Tracto Digestivo Superior

Esofago

Esofagitis Eosinofílica (EE):

Es una patología inmune mediada por alérgenos que se caracteriza por disfunción esofágica e infiltración eosinofílica de la mucosa esofágica en ausencia de otras causas secundarias de eosinofilia.

• La EE es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a los linfocitos Th2 caracterizada por infiltración eosinofílica del esofago (> 15 eosinófilos por campo)
• Para el diagnóstico de EE se deben tomar al menos 6 muestras de biopsia del esofago
• Las biopsias se deben tomar del esofago distal y medio para lograr un diagnóstico adecuado
• Si existe sospecha de la enfermedad se debe tomar biopsia independientemente de la apariencia del esofago
• Se deben tomar múltiples biopsias del estómago y el duodeno para descartar la presencia de gastroenteritis eosinofílica en pacientes con síntomas y/o hallazgos endoscópicos compatibles
• Las biopsias de esofago se debe tomar en el mismo momento de acudir el paciente por cuadro de impactación de alimentos (presentación inicial)
• Las biopsias de esofago distal deben tomarse 5 cms por encima del unión EG y colocarlas en frasco #1. Luego se toman 2 biopsias adicionales: 1 de esofago medio y otra de esofago proximal a 5 cms proximal a la del esofago medio y se coloca en el frasco #2

La respuesta al tratamiento de la EE se basa en la endoscopia con toma de biopsia y no solo en la mejoria sintomatica del paciente, por lo tanto debe ser realizada antes y después de introducir cualquier cambio ya sea en la dieta o en el tratamiento médico

Todo paciente en el que se plantea el diagnóstico de EE no debe recibir terapia con inhibidores de bomba de protones previo al procedimiento

Las biopsias que se toman de áreas de inflamación (exudados y anillos) tienen mayor sensibilidad para detectar actividad de la enfermedad que aquellas obtenidas de áreas estenóticas

A todo paciente con impactación alimentaria al momento de la endoscopia se le debe tomar biopsias para descartar EE

Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico:

La enfermedad de reflujo gastroesofágico es una condición caracterizada por la regurgitación de contenido gastrico al esofago o a la boca, lo que resulta en la aparición de sintomatología o complicaciones

• No se recomienda la toma de biopsias en pacientes con endoscopia normal
• Toda ulcera en esofago o esofagitis por reflujo grado D, apariencia anormal de la mucosa debe ser biopsiada con endoscopia control en 6 semanas, posterior a tratamiento con inhibidores de bomba de protones

Esofagitis Infecciosa:

• En la esofagitis por Candida se aprecian múltiples lesiones de distribución difusa, aspecto de placas elevadas, con aspecto lineal en algunas áreas, rodeadas de mucosa sana. Algunas veces estas placas son confluentes y circunferenciales Estas placas no se pueden remover con el endoscopio. La biopsia es la prueba de Oro para el diagnóstico de la esofagitis por Candida.
• Debido al alto valor predictivo de las lesiones solo se recomienda toma de biopsia cuando tenga implicaciones terapéuticas o falta de respuesta al tratamiento
• Ante la sospecha de esofagitis viral se recomienda la toma de al menos 6 biopsias tanto del borde como el fondo de las úlceras

Esofago de Barrett:

El esofago de Barrett es una condición en la que el epitelio escamoso del esofago distal es substituido por epitelio columnar tipo intestinal (metaplasia intestinal especializada). Es el reemplazo del epitelio normal del esófago por células que tienen similitud con el epitelio del intestino delgado.

• La biopsia no se debe realizar en presencia de una línea Z normal o la línea Z < 1 centímetro.
• En pacientes con sospecha de EB al menos 8 biopsias aleatorias deben ser obtenidas para maximizar la histología. En pacientes con segmento corto (1-2 centímetros) en la cual es difícil obtener las 8 muestras se deben tomar al menos 4 muestras circunferenciales y una biopsia por lengüeta de EB. Las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas y enviadas en frasco separado.
• Cuando se visualiza mucosa con sospecha de esofago de Barrett sin lesiones sospechosas se debe tomar biopsia de acuerdo al Protocolo de Seattle.
• Cuando se visualiza una lesión sospechosa se clasifica de acuerdo a la clasificación de París y se toma biopsia

Cancer de Esofago:

• El carcinoma epidermoide es el tipo histológico más frecuente (90% de los casos)
• El cáncer superficial o precoz se clasifica como subtipos del tipo 0 y se subclasifica en 3 tipos: Tipo 0-I, Tipo 0-II y Tipo 0-III basados en la presencia de elevación o depresión. El tipo 0-I es un tipo superficial y elevado e incluye el tipo 0-Ip que es pedunculado y el tipo O-Is que es sesil. El tipo 0-II es superficial y plano y se clasifica en tres subtipos: 0-IIa que es una lesión elevada (hasta 1 mm de altura), el tipo 0-IIb que es completamente plano y el tipo 0-IIc que es deprimido.

Estómago

Sistema OLGA:

El sistema de clasificación de Olga es un sistema utilizado para la clasificación de la gastritis crónica, y sí está reconocido en la literatura médica. Olga es el acrónimo de “Operative Link on Gastritis Assessment,” y se utiliza para evaluar el riesgo de cáncer gástrico asociado con la gastritis crónica.

A continuación se presenta un resumen de las etapas de la clasificación de Olga:

Estadio 0: Gastritis sin atrofia ni metaplasia.

Estadio I: Atrofia en la mucosa gástrica limitada a las glándulas del antro (la parte inferior del estómago). 

Estadio II: Atrofia en las glándulas del antro y el cuerpo gástrico (parte media del estómago).

Estadio III: Atrofia en todas las glándulas gástricas.

Estadio IV: Presencia de metaplasia intestinal.

Esta clasificación ayuda a identificar el riesgo de cáncer gástrico asociado con la gastritis crónica, ya que se ha demostrado que la atrofia gástrica y la metaplasia intestinal son factores de riesgo importantes para el desarrollo de esta enfermedad.

Gastritis:

• En el caso de gastritis o sospecha de Helicobacter se recomienda la toma de muestras a nivel del antro y del cuerpo gástrico

Gastritis con sospecha de atrofia o metaplasia gástrica:

La atrofia gástrica, la metaplasia intestinal y la displasia se consideran condiciones premalignas

La metaplasia intestinal es el marcador más confiable de atrofia de la mucosa gástrica

• La recomendación más aceptada,en el caso de sospecha de metaplasia intestinal, es obtener al menos 5 biopsias (2 de antro, 2 de cuerpo y una de la incisura) que deben enviarse en al menos dos contenedores (cuerpo y antro/incisura), y se debería indicar si las biopsias han sido aleatorias o dirigidas a las zonas sospechosas de MI.
• La incisura angularis es el primer sitio donde se produce atrofia gástrica y por lo tanto es un sitio ideal para la toma de biopsia
• Cuando existe atrofia o metaplasia intestinal y se requiere un sistema de estadiaje tipo Olga u Olgim se debe tomar muestra de la Incisura Angularis

Gastritis crónica autoinmune:

La gastritis crónica autoinmune o gastritis Tipo A es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la mucosa de cuerpo y fundus gástrico.

• Es una enfermedad subdiagnosticada que puede incluir pacientes asintomáticos, pacientes con manifestaciones hematológicas tales como la anemia ferropénica, anemia por deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa)
• Se asocia a enfermedades autoinmunes como el Hipotiroidismo y la Diabetes Mellitus Tipo 1
• Los hallazgos endoscópicos no son suficientes para el diagnóstico de atrofia gástrica
• Se sugiere el protocolo de Sydney para la toma de muestras
• Se sugiere que en el caso de atrofia gástrica se utilice los sistemas de Olga/Olgim

Pólipos Gástricos:

Los pólipos gástricos son crecimientos elevados que se desarrollan en la capa superficial de la mucosa gástrica, el revestimiento interno del estómago. Son tumores benignos y generalmente asintomáticos, lo que significa que no causan síntomas, a menos que sean muy grandes o múltiples.

Los pólipos gástricos pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Pueden ser únicos o múltiples y pueden tener diferentes formas y características. Los tipos más comunes de pólipos gástricos son los pólipos hiperplásicos, los pólipos adenomatosos y los pólipos inflamatorios.

• Los pólipos fúndicos no requieren biopsia
• Las pólipos hiperplásicos si miden más de 10 mm requieren biopsia
• Los pólipos adenomatosos requieren biopsia o resección obligatoria

Cancer Gastrico:

Linfoma Gástrico:

Linfoma Gástrico Tipo MALT:

• Tiene una apariencia inespecífica por lo que debe tomarse un número suficiente de biopsias tanto de lesiones macroscópicas como de mucosa en apariencia normal (Mapeo Gástrico)
• El número mínimo de biopsias de lesiones sospechosas debe ser de 10
• Pareciera razonable tomar 4 biopsias de antro y cuerpo + 2 biopsias de Fundus

Duodeno

Enfermedad Celiaca:

La enfermedad celíaca es una condición autoinmune caracterizada por una enteropatía a nivel del intestino delgado con síntomas sistémicos relacionados con malabsorción y/o activación autoinmune y presencia de autoanticuerpos a la transglutaminasa tisular

