La inmunoterapia, en particular la que se basa en inhibidores inmunes check point son efectivas para el tratamiento de varias neoplasias como el melanoma, cáncer de pulmón de células pequeñas y no pequeñas y el cancer de riñon. Estos medicamentos disminuyen la respuesta inmune y previenen la autoinmunidad.
El Ipilimumab es un anticuerpo anti-CTLA-4 que fue aprobado en el 2011 para el tratamiento de tumores metastásicos irresecables tipo melanoma y posterior a esto para el carcinoma renal y cáncer con elevada inestabilidad. Este medicamento es el que más se asocia a colitis.
Al bloquear el receptor CTLA-4 el Ipilimumab (anticuerpo monoclonal IgG1) incrementa el número de células T (CD4 y CD8)
El Pembrolizumab y el Nivolumab se aprobaron en el 2014 como agentes anti-PD-L1 que bloquean la interacción entre PD-1 y las ligandinas PD-L1 y la ligandina 2. Estos agentes están aprobados para melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas, adenocarcinoma gastrico, cancer de ureter y linfoma de Hodgkin.
La ligandina PD-1 son proteínas inmunes que se relacionan con la interacción de celula a celula y se expresan en las células T. Al unirse a PD-l1 se inhibe la proliferación de las células T lo cual induce un estado de anergia.La PD-L1 se expresa en casi todos los tumores y en células B, celulas T y macrofagos.
El Cemiplimab es una agente anti-PD-1 que se utiliza para el tratamiento de carcinoma de piel de células escamosas.
Tanto los anti-CTLA-4 como los anti-PD-L1 recuperan la habilidad del sistema inmune para atacar el tumor. Sin embargo la activación del sistema inmune puede producir otras manifestaciones dependientes de células T en otros órganos.
Efectos adversos de los Inmunomoduladores:
- Ocurren más frecuentemente en pacientes que reciben combinación de medicamentos.
- Los efectos adversos más comunes son dermatológicos– ( 44-68%) de los pacientes, luego gastrointestinales (35-55%), hepáticos (5-10%) y endocrinos (6%).
- Los fármacos anti-CTLA-4 están asociados a mayor incidencia de efectos colaterales.
- La mayor mortalidad ocurre en colitis secundaria a fármacos anti-CTLA-4 y está relacionada con el desarrollo de colitis.
Se debe realizar prueba de heces temprana con marcadores inflamatorios (lactoferrina y calprotectina) en pacientes con síntomas grado 2 o superior (colitis o diarrea) para la estratificación de riesgo.
Colitis:
- Alto índice de sospecha para descartar colitis mediada por complejos inmunes en pacientes con este tipo de medicamentos que presentan diarrea.
- Síntomas: diarrea, dolor abdominal, íleo, megacolon tóxico, perforación y muerte.
Se debe descartar causas infecciosas de diarrea antes de iniciar tratamiento de la colitis
Se debe realizar la confirmación endoscópica del diagnóstico y severidad de la colitis antes de iniciar la administración de esteroides sistémicos a dosis elevadas
Manejo:
