Generalidades
- La encefalopatía hepática (EH) es una complicación de la hipertensión portal y la cirrosis y se observa entre el 50 y 70% de los pacientes.
- Puede manifestarse como un espectro de anormalidades psiquiátricas que se presenta en pacientes con shunt portosistemico y cirrosis.
- Se puede clasificar en base a 4 parámetros que son el tipo de problema de base, la severidad de la enfermedad, el tiempo de la enfermedad y su comienzo. Estos parámetros son críticos para evaluar cada uno de los episodios de EH en el contexto de la enfermedad de base.
- De acuerdo a su severidad la EH puede clasificarse en: EH mínima o encubierta ( Covert) y EH evidente o sintomática (Overt). Todo esto se relaciona con el espectro de alteraciones cognitivas propias de la cirrosis. La EH encubierta es un estadio previo a la sintomática y equivale al grado I de la clasificación de West Haven.
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
- Disacáridos no absorbibles: La lactulosa es el disacárido no absorbible que se emplea con mayor frecuencia, cuando se administra se degrada por la microbiota del colon a ácidos orgánicos de cadena corta lo cual produce un medio ácido y un gradiente osmótico en la luz intestinal. Este ambiente ácido reduce la cantidad de bacterias productoras de amonio y reduce el exceso de nitrógeno por su efecto laxante. Se administra diariamente con el objetivo de obtener entre 2 y 4 evacuaciones blandas por día. Se puede administrar por vía rectal (300 ml en 700 ml de solución salina) en pacientes con encefalopatía Grado 3 o 4. Los efectos adversos más frecuentes son la flatulencia, el discomfort abdominal y la diarrea.
- Antibióticos: se previene la producción y absorción de amonio y otras ner¿neurotoxinas a nivel gastrointestinal. La Rifaximina es la más estudiada y es un antibiótico no absorbible con actividad contra bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobios. Se une a la polimerasa dependiente del RNA bacteriano y altera su síntesis. Se utiliza para la prevención secundaria de la encefalopatía y sus efectos más frecuentes son la flatulencia, dolor abdominal, dolor de cabeza y estreñimiento.
- Probióticos: son suplementos dietéticos que alteran el balance intestinal de la microflora. Sin embargo no existe consenso en cuanto a su utilidad y el tipo de microorganismo más efectivo para obtener beneficio en este sentido.
Manejo Nutricional de la Encefalopatía Hepática
- Hasta el 80% de los pacientes con enfermedad hepática avanzada y EH tienen desnutricion proteico-calorica.
La cirrosis es un estado hipercatabólico, por lo que se debe administrar cantidades adecuadas de carbohidratos (al menos 35 a 40 kcal/kg por día) y entre 1.2 y 1.6 gr/kg de proteínas. No se recomienda la restriccion de proteinas; se recomienda el usos de suplementos de aminoácidos ramificados y proteína vegetal.
- Ingesta de Carbohidratos: los pacientes con cirrosis tienen poco apetito y siguen una dieta hipocalórica. Existen en la circulación sustancias anorexígenas proinflamatorias como las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral y alteraciones en la distensibilidad gástrica debida a la ascitis. Se recomienda entre 4 y 6 comidas al día incluyendo alimentos ricos en carbohidratos. Debido a que las dietas bajas en sodio aportan pocas calorías, se recomienda y es prudente administrar el equivalente a 2 gramos de sodio. No se debe restringir los carbohidratos incluso en pacientes con Diabetes Mellitus debido a que existe hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
- Ingesta de Proteínas: los pacientes con enfermedades hepática avanzada tienen masa muscular baja, anorexia severa, náuseas, disminución de la ingesta oral, malabsorción y un estado hipercatabólico. Antes se recomendadba la restriccion de proteinas sin embargo se ha demostrado que este tipo de pacientes requieren mayor ingesta de proteínas.
- Ingesta de aminoácidos aromáticos y ramificados (Proteína Vegetal Vs. Proteina Animal): los aminoácidos de cadena ramificada incluyen la leucina,isoleucina y valina son una fuente importante de energía. La glutamina es esencial para metabolizar el amonio que no puede ser eliminado por el hígado. Los aminoácidos aromáticos (Tirosina, triptófano y fenilalanina) no pueden ser utilizados por el hígado cirrótico. La ingesta de este tipo de aminoácidos facilita la disminución del amonio y produce aumento de la glutamina a nivel muscular, mejora la utilización de glucosa y estimula la sintesis de proteinas. Lo alimentos con mayor contenido de aminoácidos de cadena ramificada son los lácteos (caseína, whey protein) y vegetales como el maíz y los champiñones. Otras fuentes incluyen el maní, la clara de huevo y el arroz moreno. Los suplementos pueden producir gases, distensión abdominal, diarrea y vómitos en el 15% de los pacientes. Se recomienda la proteína de origen vegetal que tienen mayor contenido de aminoácidos ramificados, no se recomienda la ingesta de carnes rojas.
- Ingesta de Grasas: existe absorción elevada de grasa por lo que es prudente mantener menos del 30% de las calorías totales de la dieta con menos del 10% de grasas saturadas. Se recomienda una dieta rica en fibra.
- Vitaminas: la osteoporosis es común en pacientes con cirrosis en particular en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo y edad adulta). Se recomienda suplementos de Calcio (1200 a 1500 mgs y 400 a 800 UI de Vitamina D). Se recomienda Vitamina A (100000 a 200000 UI) en pacientes con síntomas de ceguera nocturna. Se recomienda además la ingesta de Zinc junto con carnitina y aminoácidos de cadena ramificada.
- Probioticos y prebioticos: estas sustancias han demostrado que reducen los niveles de amonio y tienen efectos antiinflamatorios.