Existe un diagnóstico diferencial amplio en lo que se refiere a la presencia de linfocitosis intraepitelial y la presencia de atrofia de las vellosidades:

Condiciones: Helicobacter pylori, Sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celíaca refractaria, medicamentos (Analgesicos antiinflamatorios no esteroideos, Olmesartan, Nivolumab)

• La biopsia representa la prueba de oro para el diagnóstico de la EC
• El número de biopsias a tomar debe ser de al menos 4, se debe recordar que la EC tiene un carácter en parches
• Siempre se debe biopsiar el bulbo duodenal porque existe la EC ultracorta, si no se biopsia el bulbo no hacemos diagnóstico
• Es importante destacar que, para realizar una biopsia intestinal precisa, se requiere que el paciente esté consumiendo gluten regularmente en su dieta. Si una persona ya ha iniciado una dieta libre de gluten antes de realizar las pruebas, los resultados pueden ser falsamente negativos.
• La biopsia se reporta de acuerdo a la clasificación de Marsh
• Los cambios histopatológicos ocurren fundamentalmente en el intestino delgado. Sin embargo existen otras formas como la dermatitis herpetiforme, gastritis linfocítica y colagenosa, colitis.
• El cambio más frecuente es la linfocitosis epitelial que ocurre en la mayoría de los individuos.

Hígado

Páncreas

Conductos Biliares

Colón

Colitis:

La colitis es una inflamación del revestimiento interno del colon. Puede ser aguda o crónica y puede tener varias causas. La colitis puede afectar diferentes partes del colon y puede presentarse en diferentes formas.

• Signos endoscópicos de la colitis: edema, eritema, secreción de moco o pus, erosiones o úlceras

Pouch:

Colitis Ulcerativa:

El número de biopsias que se deben tomar durante la colonoscopia para diagnosticar la CU depende de varios factores, como la extensión y la severidad de la inflamación. En general, se recomienda tomar múltiples biopsias (al menos 2-4) de cada sitio inflamado para aumentar la sensibilidad del diagnóstico.

La Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda que se tomen al menos 32 biopsias durante la colonoscopia en pacientes con sospecha de CU, con un mínimo de 2 biopsias por segmento colónico afectado y al menos 4 biopsias de las zonas de transición entre la mucosa inflamada y no inflamada.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de la CU no se basa únicamente en los hallazgos de las biopsias, sino que también se consideran otros factores, como la historia clínica del paciente y los resultados de los estudios de laboratorio.

Enfermedad de Crohn:

Los hallazgos de la biopsia en la enfermedad de Crohn pueden variar según la localización y la extensión de la inflamación. Algunos de los hallazgos más comunes en la biopsia incluyen:

1. Infiltración de células inflamatorias: En la enfermedad de Crohn, hay una infiltración crónica de células inflamatorias en la pared del intestino, incluyendo linfocitos, células plasmáticas y células granulomatosas. Los granulomas son una característica distintiva de la enfermedad de Crohn y se encuentran en alrededor del 50% de las biopsias.
2. Atrofia y criptitis: La inflamación crónica en la enfermedad de Crohn puede causar atrofia o adelgazamiento de la pared del intestino y de las glándulas intestinales llamadas criptas. La criptitis es la inflamación de las criptas intestinales.
3. Pseudopólipos: Los pseudo-pólipos son áreas elevadas de tejido inflamado que pueden aparecer en la pared del intestino en la enfermedad de Crohn.
4. Fibrosis: La inflamación crónica en la enfermedad de Crohn puede llevar a la formación de tejido cicatricial y fibrosis en la pared del intestino.

Pólipos:

La palabra pólipo denota cualquier masa de tejido que protruye a la luz del colon. Las lesiones polipoideas son el hallazgo más frecuente de la Colonoscopia. Se clasifican de acuerdo a los hallazgos histológicos.

• Los pólipos colorrectales se clasifican en: hiperplásicos, adenomatosos y serrados

Cual es la diferencia entre la clasificación de OLGA y la de OLGIM?
La clasificación de OLGA se refiere a la presencia de atrofia mientras que la clasificación de OLGIM se refiere a la presencia de metaplasia.Ambas se relacionan con la posibilidad del paciente para el desarrollo de cáncer gástrico.

En qué paciente debe sospecharse EE?
Paciente joven de género masculino con antecedentes de alergia alimentaria o atopia que se presente con disfagia o impactación alimentaria

Cuanto tiempo en promedio se debe esperar para repetir endoscopia y toma de biopsia en el paciente con EE?
Entre 6 y 8 semanas posterior al inicio del tratamiento