La unión esofagogástrica es una región anatómica clave en el sistema digestivo donde el esófago se encuentra con el estómago. A continuación, se describen algunas de las características de esta unión:

1. Esfínter Esofágico Inferior (EEI):
   • La unión esofagogástrica está marcada por la presencia del esfínter esofágico inferior (EEI), también conocido como el esfínter pilórico. Este esfínter es una banda muscular que actúa como una válvula entre el esófago y el estómago.
   • El EEI controla el paso del contenido del esófago al estómago y ayuda a prevenir el reflujo del ácido gástrico hacia el esófago.
2. Cardias:
   • El cardias es la parte superior del estómago que se encuentra justo debajo del esfínter esofágico inferior. Es la región donde el esófago se une al estómago.
   • Funciona en conjunto con el EEI para prevenir el reflujo y regular el paso del contenido del esófago al estómago.
3. Cambios Epiteliales:
   • La unión esofagogástrica implica un cambio en el tipo de revestimiento epitelial. En la parte inferior del esófago, el epitelio es de tipo escamoso, mientras que en el estómago, el epitelio es de tipo cilíndrico. La transición entre estos dos tipos de epitelio ocurre en la unión escamocolumnar.
4. Función Antirreflujo:
   • La principal función de la unión esofagogástrica es prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Este mecanismo es crucial para evitar la irritación del esófago por los ácidos gástricos y prevenir enfermedades como la ERGE.
5. Hiato Esofágico:
   • La unión esofagogástrica se encuentra en el hiato esofágico, una abertura en el diafragma a través de la cual el esófago pasa desde el tórax hasta el abdomen. La presencia del hiato esofágico es importante en la anatomía de la unión esofagogástrica.
6. Movimientos Peristálticos:
   • La musculatura en la unión esofagogástrica participa en los movimientos peristálticos que impulsan los alimentos desde el esófago hacia el estómago.

La anatomía es un principio sólido donde se basa la medicina, es para el médico y el cirujano como la geometría es para el astrónomo. William Hunter 1750

• La union esofagogastrica se define como la frontera entre el esofago abdominal y el cardias gástrico
• Se reconoce en el esofagograma como la angulacion entre el esofago tubular y el estomago. Esta incisura se llama el angulo de His
• La manometría esofágica de alta resolución tiene indicación cuando se sospecha reflujo, síntomas obstructivos o síntomas atípicos

Union Esofagogastrica

Unión esofagogastrica: no existe una estructura anatómica que defina de forma clara el fin del esofago y el comienzo del estomago.

Algunos puntos de referencia se han utilizado para definir la union esofagogastrica: la unión escamocolumnar o línea Z, los vasos en palizada y los pliegues gástricos proximales

• La unión esofagogástrica se refiere a la transición entre el esófago y el estómago
• La unión escamocolumnar se reconoce como el borde de color blanco de la mucosa esofágica y la mucosa gástrica color salmón
• La unión escamocolumnar no se considera un punto de referencia anatómico confiable ya que puede migrar proximalmente en el caso de metaplasia columnar del esofago o distalmente en casos raros

Valoración Endoscópica

Esfínter esofágico inferior (EEI):

El EEI representa una zona de alta presión. En el lado izquierdo del cardias, en el ángulo de His, las fibras gástricas forman la región terminal del EEI junto con el diafragma, el hiato y la membrana frenoesofágica.

• El EEI es un segmento que mide entre 3-4 cms que se ubica en la union esofagogastrica
• Esta rodeado del diafragma crural
• El esfínter esofágico extrínseco está formado por el esfínter esofágico inferior y el ángulo de His
• El esfínter esofágico intrínseco está formado por el diafragma crural y el ligamento frenoesofágico

• La hipótesis de los 2 esfínteres es un concepto que incorpora a la anatomía y la fisiología de la unión EG para constituir una barrera para el reflujo. La barrera antirreflujo tiene 4 componentes : el esfínter esofágico inferior (EEI), el diafragma crural, el ángulo de His y el ligamento frenoesofágico. Todos deben funcionar de forma coordinada para establecer la barrera.

