• Evento adverso o Complicación: cualquier evento que previene completar un procedimiento planeado y resulta en la admisión al hospital o prolonga la admisión o conlleva otro procedimiento.
  • Incidente: eventos no planeados que no interfieren con la finalización de un evento planeado o cambio en el plan de trabajo. Ejemplo: sangramiento autolimitado, hipoxia transitoria.

Complicaciones de acuerdo al Tiempo:

  • Inmediatas
  • Post-procedimiento (< 14 días)
  • Tardías (14-30 días)

Complicaciones de acuerdo a la severidad:

  • Leves: requieren admisión o prolongación de la admisión programada a 2-3 días.
  • Moderadas: requiere hospitalización entre 4-9 días.
  • Severas: requiere hospitalización por mas de 10 dias, cirugía o cuidados intensivos.
  • Fatales: muerte atribuida al procedimiento.

La presencia de complicaciones depende de:

  • Factores del paciente: comorbilidad, edad, terapia anticoagulante, cirugía previa, anatomía alterada, presencia de adherencias
  • Factores del endoscopista: experiencia, años de entrenamiento, habilidad.
  • Factores relacionados con el procedimiento: procedimiento terapéutico, si es complicado o difícil.

Si se presenta cualquier complicación:

Qué hacer?

  • Mantener la calma
  • Entender lo que está ocurriendo
  • Anticiparse
  • Escuchar segunda opinión
  • Escuchar al personal de sala
  • Manejo multidisciplinario
  • Comunicarse y documentarse
  • APRENDER

Que no hacer?

  • Ignorar los síntomas del paciente
  • Dar alta al paciente con síntomas posterior al procedimiento
  • Entrar en pánico
  • No solucionar el problema adecuadamente
  • Pobre comunicación
  • Perder confianza

Complicaciones Frecuentes:

  • Cardiopulmonares
  • Sangramiento
  • Perforación
  • Infección
  • Síndrome post polipectomía
  • Lesión esplénica
  • Complicaciones post CPRE
  • Complicaciones post Tubo de nutrición Enteral

Complicaciones Cardiopulmonares:

  • En base a los datos obtenidos en base a la información aportada por el Clinical Outcomes Research Initiative National Endoscopy Database (CORI-NED) en base a la revisión de 247889 procedimientos, los que presentan más riesgo son los pacientes mayores, pacientes hospitalizados, pacientes con mayor riesgo según ASA, pacientes en procedimientos como la Colonoscopia o la Colangiografia Endoscopica Retrograda (CPRE), pacientes en centros de entrenamiento y procedimientos de urgencia.
  • En una actualización del CORI con 324737 procedimientos se encuentran complicaciones cardiopulmonares en 0,9% de los casos. Endoscopia Superior: 0.6 % Colonoscopia: 1.1% Colangiografia Endoscopica Retrograda: 2.1% Ultrasonido Endoscópico: 0.9%
  • Eventos tardíos: sangramiento tardío, neumonía por aspiración, embolia pulmonar.

La mayoría de las complicaciones cardiopulmonares ocurren en pacientes mayores y críticamente enfermos en procedimientos de urgencia o emergencia.

Factores relacionados con el paciente:

  • Enfermedad Cardiopulmonar preexistente
  • Edad Avanzada
  • ASA clase II o más alta
  • Paciente Hospitalizado
  • Puntaje de Goldman modificado aumentado
  • Uso continuo de oxígeno
  • Índice de Masa Corporal elevado
CLASIFICACIÓN ASA
CLASIFICACIÓN ASA
CLASIFICACIÓN ASA
CLASIFICACIÓN ASA
Criterios de Goldman
Criterios de Goldman

Factores relacionados con el procedimiento:

  • Dificultad para intubar el esofago
  • Procedimiento prolongado
  • Posicion Prona
  • Personal en formación

Minimizando/Manejando Eventos Cardiopulmonares:

  • Identificar pacientes de alto riesgo pre-procedimiento: consulta con anestesiólogo, retardar de ser posible, observar cuidadosamente posterior al procedimiento
  • Monitoreo apropiado
  • Posición del paciente: supino Vs. prono en CPRE

