La colonoscopia con Ileoscopia son esenciales para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal ya que puede diferenciar la severidad de la enfermedad y diferenciar la enfermedad de otras condiciones (colitis infecciosa, colitis isquémica, colitis por radiación y colitis por medicamentos)

1/3 de pacientes con diarrea con sangre tiene su origen en infecciones del tracto digestivo

La enfermedad idiopática inflamatoria incluye la rectocolitis ulcerativa (RCU), la enfermedad de Crohn (EC) y el compromiso gastrointestinal de la enfermedad de Behcet.

Se define la enfermedad idiopática inflamatoria como aquellos procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal que no tienen etiología conocida

La mitad de los pacientes con colitis eosinofílica desarrollan rectocolitis ulcerativa o enfermedad de Crohn

La RCU y la EC se clasifican basados en la apariencia endoscópica , localizacion y distribucion de las lesiones e histopatología. La inflamación de la RCU se limita al colon y usualmente es continua, en la EC compromete cualquier parte del tracto digestivo, las lesiones no son continuas y puede complicarse con estenosis, fístulas y abscesos.

Los cambios de la RCU se limitan a la mucosa y submucosa con abscesos de las criptas, los de la EC son transmurales y aumento de la submucosa con ulceración y formación de granulomas en algunos pacientes

Indicaciones y Contraindicaciones de la Colonoscopia en el Enfermedad Inflamatoria Idiopática

Indicaciones	Contraindicaciones
Diagnóstico de la Enfermedad Inflamatoria	Paciente que se niega al procedimiento
Diagnóstico Diferencial	Pobre cooperación
Evaluación de síntomas de reciente aparición	Sospecha de perforación
Evaluación de la actividad de la enfermedad	Colitis fulminante
Evaluación del tratamiento
Evaluación de alteraciones radiológicas
Diagnostico de recurrencia post operatoria de la enfermedad de Crohn
Descarte de displasia o cáncer
Terapéutica (dilatación de estenosis, resección de displasia,etc)

Colitis Ulcerativa:

• Enfermedad inflamatoria crónica que compromete la mucosa y submucosa del colon
• Patogénesis: desconocida, no hay medicamentos curativos
• Clínica: diarrea con sangre, moco en heces, urgencia y tenesmo rectal

Lo que ayuda a diferenciar la rectocolitis de la enfermedad de Crohn es que en la primera la inflamación comienza en el recto con extensión proximal continua, circunferencial, sin áreas de mucosa sana. Por definición el recto debe estar comprometido, si no existe evidencia de compromiso rectal en la biopsia se debe descartar la RCU

Hallazgos Endoscópicos:

• El hallazgo típico es de inflamación generalizada del colon sin áreas de mucosa sana que también compromete el recto
• La extensión se puede clasificar en: proctitis (inflamación que compromete hasta 15 centímetros por encima del margen anal), colitis izquierda (inflamación que llega hasta el ángulo esplénico) y colitis extensa (inflamación que compromete áreas más proximales al ángulo esplénico). Esto de acuerdo a la clasificación de Montreal
• Si el íleo terminal tiene aspecto normal no se requiere evaluación inicial del Estómago y del intestino delgado con endoscopia superior a no ser que el paciente presente síntomas sugestivos de afectación a este nivel o sospecha de enfermedad de Crohn.

La clasificación de Montreal se utiliza para estandarizar y clasificar la colitis ulcerativa según su extensión y localización. Esta clasificación se basa en la distribución de la inflamación en el colon y se utiliza para guiar el tratamiento y la investigación clínica.

La clasificación de Montreal se divide en cinco categorías principales:

1. Tipo de colitis ulcerativa: se divide en dos subtipos: colitis ulcerativa idiopática y colitis ulcerativa secundaria.
2. Edad de inicio: se divide en tres grupos, niños menores de 16 años, adultos jóvenes entre 17 y 40 años, y adultos mayores de 40 años.
3. Distribución anatómica: se divide en cuatro subtipos, colitis ulcerativa proctitis (limitada al recto), colitis ulcerativa izquierda (afecta el colon sigmoide y el colon descendente), colitis ulcerativa extensa (afecta el colon descendente y el colon transverso) y colitis ulcerativa pancolitis (afecta todo el colon).
4. Actividad de la enfermedad: se clasifica como activa o inactiva.
5. Historia natural: se divide en tres subtipos, colitis ulcerativa con enfermedad limitada, colitis ulcerativa con enfermedad extensa y colitis ulcerativa que progresa a enfermedad de Crohn.