• La unión escamocolumnar se encuentra inmediatamente por debajo del hiato diafragmático

• Es un marcador confiable de a union esofagogastrica. En ausencia de esofago de Barrett representa el punto exacto de la union esofagogastrica
• Los vasos en palizada representan un punto de referencia para determinar hasta donde finaliza el esfínter esofágico inferior
• Los vasos en palizada no se alteran por la presencia de atrofia o metaplasia intestinal
• Se recomienda el uso de luz blanca o narrow band imaging (NBI) para su visualización y caracterización
• Se utilizan como referencia de ubicación del esfínter esofágico inferior en caso de miotomía para acalasia

• Los pliegues gástricos no se deben utilizar como punto de referencia para la unión escamocolumnar por que pueden presentar variaciones: estar ausentes en el caso de gastritis atrófica y cambian de posición de acuerdo a la insuflación

Hernia Hiatal

• Es una condición relativamente frecuente
• Se produce por elevación de la presión intraabdominal que produce que el estómago y otras vísceras al mediastino
• Su prevalencia aumenta con la edad
• Factores de riesgo: género masculino, obesidad, embarazos múltiples, cirugía esofágica previa, gastrectomía parcial y total
• Sintomas: reflujo, disfagia esofágica, dolor epigástrico, dolor torácico, anemia por deficiencia de hierro

Clasificación:

Las hernias diafragmáticas se clasifican en hiatales (Tipo I o por deslizamiento) en las que la union esofagogastrica se desplaza en sentido craneal (cavidad torácica) por encima del hiato diafragmático con una porción del cardias y las paraesofágicas (Tipo II-IV) donde existe un defecto en el ligamento frenoesofágico que permite el desplazamiento del estómago u otras estructuras adyacentes a la unión gastroesofágica.

En las hernias Tipo II la unión gastroesofágica permanece al nivel del diafragma pero una porción del fundus gástrico migra a través de la membrana frenoesofágica al mediastino.

Las hernias Tipo III que constituyen el tipo mixto tienen elementos tanto de la Tipo I como de la Tipo II con deslizamiento de la unión gastro esofágica asociada a un defecto en la membrana frenoesofágica con desplazamiento del fundus en la proximidad del esfínter esofágico inferior.

El Tipo IV se produce cuando estructuras no gástricas producen herniación a través de la membrana frenoesofágica (bazo,colon,intestino delgado,páncreas).

Las hernias hiatales tipo I representan el 90% de los casos y se asocian a enfermedad de reflujo, esofagitis o esofago de Barrett

Las hernias hiatales tipo II-IV se conocen como hernias paraesofágicas y su importancia clínica es que tienen el potencial de isquemia, obstrucción o vólvulos

• La mayoría de las HH tipo I no producen síntomas, cuando son grandes se relacionan a reflujo gastroesofágico
• Las HH tipo I sintomáticas y refractarias a tratamiento médico requieren funduplicatura de Nissen
• La mayoría de las HH paraesofágicas son asintomáticas y pueden ser un hallazgo casual

Definiciones de las HH paraesofágicas:

• Hernia Hiatal Grande: se define como el porcentaje de estómago que se encuentra prolapsado en la cavidad torácica, se considera que una HH es grande cuando existe un prolapso del estómago mayor o igual al 50%
• Esofago corto: es cuando la union EG se encuentra a 5 cms o más de su posición anatómica normal y presenta complicaciones como ulceras o estenosis

Diagnóstico:

La hernia hiatal se diagnostica típicamente mediante una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen y pruebas de función esofágica.

El primer paso en el diagnóstico de la hernia hiatal es la evaluación clínica, que incluye una revisión detallada de los síntomas y el historial médico del paciente. Los síntomas comunes de la hernia hiatal incluyen acidez estomacal, reflujo ácido, dificultad para tragar (disfagia), dolor torácico, náuseas y vómitos.

Después de la evaluación clínica, se pueden realizar estudios complementarios para confirmar el diagnóstico:

Endoscopia: permite un análisis en tiempo real de la mucosa esofágica (esofagitis erosiva, esofago de Barrett, erosiones de Cameron). Tiene limitaciones cuando existe hernia hiatal de gran tamaño, siempre debe tenerse en cuenta que un exceso de insuflación del estómago puede aumentar el tamaño de la hernia.

La clasificación de Hill es un sistema utilizado para clasificar las hernias hiatales en base a la competencia del esfinter esofágico inferior (EEI), específicamente las hernias de hiato deslizantes, con el propósito de describir su grado de gravedad y la extensión de la protrusión del estómago en el tórax. Esta clasificación fue propuesta por el cirujano británico John E. Hill y se utiliza para ayudar a los médicos a comunicar de manera efectiva el tipo y la severidad de una hernia hiatal. La valvula esofagogastrica se evalua en retroflexion y se clasifica en 4 categorías.

La radiografía de esofago (Esofagograma): nos brinda informacion acerca del tamaño de la hernia y la localización de la union esofagogastrica. Es un estudio esencial para el diagnóstico en particular para hernias mayores a 2 centímetros. Existe el esofagograma con video que tiene la ventaja de evaluar el tránsito del bolo alimenticio. alteraciones de la motilidad y presencia de estenosis.

Manometría esofágica: brinda información sobre la morfología de la unión EG. Se considera que una separación entre el diafragma crural y el esfinter esofágico inferior mayor a 2 cms es diagnóstico de Hernia Hiatal.

pHmetría con impedancia: este procedimiento no es necesario para el diagnóstico de la Hernia Hiatal, permite valorar la presencia de reflujo.

Tomografía Computarizada: no se recomienda de forma rutinaria. Se utiliza para descartar complicaciones como la perforación, neumoperitoneo y neumomediastino. En el caso de la hernia paraesofágica se utiliza para descartar la presencia de vólvulo.

La manometría esofágica se debe realizar antes de la cirugía con el objeto de descartar la presencia de acalasia u otro trastorno esofágico de la motilidad. Una de las limitaciones que generalmente se encuentra es el posicionamiento adecuado del catéter

• Todo paciente candidato a cirugía debe tener esofagograma, endoscopia superior y manometría esofágica de alta definición

Tratamiento:

Tratamiento medico:

Tratamiento Quirúrgico:

El tratamiento de primera línea para la Hernia Hiatal tipo I es médico, si no existe mejoría (reflujo refractario)se plantea la cirugía de funduplicatura laparoscópica (Nissen o Toupet)

El tratamiento de primera línea para la Hernia Hiatal tipo II, III o IV es la reparación del defecto + funduplicatura laparoscópica (Nissen o Toupet). Inicialmente el abordaje de las hernias paraesofágicas se realizaba a través de laparotomía o toracotomía, actualmente se realiza a través de técnicas mínimamente invasivas como la cirugía laparoscópica o robótica,

Indicaciones:

• Pacientes sintomáticos con hernia hiatal paraesofágica
• Enfermedad de Reflujo + Hernia Hiatal con regurgitaciones a pesar de tratamiento médico

El objetivo del tratamiento quirúrgico de las hernias paraesofágicas es el de evitar complicaciones

La funduplicatura es superior al tratamiento médico en pacientes con enfermedad de reflujo refractaria a tratamiento médico y tiene la ventaja que mantiene el pH por debajo de 4, disminuye la dosis de los inhibidores de bomba de protones, mejora la calidad de vida y disminuye los síntomas

Los pacientes que no responden bien a la terapia con inhibidores de bomba de protones tienen mayor posibilidad de persistencia de los síntomas posterior a cirugía. Es importante descartar alteraciones funcionales previo al manejo quirúrgico

Los pacientes asintomáticos con hernia hiatal paraesofágica, en particular pacientes con patologías de base, son candidatos a tratamiento médico

• Hipersensibilidad al Reflujo: se define como la presencia de síntomas retroesternales incluyendo pirosis o dolor torácico desencadenado por el reflujo fisiológico en ausencia de reflujo patológico

Manejo quirúrgico de las hernias paraesofágicas:

Tipos de Cirugia:

• Transtorácica
• Transabdominal
• Laparoscópica
• Robótica

Pasos para la reparación de HH paraesofágica:

Escisión del saco herniario:

El contenido del saco herniario se reintroduce a la cavidad abdominal. Generalmente el saco herniario se extiende a la parte superior del mediastino y en muchas oportunidades este procedimiento es dificil, debe prestarse atención a evitar la lesión del nervio vago.

Reparación del defecto hiatal:

La sutura y aproximación del hiato ha sido la piedra angular del tratamiento. Existe, sin embargo, un porcentaje elevado de recurrencia.