Hemorragia

  • Es un evento raro en procedimientos de diagnóstico: 0.8 por 1000 colonoscopias
  • El riesgo aumenta con: Tipo de Intervención: Polipectomía. Uso de Anticoagulantes. Coagulopatía: Se recomienda para procedimientos diagnósticos Plaquetas > 20000, para toma de Biopsias Plaquetas > 50000
  • Sangramiento Post Polipectomia:
Factores de Riesgo Polipectomía
Factores de Riesgo Polipectomía
  • Tasa de sangramiento: Resección Mucosal Endoscópica: 4%; Resección submucosal Endoscópica: 2.2%; Colangiografia Endoscopica Retrograda: 0.3 a 2%
  • Efectos adversos de la Colangiografia Endoscopica Retrograda:
Complicaciones de la CPRE
Complicaciones de la CPRE
Complicaciones de la CPRE
Complicaciones de la CPRE
Sangramiento post-CPRE
Sangramiento post-CPRE
Clinical endoscopic management and outcome of post-endoscopic sphincterotomy bleeding
Clinical endoscopic management and outcome of post-endoscopic sphincterotomy bleeding
Clinical endoscopic management and outcome of post-endoscopic sphincterotomy bleeding
Clinical endoscopic management and outcome of post-endoscopic sphincterotomy bleeding
  • El sangramiento tardío se define como hematemesis, melena y/o caída de la hemoglobina mayor o igual a 2 gramos/dl.
  • Tratamiento: Acceso endovenoso, utilizar cristaloides de entrada, anticipar la necesidad de transfusión sanguínea (Grupo sanguíneo, transfundir si la hemoglobina en menor o igual a 7 gramos/dl), Corregir coagulopatía, si existe sangramiento post polipectomía realizar preparación del intestino, manejo endoscópico.
  • La sociedad europea de gastroenterología recomienda para el sangramiento persistente o tardío de la esfinterotomía la inyección local de epinefrina (1:10000) combinada con terapia térmica o mecánica cuando la inyección sola falla.

La colangitis es más frecuente en pacientes con sangramiento post-CPRE, algunos expertos sugieren colocar un drenaje nasobiliar posterior a la hemostasia para prevenir la obstrucción del conducto biliar por coágulos.

  • La sociedad europea de gastroenterología recomienda la colocación de prótesis metálica autoexpandible cubierta para el tratamiento de sangramiento post CPRE refractaria a terapia endoscópica.

Terapia Endoscópica:

  • Epinefrina: no se recomienda como monoterapia
  • Terapia Térmica: Argón Plasma, Coagulación Bipolar, Biopsia Caliente
  • Terapia Mecánica: Endoclips, OTSC, Coagulación Grasper
  • Prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas
  • Sutura Endoscópica
  • Spray Hemostático

Perforación:

  • Es la peor pesadilla del gastroenterólogo
  • El aumento de la invasibilidad incrementa el riesgo de perforación.
  • Tasa de perforación: Endoscopia Superior: 1 en 2500 a 1:11000; Dilatación Esofágica entre 2% a 10%; Colonoscopia diagnóstica 1.6 a 11.9/10000; Resección Mucosal Endoscópica 1.1 a 2.2%; Resección Submucosal Endoscópica: 7.2%

Factores que contribuyen a riesgo incrementado de perforación:

Factores que dependen del paciente: Edad, Antecedentes de Radioterapia,Cirugía, Diverticulosis, Diverticulo de Zenker, Osteofitos Cervicales, Anatomía Alterada, uso de Esteroides.

Factores relacionados con el procedimiento: dilatación de estenosis, Ampulectomia/ esfinterotomía amplia, Resección mucosal y Submucosal endoscópica.

Perforación Iatrogénica
Perforación Iatrogénica
  • El el caso de que la perforación sea visualizada endoscopicamente se recomienda que en el reporte se precise: tamaño y localización con una imagen; tratamiento endoscópico posible; si se utiliza aire o dióxido de carbono para la insuflación.
  • Se recomienda que cualquier signo o síntoma sugestivo de perforación iatrogénica debe ser cuidadosamente evaluado y documentado, de ser posible con tomografía computarizada, con el objetivo de prevenir retardo en el diagnóstico.
  • Se recomienda que el cierre endoscópico sea considerado dependiendo del tipo de perforación, su tamaño y la experiencia del endoscopista. Se debe cambiar a insuflación con dióxido de carbono, aspirado del contenido intraluminal y descompresion del neumoperitoneo o del neumotórax en caso de estar indicado.
  • Se recomienda posterior al cierre con cualquier método endoscópico, el manejo debe estar orientado a la posibilidad de éxito del cierre endoscópico dependiendo de las condiciones generales del paciente. En el caso de intento fallido con el método endoscópico y si la condición clínica se deteriora se recomienda hospitalización.
  • Se recomienda para perforaciones esofágicas o gástricas < 10mm utilizar clips u otros instrumentos. La colocación de prótesis temporales es de utilidad para perforaciones esofágicas grandes > 20mm. Para perforaciones > 10 mm se utiliza los OTC o técnicas combinadas con diferentes tipos de clips. Si se sospecha falla o deterioro clínico se recomienda la hospitalización y cirugía. Los principios generales para el manejo también incluyen ayuno absoluto, administración endovenosa de inhibidores de bomba de protones, antibióticos de amplio espectro, fluidos y analgesicos.
  • Las causas más frecuentes de las perforaciones relacionadas con la Colangiografia Endoscopica Retrograda (CPRE) son la esfinterotomía (56%) y la manipulación con guia (23%). El precorte, la gastrectomía Billroth II y la dilatación de la estenosis biliar se considera procedimientos de riesgo para perforación biliopancreatica.
  • La mayoría de las perforaciones relacionadas con la región duodenal periampular o ductal se manejan de manera no quirúrgica. Las indicaciones para cirugía son extravasación importante de medio de contraste, sepsis severa a pesar de manejo no quirúrgico, peritonitis severa y colecciones liquidas.Si existe una selección cuidadosa de los pacientes el manejo no quirúrgico es exitoso en más del 90% de los pacientes.
  • Para el manejo no quirúrgico el la perforación ductal o periampular se recomienda antibióticos y aspiración nasogástrica o nasoduodenal en todos los pacientes, prótesis del conducto perforado ) o del conducto biliar en el caso de perforación periampular) basado en cada caso particular, nutrición parenteral total en el caso de pacientes con malnutrición o pacientes que permanezcan en ayunas por un periodo > de 7 días. Se debe hacer procedimientos de imagen durante el seguimiento, si existe colección de líquido se debe realizar drenaje percutáneo.
  • Los factores de riesgo para perforación duodenal o del intestino delgado son la anatomía alterada, dilatación de estenosis en la enfermedad de Crohn, dilatación de estenosis gastroyeyunal posterior a bypass gástrico y reseccion submucosal endoscópica.
  • En perforaciones duodenales tipo I se recomienda tratamiento endoscópico si la perforación es reconocida inmediatamente, en el caso de falla del tratamiento endoscópico, se indica cirugía inmediata. Si la perforación duodenal se diagnostica después de las 12 horas el manejo debe ser quirúrgico en el caso de extravasación de medio de contraste o colección de líquido persistente en la tomografía o si la condición del paciente se deteriora. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones sin extravasación de medio de contraste ni colecciones de fluido persistente se realiza tratamiento conservador sin intervención. Para perforaciones iatrogénicas se recomienda cirugía a pesar de que algunas perforaciones iatrogénicas secundarias a dilatación de estenosis de anastomosis gastroyeyunal.

