Generalidades

La auscultación se considera un arte perdido debido a los avances tecnológicos que han desplazado, en parte, la función del médico en la práctica clínica. El estetoscopio en muchos casos se ha convertido en un instrumento de adorno. Incluso es frecuente ver internistas y cardiólogos que no utilizan el estetoscopio. El estetoscopio tiene por objeto transmitir las vibraciones cardiacas con la menor distorsión y pérdida de amplitud posibles. La campana es superior para la auscultación de los soplos débiles de media y baja frecuencia de la estenosis mitral y tercer y cuarto ruido, la presión suave es mejor para las bajas frecuencias (tercer y cuarto ruido, soplos débiles meso diastólicos) mientras que una presión fuerte lo convierte en un diafragma y se comporta como membrana. La membrana elimina las bajas frecuencias y recoge las altas frecuencias aproximándose al oído humano, es mucho más útil en la auscultación de la base (soplos diastólicos de regurgitación y desdoblamiento de los tonos cardiacos). La auscultación se adquiere por el aprendizaje y experiencia adquirida a la cabecera de la cama. Se inicia en la región de la punta, luego borde izquierdo del esternón y luego los focos de la base. Se debe utilizar en cada punto la campana y la membrana. Debemos tener conocimiento de la anatomía y de la fisiología cardiaca para poder entender los ruidos cardiacos.

Corazón

Recomendaciones: el estetoscopio debe ajustarse bien a nuestros oídos, debe estar correctamente alineado, debe ser lo suficientemente flexible y debe tener la longitud adecuada (de 10 a 15 pulgadas de longitud).

Recordar que para ser bueno en auscultación cardiaca lo importante no es el estetoscopio es lo que se encuentra en nuestra mente…

Normas básicas para la auscultación

  • Debe realizarse en un ambiente tranquilo y sin ruidos.
  • La posición del médico es variable, la que da mejores resultados es con el paciente en decúbito dorsal a 30 grados de la horizontal, sentado a la derecha del paciente. Sin embargo muchos fenómenos se detectan en decúbito lateral izquierdo (válvula mitral, soplos débiles in decrescendo diastólicos de la insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar). En el decúbito lateral derecho se mejora la auscultación de la válvula tricúspide y en la posición sentada con el cuerpo hacia adelante (postura de Harvey) los fenómenos que se originan de los focos aórtico y pulmonar.
  • Se debe explorar al paciente en apnea respiratoria y con respiración normal (desdoblamiento del segundo tono y soplo tricuspídeo).
  • Habituarnos a un tipo sistemático de auscultación. Se inicia la auscultación en la punta cardiaca con la campana hasta llegar a la base. Pasamos luego a la membrana para seguir el mismo proceso pero a la inversa (desde la base hasta la punta). Hacemos respirar normalmente al paciente para determinar el desdoblamiento del segundo ruido, si se percibe un soplo suave debemos explorar el paciente en apnea respiratoria y en decúbito lateral izquierdo. Si es necesario decirle que se siente o se ponga de pie. Primero debemos concentrarnos en los tonos cardiacos, extratonos y luego los soplos.
  • Entrenar el oído y conocer la dinámica cardíaca.

Los mejores sitios para auscultar las diferentes anormalidades:

  • Punta del corazón: primer ruido, tercer y cuarto ruidos, soplos diastólicos de la estenosis mitral.
  • Parte inferior de borde esternal izquierdo: soplos diastólicos tempranos de la insuficiencia aortica y tricuspidea.
  • Parte superior del borde esternal izquierdo: segundo ruido, clic de la estenosis mitral, soplos de la válvula pulmonar, soplo holosistólico del defecto del septum ventricular.
  • Parte superior del borde esternal derecho: soplos eyectivos sistólicos como la estenosis aórtica, cardiomiopatia obstructiva hipertrofica.
  • Región axilar izquierda: irradiación soplo sistólico de la insuficiencia mitral.
  • Parte inferior de la clavicula izquierda: soplo continuo de el ducto arteriosos persistente.

Normas de Evans para la cronología del ciclo cardiaco

  • Se oye el primer tono: acentuado, atenuado o desdoblado?
  • Se identifica el segundo tono?
  • Se perciben más de dos tonos?
  • Hay algún soplo conectado con el primer tono?
  • Se oye algún soplo siguiendo al segundo tono?
  • Existe algún soplo relacionado con el tercer tono?

Un soplo diastólico que se oye mejor con la campana es de baja frecuencia (soplo de llenado), si se oye mejor con la membrana es de alta frecuencia (insuficiencia aórtica o pulmonar).

En casos de taquicardia se dificulta la identificación del primer y segundo ruido, si hay bradicardia la diástole dura más que la sístole. La forma más sencilla de identificar la sístole de la diástole en pacientes con taquicardia es auscultar el corazón y palpar de forma simultánea el pulso carotideo el cual coincide con la sístole.

Áreas Valvulares

Focos de auscultación

1.- Foco aórtico

2.- Foco pulmonar

3.- Foco de Erb

4.- Foco tricuspideo

5.- Foco mitral

  • Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho.
  • Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde esternal izquierdo es el mejor sitio para auscultar el soplo diastólico de la insuficiencia aórtica.
  • Foco mitral: región de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la linea medioclavicular. Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4 del lado izquierdo, ruidos y soplos originados de la válvula mitral. También se pueden escuchar en esta área los soplos aórticos eyectivos.
  • Foco tricuspídeo: cuarto espacio intercostal con línea paraesternal. Es la ubicación habitual para la evaluación del primer ruido, clic sistólicos, ritmos de galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos de la válvula tricúspide y pulmonar.
  • Foco aórtico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del esternón. Es un punto muy cercano a las válvulas semilunares. Es un lugar importante para la detección de los tonos y soplos aórticos.

El foco de Erb procede del neurólogo alemán Wilheim Erb ( 1840-1921) famoso por sus contribuciones en el campo de las distrofias musculares, fue el primer médico que utilizó el martillo de reflejos…

Maniobras auscultatorias

Si se ausculta el ápex ausculte con la campana en el lado izquierdo y durante la espiración para la estenosis mitral. Ausculte con el diafragma para la insuficiencia mitral y para cualquier irradiación a la axila.

  • Foco mesocárdico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el esternón y áreas vecinas (derecho e izquierda). Se ausculta mejor alteraciones del septum ventricular.
  • Foco de la aorta descendente: proyección sobre la pared posterior del hemitórax izquierdo, tercera a 12ava vértebra dorsal, es zona electiva para la auscultación de la coartación aórtica.
Focos en la región dorsal
Áreas auscultatorias

Los soplos sistólicos aórticos se oyen mejor en: área aórtica clásica, tercer espacio intercostal izquierdo junto al borde esternal, carótida derecha y área mitral.

Los soplos diastólicos aórticos se auscultan a lo largo del borde esternal izquierdo, tercer y cuarto espacio, con el paciente reclinado hacia adelante en apnea post-operatoria.

Los soplos pulmonares son los más localizados (área pulmonar y tercer espacio intercostal izquierdo junto a la línea paraesternal).

Los soplos mitrales se escuchan en el área mitral y se irradian a la región axilar.

Los soplos tricúspides se auscultan en el foco tricuspídeo a la derecha del esternón y en la región de la punta.

Los soplos basales, algunos soplos continuos y el roce pericárdico se auscultan mejor en apnea postespiratoria; los soplos tricúspides en inspiración o en apnea postinspiratoria, los soplos mitrales en decúbito lateral izquierdo, en espiración especialmente tras el esfuerzo o maniobra de valsalva.

Cualidades a estudiar en los soplos

  • Tiempo dentro del ciclo cardíaco: Pansistólico (Holosistólico):ocupa toda la sístole (pequeño silencio), ocurre entre el primer y segundo ruido y generalmente enmascara este último; Holodiastólico: ocupa toda la diástole, entre el R2 y el R1 del siguiente ciclo (gran silencio); Protosistólico: ocurre temprano en la sístole; Mesosistólico: comienza después de oírse R1, pico en meso sístole y termina antes de oírse R2; Telesistólico: comienza antes de oírse el segundo ruido, tardío en la sístole.
  • Sitio de máxima percepción:
Irradiación de los soplos
  • Intensidad de acuerdo a la escala utilizada: se dividen en débiles y fuertes. Se ha mantenido de que la intensidad es proporcional al grado de alteración pero no siempre es así, como se demuestra en el caso del soplo sistólico del defecto del tabique ventricular o una insuficiencia mitral leve.

Grado 1: muy débil, solo se escucha despúes que el explorador “se sintonizo”; es probable que no se escuche en todas las posiciones.

Grado 2: ligero, pero se escucha de inmediato despúes de colocar el estetoscopio sobre el pecho.

Grado 3: intensidad moderada

Grado 4: intenso

Grado 5: muy intenso, puede escucharse cuando el estetoscopio se separa parcialmente del pecho

Grado 6: puede escucharse cuando es estetoscopio se separa del pecho.

Los soplos Grado 4-6 se acompañan de frémito.

A tener en cuenta: los soplos benignos son más débiles que los patológicos y nunca más intensos de 3/6. No se asocian nunca a un frémito.

  • Tono: bajo, mediano y alto.Los soplos agudos se deben alta velocidad de la corriente como es el caso de la insuficiencia aórtica o pulmonar. Los soplos graves se originan de una corriente de baja velocidad como es el caso de la estenosis mitral.
  • Duración: corta, mediana o larga.
  • Carácter intrínseco: crecientes, decrecientes, aspirativo, dulce, rudo, musical, etc.
  • Irradiación.

Observaciones

Los fenómenos acústicos del corazón son provocados por vibraciones cuya frecuencia oscila entre 16 y 1000 Hz.

Lo importante no es el estetoscopio sino el médico que esta detrás…la auscultación es una técnica que solo se adquiere a la cabecera del enfermo.

La apnea respiratoria es obligada para la captación de fenómenos acústicos débiles como un soplo diastólico aórtico suave.

El área precordial se debe examinar en su totalidad, incluir ambas fosas infraclaviculares, cuello y abdomen.

Un estetoscopio adecuado debe poseer piezas auditivas ajustadas a los oídos, tubo flexible de longitud corta ( alrededor de 30 centímetros) y grosor de 3 centímetros, diafragma y campana.

Los soplos sistólicos originados en las cavidades derechas aumentan de intensidad en la inspiración, los de origen izquierdo aumentan en la espiración.

Los soplos diastólicos siempre son producidos por lesión orgánica del aparato valvular mientras que los soplos sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.

Focos auscultatorios