Cuando toda la mucosa se encuentra comprometida se denomina pancolitis

Enfermedad Activa:

Severidad	Características
Leve	Eritema, erosiones, pérdida del patrón vascular y mucoso
Severa	Edema, úlceras, exudados mucopurulentos, pseudopólipos, mucosa friable con sangramiento espontáneo

En casos severos la presencia de úlceras profundas aumenta el riesgo de perforación por lo que se puede realizar solo una sigmoidoscopia

Pérdida de la vascularización:

• Se produce irregularidad de la vascularidad en las etapas tempranas de la enfermedad. En casos más severos se pierde la vascularidad normal.

Eritema:

• Se puede apreciar eritema e hiperemia acompañada de pérdida de la vascularidad, granularidad y exudados mucopurulentos de la mucosa

Granularidad:

Edema:

A medida que la enfermedad se cronifica la mucosa se atrofia lo que produce pérdida de las haustras y áreas de estenosis.

Mucosa Friable:

Sangramiento:

Exudados Muco-purulentos:

Úlceras Superficiales y profundas:

• Las úlceras son de pequeño tamaño pero pueden crecer y transformarse en úlceras lineales o circulares.
• La mucosa alrededor de las úlceras se muestra eritematosa e hiperémica.

Colitis Inactiva:

• Cuando las úlceras mejoran son reemplazadas por tejido cicatrizal y se forman los pólipos y pseudopólipos

Las úlceras cicatrizan y son reemplazadas por tejido cicatricial que protruye en una forma nodular lo que forma los pseudopólipos. El hallazgo de pseudopólipos no es característica de la CU, no se conoce si existe potencial maligno de este tipo de lesiones pero se debe tomar biopsia porque es dificil distinguir estos pólipos de otros solo basados en su apariencia endoscópica.

Se debe tomar biopsia dirigida a cualquier pseudopólipo solitario, mayor de 1 cm con superficie eritematosa o presencia de hemorragia para descartar displasia

Estenosis Colonica:

Colitis asociada a Colangitis Esclerosante Primaria:

• La inflamación no es severa
• No existe afectación del recto
• La frecuencia de pancolitis es alta
• La Ileítis back-wash es más frecuente

Displasia y Cáncer:

La colitis ulcerativa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta el revestimiento del colon y el recto, y se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación. Los pacientes con CU tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal debido a los cambios precancerosos en la mucosa del colon y recto, conocidos como displasia.

El riesgo de displasia en pacientes con CU depende de varios factores, incluyendo la duración de la enfermedad, la extensión de la inflamación y la severidad de los síntomas. Se ha demostrado que el riesgo de displasia aumenta con la duración de la enfermedad y la extensión de la inflamación.

En general, se estima que el riesgo de desarrollar displasia en pacientes con CU es del 3% al 5% después de 10 años de enfermedad y del 20% al 25% después de 30 años de enfermedad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos son solo estimaciones y el riesgo puede variar según el paciente.

Es importante que los pacientes con CU se sometan a colonoscopias de seguimiento periódicas para detectar displasia en una etapa temprana. La frecuencia de las colonoscopias de seguimiento dependerá de la severidad de la enfermedad, la presencia de factores de riesgo y la presencia o ausencia de displasia previa. Además, se pueden considerar otras medidas para reducir el riesgo de displasia en pacientes con CU, como la terapia médica y el monitoreo de otros factores de riesgo como el tabaquismo.

Estudios recientes señalan que el riesgo de cáncer colorrectal es similar entre la RCU y la EC

Pouchitis o Reservoritis:

Toma de biopsias:

El diagnóstico de la colitis ulcerativa (CU) se realiza mediante la combinación de varios factores, que incluyen la historia clínica del paciente, el examen físico, los estudios de laboratorio y los hallazgos endoscópicos. Para confirmar el diagnóstico de CU, se deben realizar biopsias durante la colonoscopia.

El número de biopsias que se deben tomar durante la colonoscopia para diagnosticar la CU depende de varios factores, como la extensión y la severidad de la inflamación. En general, se recomienda tomar múltiples biopsias (al menos 2-4) de cada sitio inflamado para aumentar la sensibilidad del diagnóstico.

La Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda que se tomen al menos 32 biopsias durante la colonoscopia en pacientes con sospecha de CU, con un mínimo de 2 biopsias por segmento colónico afectado y al menos 4 biopsias de las zonas de transición entre la mucosa inflamada y no inflamada.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de la CU no se basa únicamente en los hallazgos de las biopsias, sino que también se consideran otros factores, como la historia clínica del paciente y los resultados de los estudios de laboratorio.

