Es una voz ronca o áspera que puede ser causada por la irritación del ácido gástrico en la garganta.
7. Sensación de ardor en la garganta: Es una sensación de quemazón o picazón en la garganta.

Es importante señalar que no todos los pacientes con ERGE experimentan los mismos síntomas y algunos pueden tener síntomas diferentes. Además, algunos pacientes pueden no tener síntomas en absoluto y, sin embargo, tener daño en el esófago debido al reflujo ácido. Si sospecha que tiene ERGE o experimenta alguno de estos síntomas, debe hablar con su médico para obtener un diagnóstico preciso y recibir el tratamiento adecuado.

• Los síntomas tienen muchos mecanismos potenciales como son el número de episodios de reflujo, la extensión proximal por la que el reflujo migra, hipersensibilidad esofágica y alteraciones cognitivas.

Medicamentos asociados a ERGE:

• Estatinas (Simvastatina, Rosuvastatina)
• Inhibidores de enzima convertidora (Ramipril)
• Inhibidores de la recaptación de serotonina (Fluoxetina)
• Bloqueadores de canales de calcio
• Antiagregantes plaquetarios (Clopidogrel)
• Antibióticos (Clindamicina, Doxiciclina)
• Sulfato Ferroso
• Antiinflamatorios no esteroideos (Aspirina, Ibuprofeno, naproxeno)
• Teofilina
• Nitratos
• Inhibidores de la fosfodiesterasa (Sildenafil, Tadalafil)
• Difosfonatos

Fenotipos de la ERGE:

Los fenotipos de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) son diferentes presentaciones clínicas que se han identificado en pacientes con ERGE, que pueden variar en términos de síntomas, patología y respuesta al tratamiento. A continuación se describen algunos de los fenotipos más comunes:

1. ERGE con síntomas típicos: Este es el fenotipo más común de ERGE y se caracteriza por la presencia de síntomas típicos, como acidez estomacal y regurgitación.
2. ERGE con síntomas atípicos: Este fenotipo se caracteriza por la presencia de síntomas que no son típicos de la ERGE, como dolor torácico, tos crónica, ronquera y dificultad para tragar.
3. ERGE sin esofagitis: En este fenotipo, los pacientes no tienen evidencia de esofagitis por reflujo, pero aún experimentan síntomas de ERGE.
4. ERGE con esofagitis: Este fenotipo se caracteriza por la presencia de esofagitis por reflujo, que se diagnostica mediante endoscopia y biopsia.
5. ERGE con síndrome de Barrett: Este fenotipo se caracteriza por la presencia de metaplasia intestinal del epitelio esofágico, que puede ser un precursor del adenocarcinoma esofágico.
6. ERGE refractaria: Este fenotipo se refiere a pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento estándar de ERGE y pueden requerir terapias más avanzadas, como cirugía.

Es importante tener en cuenta que estos fenotipos no son mutuamente excluyentes y que los pacientes pueden presentar diferentes combinaciones de síntomas y patologías. Además, la identificación precisa del fenotipo de ERGE en un paciente puede ayudar a guiar el tratamiento y mejorar la respuesta al mismo.

La hipersensibilidad al ácido en la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) se refiere a la respuesta exagerada del esófago al ácido gástrico, incluso en niveles de ácido que no causarían daño en personas sin ERGE. En los pacientes con hipersensibilidad al ácido, el ácido gástrico puede provocar síntomas como acidez estomacal, dolor torácico y regurgitación, incluso si no hay evidencia de esofagitis por reflujo.

Se cree que la hipersensibilidad al ácido en la ERGE es el resultado de una respuesta inflamatoria localizada en el esófago. El contacto repetido con el ácido gástrico puede provocar una inflamación crónica en el esófago, lo que a su vez aumenta la sensibilidad del esófago al ácido. Además, algunos estudios sugieren que ciertos factores psicológicos, como la ansiedad y el estrés, pueden aumentar la hipersensibilidad al ácido en la ERGE.

El reflujo funcional se refiere al reflujo gastroesofágico que ocurre en ausencia de anomalías estructurales en el esfínter esofágico inferior (EEI) o en el esófago. Es decir, no hay una causa anatómica subyacente que explique el reflujo. En estos casos, el reflujo se debe a una disfunción del EEI, que es el músculo que se encuentra en la unión entre el esófago y el estómago y que actúa como una barrera para prevenir el reflujo.

La disfunción del EEI puede ser el resultado de una variedad de factores, como alteraciones neurológicas, trastornos psicológicos, estrés, consumo de ciertos alimentos o medicamentos, tabaquismo y obesidad. Estos factores pueden afectar la capacidad del EEI para cerrarse correctamente y prevenir el reflujo, lo que permite que el ácido gástrico y otros contenidos del estómago se muevan hacia el esófago.

El reflujo funcional puede ser difícil de diagnosticar, ya que no hay una causa anatómica subyacente que se pueda visualizar mediante endoscopia u otros estudios de diagnóstico. Los síntomas de reflujo funcional pueden ser similares a los de otros tipos de reflujo gastroesofágico, como acidez estomacal, regurgitación y dolor torácico. El tratamiento del reflujo funcional puede incluir cambios en el estilo de vida, como la pérdida de peso y la eliminación de alimentos desencadenantes, así como medicamentos que ayudan a reducir la producción de ácido gástrico y mejorar la función del EEI. En algunos casos, se puede recomendar cirugía para corregir la disfunción del EEI.

Fisiopatología:

La fisiopatología de la ERGE se debe a una combinación de factores anatómicos y fisiológicos.

Anatómicamente, el esfínter esofágico inferior (EEI) es un músculo que actúa como una válvula entre el esófago y el estómago. En condiciones normales, el EEI se cierra herméticamente después de que los alimentos pasan hacia el estómago, lo que evita que los ácidos gástricos y otros contenidos del estómago regresen hacia el esófago. En la ERGE, el EEI puede estar debilitado o no funcionar adecuadamente, permitiendo que los ácidos y otros contenidos del estómago regresen hacia el esófago.

Además, hay factores fisiológicos que pueden contribuir a la ERGE. Por ejemplo, el aumento de la presión abdominal debido a la obesidad, el embarazo o el esfuerzo físico puede empujar el contenido del estómago hacia el esófago. También puede haber un retraso en el vaciamiento del estómago, lo que significa que los alimentos permanecen en el estómago durante más tiempo y pueden ejercer presión sobre el EEI.

Conceptos básicos:

Manejo de la ERGE:

• Dieta para reflujo
• Existe el concepto de cambiar de IBP en pacientes que no han respondido a tratamiento. Sin embargo no existe evidencia definitiva sobre la efectividad de este concepto.
• Se recomienda utilizar la dosis eficaz mínima de forma individualizada. Un área de controversia se relaciona a la suspensión abrupta y la posibilidad de hipersecreción ácida por rebote que pueda incrementar los síntomas de reflujo. Sin embargo no existe evidencia sólida de que el incremento de los síntomas ocurra.
• ERGE extra esofágica: a pesar de que la ERGE puede contribuir a los síntomas extra esofágicos en algunos pacientes se requiere una evaluación cuidadosa para descartar otras causas en pacientes con síntomas laríngeos, tos crónica y asma. El diagnóstico, evaluación y manejo de síntomas extra esofágicos de la ERGE está limitado por la ausencia de una prueba de oro para su diagnóstico, la variabilidad de los síntomas y otras enfermedades que pueden producir síntomas similares. La endoscopia no es suficiente para confirmar o refutar la presencia de ERGE extra esofágica. Debido a la dificultad para diferenciar entre pacientes con síntomas laríngeos y controles, la prueba de pepsina salival no se recomienda para la evaluación de estos pacientes. Para pacientes con síntomas extra esofágicos que no han respondido a dosis dos veces al día se recomienda endoscopia superior posterior a suspender los IBP por 2 a 4 semanas. Si la endoscopia es normal considerar monitoreo del reflujo. Si la endoscopia demuestra esofagitis erosiva esto no confirma que los síntomas correspondan a la ERGE. Los pacientes pueden requerir pH metría con impedancia. Para pacientes con síntomas extra esofágicos no se recomienda de rutina monitoreo de pH orofaríngeo o faríngeo.
• ERGE refractaria: es importante suspender la terapia con IBP en pacientes en quienes las pruebas de reflujo son negativas a no ser que exista indicación de continuar con los IBP. En 1 estudio, 42% de los pacientes que continuaron el tratamiento con IBP después de una evaluación negativa para ERGE refractaria lo cual incluye resultados negativos en la endoscopia y en la pH metría con impedancia. La manometría esofágica se considera como parte de la evaluación de pacientes con ERGE refractaria y endoscopia normal y pH metría normal y para pacientes en los que se plantea tratamiento quirúrgico o endoscópico. Se recomienda endoscopia diagnostica con biopsias de esofago posterior a suspender los IBP entre 2 y 4 semanas. Para pacientes con síntomas refractarios al uso de IBP que tienen PHmetría normal sin IBP o PHmetría con impedancia mientras reciben IBP se recomienda suspender los IBP a no ser que exista una indicación diferente para su uso.

Enfermedad de Reflujo Refractaria:

• Los inhibidores de bomba de protones (IBP) son los medicamentos más efectivos, sin embargo cerca del 40% de los pacientes no responden a tratamiento
• La definición genera controversia porque existen pacientes que manifiestan síntomas relacionados con el reflujo que no responden a IBP pero no tienen reflujo (síntomas parecidos al reflujo que no responden a IBP)
• Los pacientes con síntomas persistentes del reflujo se deben someter a ciertas pruebas que demuestren de manera objetiva que tienen reflujo

La enfermedad de reflujo refractaria se define como la presencia de síntomas de reflujo (pirosis y/o regurgitaciones) en al menos 3 ocasiones cada semana que no respondan a una doble dosis de IBP por 8-12 semanas

Se define también como la persistencia de síntomas en pacientes con tratamiento con evidencia previa objetiva de reflujo (esofagitis erosiva, estenosis peptica, esofago de Barrett largo, evidencia en pHmetría de exposición prolongada al ácido sin terapia con IBP

El síndrome de rumiación es un trastorno alimentario poco común que se caracteriza por la regurgitación repetida e intencional de alimentos después de haber sido ingeridos, seguida de la remasticación y la re deglución o la expulsión del alimento. A diferencia del vómito, la regurgitación en el síndrome de rumiación no está asociada con náuseas o malestar gastrointestinal.

El síndrome de rumiación a menudo se desarrolla en la infancia o en la primera infancia, y puede ser más común en personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo. Se cree que el trastorno se debe a una alteración en el control muscular de la región abdominal, que permite que los alimentos sean devueltos al esófago y luego re masticados y re deglutidos.

Síntomas de reflujo persistente en pacientes con Inhibidores de Bomba de Protones:

CAUSAS DE REFLUJO PERSISTENTE	PRUEBA DIAGNÓSTICA
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON ESOFAGITIS MEDICAMENTOSA ENFERMEDADES DÉRMICAS CON COMPROMISO ESOFÁGICO ESOFAGITIS INFECCIOSA CANCER DE ESOFAGO ESOFAGITIS POR RADIOTERAPIA ESOFAGITIS POR INGESTION DE CAUSTICOS	ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO (ACALASIA, ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPOTENSO, CONTRACTILIDAD ESOFÁGICA REDUCIDA)	MANOMETRÍA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCIÓN
ERUCTOS SUPRA GÁSTRICOS, SÍNDROME DE RUMIACIÓN, HIPERSENSIBILIDAD, PIROSIS FUNCIONAL	PHMETRÍA CON IMPEDANCIA
RETARDO EN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO	ESCINTIGRAFÍA O PRUEBA DEL ALIENTO

La pHmetría que se realiza con el paciente recibiendo IBP ayuda a encontrar causas de falla al tratamiento y se indica solo para pacientes que tienen diagnóstico previo de enfermedad de reflujo (Esofagitis Grado C y D, esofago de Barrett, estenosis peptica o PHmetría positiva)

La pHmetría con impedancia en pacientes recibiendo tratamiento con IBP es la prueba de oro para el diagnóstico de la enfermedad de reflujo refractaria (confirma la presencia de reflujo y su asociación con los diferentes síntomas)

Causas probables de ERGE refractario:

Cumplimiento de la terapia

Metabolismo de los IBP

Tipos de IBP

Reflujo persistente ligeramente ácido o ligeramente alcalino

Reflujo biliar o Duodenogastroesofágico

• Terapia quirúrgica y endoscópica: se recomienda MAR antes de terapia antirreflujo o terapia endoscópica para descartar acalasia o ausencia de contractilidad. Para pacientes con motilidad esofágica ineficaz se debe incluir en la MAR prueba de provocación para identificar la reserva contráctil (múltiples degluciones). Se recomienda evaluación cuidadosa antes de terapia invasiva para pacientes con ERGE refractaria diferentes a la regurgitación.

Endoscopia Superior:

• La esofagitis por Reflujo Grado A no es suficiente para establecer un diagnostico definitivo de ERGE
• Evidencia concluyente de ERGE se obtiene de esofagitis por reflujo Grado C y D, esófago de Barrett largo, estenosis péptica o tiempo de exposición distal al acido > 6% en pH metria ambulatoria o con impedancia.

Una endoscopia normal no excluye ERGE

pHmetría con impedancia:

La pHmetría esofágica con impedancia es una prueba médica que se utiliza para evaluar el reflujo ácido y no ácido en el esófago. Es similar a la pHmetría esofágica convencional, pero además de medir los niveles de acidez, también mide la presencia de otros líquidos en el esófago.

Durante la prueba, se inserta una sonda delgada y flexible a través de la nariz y hasta el esófago del paciente. La sonda está equipada con múltiples sensores que miden tanto la acidez como la impedancia eléctrica del esófago. La impedancia eléctrica se utiliza para detectar la presencia de líquidos, incluyendo ácido, alimentos y líquidos no ácidos.

La pHmetría esofágica con impedancia puede ser útil en el diagnóstico de trastornos del reflujo gastroesofágico (ERGE) en pacientes que tienen síntomas de reflujo pero no tienen niveles altos de acidez en el esófago. Por ejemplo, los pacientes con reflujo no ácido pueden experimentar síntomas como dolor en el pecho, regurgitación y dificultad para tragar, pero no experimentan los niveles altos de acidez que se observan en la pHmetría esofágica convencional.

Las indicaciones específicas de la pHmetría esofágica con impedancia incluyen:

1. Evaluación de la presencia y la frecuencia de reflujo ácido y no ácido en pacientes con síntomas de reflujo.
2. Evaluación de la efectividad del tratamiento en pacientes con ERGE, incluyendo aquellos que no responden al tratamiento convencional o que tienen síntomas persistentes a pesar del tratamiento (Enfermedad de Reflujo refractaria).
3. Evaluación de la relación entre los síntomas del paciente y el reflujo, lo que ayuda a distinguir si los síntomas se deben al reflujo ácido o no ácido.
4. Evaluación de pacientes con síntomas atípicos, como tos crónica, asma, dolor torácico no cardíaco, náuseas, entre otros, para determinar si el reflujo puede estar contribuyendo a sus síntomas.

Manometría esofágica de alta resolución (MAR):

• Se puede utilizar para diagnosticar anomalías o trastornos de motilidad asociadas a ERGE, pero no es una prueba diagnostica por si sola

Diagnóstico:

No se recomienda la manometría de alta resolución como la única prueba diagnóstica de la ERGE

• Para pacientes con síntomas clásicos de ERGE (Pirosis y regurgitaciones) sin síntomas de alarma se recomienda inhibidores de bomba de protones(IBP) una vez al día antes de las comidas (Recomendación Fuerte)
• Se recomienda descontinuar los IBP en pacientes con síntomas clásicos de ERGE que responden a la terapia después de 8 semanas de tratamiento empírico (Recomendación Condicional)

Manejo de la Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico:

Tratamiento Medico:

Tratamiento Endoscópico:

Tratamiento Quirúrgico:

• La fundoplicatura de Nissen es la cirugía más utilizada a nivel mundial: aumenta la función intrínseca del esfínter esofágico inferior, disminuye la relajación transitoria y corrige el angulo de His.

Áreas de interés en cuanto al manejo quirúrgico de la ERGE:

• La presentación de la ERGE puede variar desde los síntomas típicos de pirosis y regurgitación hasta los síntomas respiratorios atípicos y la disfagia
• Los 4 procedimientos para diagnosticar la ERGE son: pHmetría, manometria esofagica, endoscopia superior y esofagograma
• La cirugía se debe plantear en pacientes con diagnóstico objetivo de ERGE y/o enfermedad refractaria o la presencia de complicaciones como la estenosis péptica, úlceras o aspiración recurrente
• Cuando exista Hernia Hiatal la movilización del contenido de la hernia es esencial para obtener al menos 3 cms de esofago intraabdominal y prevenir la recurrencia
• Durante la fundoplicación los 2 pliegues gástricos deben rodear al esofago de forma simetrica al esofago distal
• El paciente debe ser consciente de las complicaciones posterior a la cirugía como disfagia, gases, flatulencia e incapacidad para eructar