Clasificación de Stapfer para perforaciones duodenales:

  • Tipo I: perforación lateral o medial de la pared duodenal (Frecuencia: 18%)
  • Tipo II: lesiones periampulares (Frecuencia: 58%)
  • Tipo III: lesiones distales del conducto biliar relacionadas a la instrumentación con cesta o guia (Frecuencia:13%)
  • Tipo IV: es cuestionable y no es una perforación cuestionable (Frecuencia:11%)

Tratamiento:

Tratamiento Local:

  • Clips TTS se pueden utilizar en las perforaciones Stapfer Tipo I y II; las limitaciones se relacionan al tamaño del defecto y localización. Se pueden utilizar múltiples clips para cerrar defectos grandes.
  • Drenaje biliar temporal para que la bilis no pase por la perforación. Se utiliza en Stapfer Tipo II y III. Se pueden utilizar prótesis plásticas y drenaje nasobiliar.

Tratamiento regional: consiste en el drenaje de las colecciones. Esto puede ser realizado por vía percutánea o durante la cirugía.

Medidas generales: antibióticos de amplio espectro, dieta absoluta, sonda nasogástrica o nasoduodenal e inhibidores de bomba de protones.

Algoritmo para el manejo de Stapfer
Algoritmo para el manejo de Stapfer
Tomografía Abdominal
Tomografía Abdominal
  • La resección mucosal endoscópica compleja, la resección submucosal endoscópica y la dilatacion con balon se considera que tienen riesgo aumentado de perforación colorectal. Dentro de los factores de riesgo se encuentran la edad, comorbilidad, enfermedad inflamatoria, uso de pinza de biopsia caliente e falta de entrenamiento.
Perforación de Recto
Perforación de Recto
Perforación Gástrica
Perforación Gástrica

La perforación es la complicación más seria asociada a resección mucosal endoscópica.

El objetivo principal es identificar la lesión de la muscularis propia. Los clips pueden prevenir la perforación tardía.

Los endoscopistas deben establecer cuidadosamente los riesgos y beneficios de la resección en bloque antes de intentar la resección mucosal endoscópica de lesiones > 25 mm de tamaño.

Las lesiones del colon transverso y aquellas con evidencia endoscópica de displasia de alto grado o cáncer deben ser resecados cuidadosamente debido al riesgo de injuria profunda mural

La identificación y el manejo proactivo de la injuria profunda es importante para minimizar los efectos adversos relacionados con el procedimiento.

Clasificación de Sydney para perforación posterior a Resección Mucosal Endoscópica:

Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
Clasificación de Sydney
  • Se recomienda endoclips para perforaciones pequeñas y OTSC para perforaciones grandes. La preparación colónica es un factor importante cuando se contempla el tratamiento endoscópico de las perforaciones. La cirugía se indica en el caso de perforaciones grandes o cuando el cierre endoscópico ha fallado o cuando la condición del paciente se deteriora.
ALGORITMO
ALGORITMO