• El adenocarcinoma tipo intestinal es el tipo más frecuente de cáncer gástrico y se desarrolla de la progresión de la gastritis cronica atrofica a metaplasia intestinal y displasia, como etapas previas a la transformación maligna.
• La metaplasia se define como la intestinizacion del epitelio gástrico normal en respuesta al daño crónico debido a infección por Helicobacter pylori o gastritis crónica autoinmune.

La atrofia gástrica se define como la pérdida de las glándulas nativas y tiene 2 causas principales: infección por Helicobacter pylori y autoinmunidad

El Helicobacter pylori produce daño inicialmente en la mucosa antral donde puede interactuar tanto en la superficie como a nivel de las células foveolares. A nivel del cuerpo gástrico la presencia de acido produce que la bacteria se ubique principalmente a nivel de la superficie.

La incisura angularis es el primer sitio donde se produce atrofia gástrica y por lo tanto es un sitio ideal para la toma de biopsia

En la gastritis autoinmune la lesión se caracteriza por una infiltración linfocítica destructiva de la mucosa oxíntica.

En ausencia de Helicobacter pylori la gastritis se limita al cuerpo gástrico

Localización: antro, cuerpo, ambos

Extensión: localizada o generalizada

Tipo: atrofia sin metaplasia, metaplasia pseudo-pilórica, metaplasia intestinal

Causas: Helicobacter pylori, autoinmune, injuria por toxinas, etc

Estratificación de Riesgo: endoscópico, histológico

Consejos a seguir:

Consejo # 1: se define la gastritis atrófica (GA) como la pérdida de las glándulas gástricas, con o sin metaplasia, en el contexto de inflamación crónica que se debe fundamentalmente al Helicobacter pylori o a la autoinmunidad. Independientemente de la etiología el diagnóstico se debe confirmar por la biopsia.

Consejo #2: la presencia de metaplasia intestinal (MI) en la biopsia implica el diagnóstico de gastritis atrófica. Debe existir colaboración entre el gastroenterólogo y el patólogo para documentar la extensión y la severidad de la GA en particular en el caso de que la GA sea severa (Clasificación de Olga)

Consejo # 3: se debe reconocer las características endoscópicas típicas de la GA ( mucosa gástrica pálida, visualización de la vasculatura debido a la disminución del grosor de la pared gástrica, características que orienten a la MI). Debido a que estos cambios son sutiles se debe optimizar la visualización de la mucosa

Consejo # 4: cuando existen características endoscópicas de GA se debe reportar la extensión. Se deben obtener biopsias de áreas atróficas y metaplasicas para ser enviadas al patólogo. Se deben obtener biopsias de al menos del antro/incisura en frascos diferentes. Se toman biopsias de áreas sospechosas en específico.

Consejo # 5: en pacientes con biopsia sugestiva de gastritis autoinmune se debe considerar realizar pruebas para medir anticuerpos contra las células parietales y anti factor intrínseco para confirmar el diagnóstico. Se debe evaluar la presencia de anemia por deficiencia de vitamina B12 o Hierro

Consejo # 6: a todos los individuos con GA se les debe hacer prueba de Helicobacter pylori. Si el resultado da positivo se procede a terapia de erradicación con prueba no invasiva confirmatoria de su erradicación

Consejo # 7: el tiempo óptimo para realizar endoscopia control a pacientes con GA no se ha definido objetivamente, debe estar basado en el riesgo individual. Una endoscopia control a los 3 años se debe considerar en individuos con GA avanzada basados en la extensión anatómica y el grado histológico.

Consejo # 8: el tiempo óptimo para endoscopia en individuos con gastritis autoinmune no esta claro. Este debe ser individualizado de acuerdo a los factores de riesgo de cada individuo. Los pacientes con diagnóstico de anemia perniciosa en quienes no se ha realizado endoscopia esta debe llevarse a cabo para tomar biopsias para confirmar GA del cuerpo gástrico y descartar neoplasia gástrica, incluyendo los tumores neuroendocrinos.

Consejo # 9: se debe reconocer la anemia perniciosa como manifestación tardía de la gastritis autoinmune (deficiencia de Vitamina B12 y anemia macrocítica).

Consejo # 10: los individuos con gastritis autoinmune se deben someter a screening para descartar tumores neuroendocrinos gástricos Tipo I con la endoscopia superior. Si el tumor es pequeño se debe resecar endoscópicamente con endoscopia control en 1-2 años

Consejo # 11: se debe evaluar la deficiencia de hierro y vitamina B12 en pacientes con GA independientemente de su etiología, especialmente si predomina en el cuerpo gástrico. En pacientes con deficiencia de hierro y vitamina B12 se debe descartar GA en el diagnóstico diferencial

Consejo # 12: en pacientes con gastritis autoinmune se debe considerar otras enfermedades autoinmunes particularmente las tiroideas

Seguimiento de la Metaplasia Intestinal:

• Se considera que la MI es un hallazgo casual de la endoscopia superior
• Se recomienda el uso de endoscopia de alta definición con luz blanca
• La cromoendoscopia mejora la sensibilidad pero aumenta significativamente el tiempo del procedimiento.
• El uso de NBI tiene ventajas significativas ya que permite obtener biopsias de regiones sospechosas.

Como se clasifica la metaplasia intestinal?
Se puede clasificar como de tipo completo que tiene características del epitelio del intestino delgado, el tipo incompleto con características del epitelio colónico y el tipo mixto que tiene una mezcla de los dos anteriores

Cual es la conducta en pacientes con Metaplasia Intestinal y sospecha de Helicobacter pylori?
La terapia de erradicación del Helicobacter pylori reduce el riesgo de cáncer gástrico, todo paciente con MI debe ser evaluado y tratado, se debe además confirmar erradicación posterior a tratamiento. 

Qué hacer si las biopsias gástricas dan negativas para Helicobacter pylori?
Se debe realizar otra prueba confirmatoria como es el caso de la prueba del aliento o el antígeno en heces. El Helicobacter puede distribuirse en forma de parches y puede estar ausente en áreas de metaplasia intestinal. No existen datos que apoyen la erradicación empírica del Helicobacter pylori en pacientes con resultados negativos de todas las pruebas.

En qué consiste el protocolo de Sydney?
Consiste en obtener 3 biopsias del antro (curvatura menor, curvatura mayor e incisura angularis) y 2 del cuerpo (curvatura menor y mayor).