Enfermedad de Crohn:

• Puede comprometer todo el intestino desde la boca hasta el ano.
• Se produce inflamación transmural (estenosis, perforación)
• Las lesiones se distribuyen en un patrón de mucosa sana que alterna con zonas afectadas.
• Las lesiones son excéntricas, no concéntricas.
• El área más comprometida es la región ileo-cecal.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. Los hallazgos endoscópicos de la enfermedad de Crohn pueden variar según la localización y la extensión de la inflamación, pero en general, pueden incluir:

1. Úlceras: Las úlceras son una de las características más comunes de la enfermedad de Crohn. Las úlceras aparecen como áreas circulares de tejido dañado en la pared del intestino y pueden variar en tamaño y profundidad.
2. Estenosis: La inflamación crónica en la pared del intestino puede llevar a la formación de tejido cicatricial y estrechamiento del lumen intestinal, lo que se conoce como estenosis. La estenosis puede causar obstrucción intestinal y provocar síntomas como dolor abdominal, náuseas y vómitos.
3. Fístulas: Las fístulas son conexiones anormales entre diferentes partes del intestino o entre el intestino y otros órganos, como la vejiga o la piel. Las fístulas pueden causar infecciones recurrentes y otros problemas de salud.
4. Inflamación: La inflamación en la enfermedad de Crohn puede variar en intensidad y puede afectar diferentes capas de la pared intestinal. La inflamación puede causar dolor abdominal, diarrea y otros síntomas.
5. Pseudopólipos: Los pseudo-pólipos son áreas elevadas de tejido inflamado que pueden aparecer en la pared del intestino en la enfermedad de Crohn.

Clasificación de Viena y de Montreal

Existen hallazgos endoscópicos que sugieren enfermedad de Crohn: colitis segmentaria, no afectación del recto, compromiso del íleon terminal

En enfermedad leve es característica la aparición de lesiones aftosas que se relacionan a expansión de los folículos linfoides a nivel de la submucosa, estas lesiones pueden unirse y producir úlceras de mayor tamaño con apariencia de estrella.

En enfermedad severa la mucosa es más edematosa con apariencia de empedrado (proceso crónico)

En enfermedad muy severa se producen úlceras lineales o serpiginosas que son más características de la enfermedad de Crohn.

Hallazgos de la Biopsia:

Los hallazgos de la biopsia en la enfermedad de Crohn pueden variar según la localización y la extensión de la inflamación. Algunos de los hallazgos más comunes en la biopsia incluyen:

1. Infiltración de células inflamatorias: En la enfermedad de Crohn, hay una infiltración crónica de células inflamatorias en la pared del intestino, incluyendo linfocitos, células plasmáticas y células granulomatosas. Los granulomas son una característica distintiva de la enfermedad de Crohn y se encuentran en alrededor del 50% de las biopsias.
2. Atrofia y criptitis: La inflamación crónica en la enfermedad de Crohn puede causar atrofia o adelgazamiento de la pared del intestino y de las glándulas intestinales llamadas criptas. La criptitis es la inflamación de las criptas intestinales.
3. Pseudopólipos: Los pseudo-pólipos son áreas elevadas de tejido inflamado que pueden aparecer en la pared del intestino en la enfermedad de Crohn.
4. Fibrosis: La inflamación crónica en la enfermedad de Crohn puede llevar a la formación de tejido cicatricial y fibrosis en la pared del intestino.

Diagnóstico diferencial de la EC:

• La EC es una enfermedad crónica del intestino de causa no conocida
• Síntomas: dolor abdominal, diarrea, hematoquecia,pérdida de peso, náusea o vómitos
• Características: inflamación transmural, lesiones con áreas de mucosa sana, úlceras, compromiso de cualquier parte del intestino de la boca al ano
• El diagnóstico se basa en la combinación de la clínica, hallazgos endoscópicos, biopsia (granulomas) y hallazgos radiológicos

Enfermedad diverticular:

• La diverticulitis aguda puede producir dolor abdominal (cuadrante inferior izquierdo), cambios en el hábito intestinal, náuseas y fiebre. La diverticulitis complicada puede producir estenosis, fístulas, formación de abscesos o flegmon. También estos pacientes pueden desarrollar colitis asociada a diverticulosis (dolor abdominal, sangramiento y diarrea). La biopsia puede ser indistinguible de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

La colitis asociada a diverticulosis no compromete el recto, aparece a mayor edad y tiene mayor tasa de recurrencia

• Divertículo de Meckel: se puede presentar en la infancia, en adultos puede producir hematoquecia o melena con anemia, dolor abdominal u obstrucción intestinal.
• Colitis isquémica:

Endoscopia para acceder a la actividad y riesgo de malignidad de la enfermedad inflamatoria:

• El objetivo del tratamiento es lograr la mejoría endoscópica de la enfermedad. Con esto se logra un mejor pronóstico, menores tasas de hospitalización, menor riesgo de recaídas y disminución de la necesidad de hospitalización.
• El consenso de STRIDE recomienda evaluar la mucosa colónica (resolución de úlceras y friabilidad) entre 6-9 meses posterior a iniciar terapia en pacientes con EC y 3-6 meses en RCU

Índices de actividad de la enfermedad:

Rectocolitis ulcerativa:

Existen varios índices que se utilizan para evaluar la actividad de la colitis ulcerativa. Algunos de los índices más comunes incluyen:

1. Índice de actividad de la colitis ulcerosa (CAI): El CAI es un índice que combina información clínica, como la frecuencia y la consistencia de las deposiciones y la presencia de sangrado, con información bioquímica, como la velocidad de sedimentación globular y la concentración de proteína C reactiva.
2. Índice de actividad endoscópica de la colitis ulcerosa (UCEIS): El UCEIS es un índice que se basa en la evaluación endoscópica de la actividad de la enfermedad en varias áreas del colon, incluyendo la presencia de inflamación, úlceras y sangrado.
3. Índice de actividad histológica de la colitis ulcerosa (NÚÑEZ): El índice NÚÑEZ evalúa la actividad inflamatoria, la lesión epitelial y el daño en la mucosa en la biopsia del colon.
4. Índice de actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD-DAI): El IBD-DAI es un índice que se basa en la evaluación clínica, endoscópica y histológica de la actividad de la enfermedad en la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn.

Enfermedad de Crohn:

Existen varios índices endoscópicos utilizados para evaluar la actividad de la enfermedad de Crohn y la respuesta al tratamiento. Algunos de los índices más comunes incluyen:

1. Índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI): El CDAI es un índice que combina información clínica, como los síntomas gastrointestinales y la presencia de complicaciones, con información bioquímica, como la velocidad de sedimentación globular y la concentración de proteína C reactiva.
2. Índice de actividad endoscópica de la enfermedad de Crohn (SES-CD): El SES-CD es un índice que se basa en la evaluación endoscópica de la actividad de la enfermedad en varias áreas del intestino, incluyendo la presencia de úlceras, estenosis y fístulas.
3. Índice de actividad endoscópica simplificado de la enfermedad de Crohn (SES-CD): El SES-CD es un índice simplificado del SES-CD que se basa en la evaluación de úlceras y estenosis en el íleon terminal y el colon.
4. Índice de actividad endoscópica de la enfermedad de Crohn (CDEIS): El CDEIS es un índice que se basa en la evaluación endoscópica de la actividad de la enfermedad en varias áreas del intestino, incluyendo la presencia de úlceras, estenosis, fístulas y otras características.
5. Índice de actividad endoscópica de la enfermedad de Crohn (RUTHERFORD): El índice de actividad endoscópica de la enfermedad de Crohn RUTHERFORD evalúa la inflamación superficial en la mucosa intestinal y se basa en la evaluación endoscópica de la actividad de la enfermedad en diferentes áreas del intestino.

Cada índice tiene sus propias ventajas y limitaciones, y el gastroenterólogo determinará cuál es el más apropiado para el paciente individual y en qué momento se debe utilizar.

Factores de riesgo para malignidad:

• Relacionados con el paciente: género masculino, duración de la enfermedad o inicio de la enfermedad en la juventud, historia previa de cáncer colorrectal en familiar de primer grado en especial si es menor de 50 años, colangitis esclerosante primaria
• Rectocolitis ulcerativa: colitis extensa, severidad de la inflamación, comienzo temprano de la enfermedad, presencia de tumores o estenosis, presencia de pseudopólipos
• Enfermedad de Crohn: comienzo temprano de la enfermedad, enfermedad perianal, extensión colónica, estenosis

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Índices endoscópicos en la enfermedad inflamatoria intestinal

Que diferencia existe endoscópicamente entre la colitis por causa infecciosa y la colitis de la EII?
La colitis infecciosa tiende a presentar exudados amarillentos o purulentos a nivel de la mucosa. Otro hallazgo es el color marrón rojizo en la colitis de origen infeccioso (este hallazgo es muy subjetivo)

Que otras patologías pueden producir colitis parecida a la de la EII?
El uso de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos y de laxantes (fosfato de sodio) pueden producir cambios en la mucosa del colon que pueden confundirse con EII

Como se deben tomar las biopsias en pacientes con sospecha de EII?
Las biopsias deben ser dirigidas a zonas anormales pero también se deben tomar en zonas de mucosa sana a nivel de íleo, colon y recto. Recordar que muchas veces la EII se distribuye en parches y esto tiene implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas.