La inmunoterapia, en particular la que se basa en inhibidores inmunes check point son efectivas para el tratamiento de varias neoplasias como el melanoma, cáncer de pulmón de células pequeñas y no pequeñas y el cancer de riñon. Estos medicamentos disminuyen la respuesta inmune y previenen la autoinmunidad.

El Ipilimumab es un anticuerpo anti-CTLA-4 que fue aprobado en el 2011 para el tratamiento de tumores metastásicos irresecables tipo melanoma y posterior a esto para el carcinoma renal y cáncer con elevada inestabilidad. Este medicamento es el que más se asocia a colitis.

Al bloquear el receptor CTLA-4 el Ipilimumab (anticuerpo monoclonal IgG1) incrementa el número de células T (CD4 y CD8)

El Pembrolizumab y el Nivolumab se aprobaron en el 2014 como agentes anti-PD-L1 que bloquean la interacción entre PD-1 y las ligandinas PD-L1 y la ligandina 2. Estos agentes están aprobados para melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas, adenocarcinoma gastrico, cancer de ureter y linfoma de Hodgkin.

La ligandina PD-1 son proteínas inmunes que se relacionan con la interacción de celula a celula y se expresan en las células T. Al unirse a PD-l1 se inhibe la proliferación de las células T lo cual induce un estado de anergia.La PD-L1 se expresa en casi todos los tumores y en células B, celulas T y macrofagos.

El Cemiplimab es una agente anti-PD-1 que se utiliza para el tratamiento de carcinoma de piel de células escamosas.

Tanto los anti-CTLA-4 como los anti-PD-L1 recuperan la habilidad del sistema inmune para atacar el tumor. Sin embargo la activación del sistema inmune puede producir otras manifestaciones dependientes de células T en otros órganos.

Inmunomoduladores aprobados por la FDA
Inmunomoduladores aprobados por la FDA
Inmunomoduladores aprobados por la FDA
Inmunomoduladores aprobados por la FDA

Efectos adversos de los Inmunomoduladores:

  • Ocurren más frecuentemente en pacientes que reciben combinación de medicamentos.
  • Los efectos adversos más comunes son dermatológicos- ( 44-68%) de los pacientes, luego gastrointestinales (35-55%), hepáticos (5-10%) y endocrinos (6%).
  • Los fármacos anti-CTLA-4 están asociados a mayor incidencia de efectos colaterales.
  • La mayor mortalidad ocurre en colitis secundaria a fármacos anti-CTLA-4 y está relacionada con el desarrollo de colitis.
Mecanismos de producción de colitis
Mecanismos de producción de colitis
Efectos adversos
Efectos adversos

Se debe realizar prueba de heces temprana con marcadores inflamatorios (lactoferrina y calprotectina) en pacientes con síntomas grado 2 o superior (colitis o diarrea) para la estratificación de riesgo.

Colitis:

  • Alto índice de sospecha para descartar colitis mediada por complejos inmunes en pacientes con este tipo de medicamentos que presentan diarrea.
  • Síntomas: diarrea, dolor abdominal, íleo, megacolon tóxico, perforación y muerte.
Diagnóstico
Diagnóstico

Se debe descartar causas infecciosas de diarrea antes de iniciar tratamiento de la colitis

Se debe realizar la confirmación endoscópica del diagnóstico y severidad de la colitis antes de iniciar la administración de esteroides sistémicos a dosis elevadas

Colonoscopia
Colonoscopia

Manejo:

Manejo
Manejo