• La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestásica crónica. Se caracteriza por daño fibrótico e inflamatorio de la vía biliar intra y extrahepática.
• Su prevalencia es rara pero va en aumento.
• Su etiología es autoinmune. Se asocia a la presencia de anticuerpos antimitocondriales.
• Puede evolucionar a enfermedad hepática terminal
• Es mas frecuente en mujeres, blancas, entre la sexta y septima decada de la vida
• Su diagnóstico se basa en estudios de imagen de la vía biliar
• Puede existir CEP + hepatitis autoinmune (Síndrome de Overlap)

Síntomas y manifestaciones extrahepáticas:

Criterios diagnósticos:

• Elevación crónica de la Fosfatasa Alcalina con anticuerpos antimitocondriales positivos ( títulos por inmunofluorescencia > 1:40 o ensayo enzimático > 25 unidades) en ausencia de otras enfermedades hepáticas o sistémicas
• Elevación crónica de la Fosfatasa Alcalina con anticuerpos antimitocondriales negativos pero anticuerpos antinucleares específicos para Colangitis Esclerosante (sp-100, sp-210) positivos o patrón reticular de ANA
• Elevación crónica de la Fosfatasa Alcalina con anticuerpos antimitocondriales y antinucleares negativos pero con biopsia hepática que demuestra colangitis no supurativa y destrucción de conductos biliares interlobulares

Estadiaje:

Se considera la CEP una enfermedad autoinmune?
Actualmente no se considera una enfermedad autoinmune sino una enfermedad mediada por complejos inmunes por su predominio en el género masculino, ausencia de autoanticuerpos específicos y la falta de respuesta a tratamiento inmunosupresor.

Cual de las formas de Colangitis esclerosante tiene peor pronóstico?
La colangitis secundaria tiene peor pronóstico que la primaria cuando no se diagnostica precozmente.

Cuales son los síntomas más frecuentes de la CEP?
Son el dolor abdominal, el prurito y la ictericia. Muchos pacientes son asintomáticos. 

Cómo se diagnostica la CEP en adultos?
En pacientes adultos con alteración de las pruebas de función hepática (Colestasis) se debe descartar CEP de vías biliares principales en base a la presencia de signos característicos en colangioresonancia de alta calidad y posterior a la exclusión de otras causas de CEP. La prueba diagnóstica de elección es la colangioresonancia. Se debe considerar CEP de vias biliares intrahepaticas pequeñas en pacientes con alteración de pruebas de función hepática (colestasis de etiología desconocida) y posterior a excluir otras etiologías (CEP secundaria), la colangioresonancia normal y biopsia compatible con CEP, en particular en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Son de utilidad las pruebas inmunológicas para el diagnóstico de CEP?
Los autoanticuerpos no deben ser utilizados para el diagnóstico de CEP no para establecer factores de riesgo.

Se debe realizar biopsia hepática a todo paciente con sospecha de CEP?
No, por su naturaleza invasiva y su valor diagnóstico limitado.

 
Cuándo debe realizarse biopsia hepática en pacientes con CEP?
Se debe realizar en todo paciente con sospecha de CEP en quien la colangioresonancia sea normal con el objetivo de confirmar o excluir la presencia de enfermedad de  vías biliares pequeñas. Se debe realizar en pacientes con CEP y características que hacen pensar en la presencia de otras patologías como la hepatitis autoinmune con elevación de las transaminasas, niveles elevados de IgG y anticuerpos antinucleares.

Se debe realizar niveles de Ig4 a todos los pacientes con CEP?
Si, se debe realizar niveles de Ig4 a todos los pacientes adultos con CEP de vías biliares de gran tamaño al momento del diagnóstico.

Como se puede estratificar el riesgo de mortalidad de un paciente con CEP?
Se basa en factores fenotípicos y pruebas no invasivas: laboratorio (Bilirrubina sérica, albúmina, Fosfatasa Alcalina, ALT, plaquetas y tiempo de protrombina, resonancia del hígado + colangioresonancia y elastografía hepática o pruebas de fibrosis séricas.

La presencia de sintomatología tiene algo que ver con la evolución de la CEP?
Si, la presencia de síntomas mejora el pronóstico de la enfermedad.

Tiene algo que ver los niveles de Fosfatasa Alcalina en la severidad de la enfermedad?
Los niveles de Fosfatasa Alcalina se asocian a un peor pronóstico pero su mayor inconveniente es que presentan fluctuaciones durante el curso de la enfermedad. Por lo tanto no se considera un marcador de severidad de la enfermedad.

Tienen utilidad los puntajes de Child-Pugh o Meld en pacientes con CEP?
Su utilidad radica en pacientes con enfermedad avanzada ya que fueron desarrollados para evaluar pacientes con Cirrosis.

Como se debe monitorizar el paciente con CEP?
Se sugiere que se deben monitorizar con pruebas no invasivas: Se recomienda realizar cada 6 o 12  meses examen físico y laboratorio (bilirrubina, albúmina, fosfatasa alcalina, AST, plaquetas y tiempo de protrombina). Se recomienda elastografía hepática y/o pruebas de fibrosis sérica cada 2-3 años. Ultrasonido abdominal y/o resonancia magnética o colangioresonancia cada año.

Cada cuanto tiempo se debe realizar estudio no invasivo a pacientes con CEP?
Se debe realizar seguimiento con Resonancia/colangioresonancia para cáncer hepático o de la vesícula biliar al menos una vez al año en pacientes con enfermedad que compromete vía biliar intra y extrahepática independientemente del estadio de la enfermedad. La determinación del antígeno Ca 19-9 no se recomienda para seguimiento. En pacientes con sospecha de malignidad y cirrosis cada 6 meses.

Es recomendable la determinación de la presencia de Osteoporosis en pacientes con CEP?
Se le debe realizar Densitometría ósea a todos los pacientes con CEP utilizando la DEXA ya que la enfermedad predispone a la Osteodistrofia Hepática. Se debe realizar tratamiento de la Osteopenia y Osteoporosis de acuerdo a las guías actuales.

Se debe dar tratamiento con ácido ursodesoxicólico a los pacientes con CEP?
Si, se debe dar a una dosis de 15-20 mgs/kg/dia porque se ha demostrado que mejora las pruebas bioquímicas hepáticas y otros marcadores pronósticos. No se recomiendan dosis más elevadas(28-30 mgs/Kg/dia)

En qué otras patologías se indica el acido ursodesoxicolico?
Se indica en la Cirrosis Biliar Primaria, Gastritis por reflujo biliar.

Es de utilidad el tratamiento con esteroides, inmunosupresores o biológicos en pacientes con CEP?
El uso de este tipo de medicamentos no debe ser rutinario. Se puede considerar su uso en pacientes con sospecha bioquímica (ALT, IgG y anticuerpos) e histológica de hepatitis autoinmune. Siempre bajo monitoreo estricto. No se recomienda el uso de esteroides o inmunosupresores en pacientes con IgG4 ligeramente elevada (menos de 2 veces el valor normal)

Se puede combinar el ácido ursodesoxicólico con esteroides e inmunosupresores en pacientes con hallazgos compatibles con Hepatitis Autoinmune asociada a CEP?
Si, la combinación de estos medicamentos es factible aunque no existen trabajos controlados que demuestren su efectividad.

Es efectivo el uso de antibióticos a largo plazo en pacientes con CEP con el objetivo de prevenir complicaciones o progresión de la enfermedad?
No se recomienda el uso a largo plazo de antibióticos a no ser que se demuestre Colangitis Ascendente.