La enfermedad diverticular es una enfermedad muy frecuente tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. La enfermedad diverticular se ha utilizado para describir la diverticulosis asintomática y su espectro de complicaciones.Sin embargo el término indica la presencia de síntomas o complicaciones, por lo que se utiliza para las complicaciones como la diverticulitis y el sangramiento.

Las definiciones varían debido a que muchos de los sintomas pueden encontrarse en el síndrome de intestino irritable. Algunos pacientes desarrollan sintomas abdominales cronicos despues del episodio de diverticulitis (enfermedad funcional post-diverticulitis).

Terminología:

Diverticulosis: presencia de divertículos

Enfermedad diverticular: diverticulosis sintomática

Diverticulitis aguda: inflamación activa en diverticulo. Puede ser aislada o recurrente, complicada o no complicada.

Enfermedad Diverticular asintomática no complicada: presencia de diverticulosis sin sintomas o complicaciones. Es un hallazgo casual en la Colonoscopia o en estudios radiologicos.

Enfermedad diverticular sintomática no complicada: síntomas relacionados a diverticulosis en ausencia de inflamación visible o diverticulitis. Episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. El dolor puede aliviarse con la expulsión de flatos. Otros síntomas: gases, constipación y diarrea. No se incluye historia de diverticulitis aguda.

Enfermedad diverticular recurrente sintomatica no complicada: se refiere a los sintomas mencionados que aparecen varias veces al año.

Colitis segmentaria asociada a diverticulosis: forma cronica de diverticulitis que se parece a la enfermedad inflamatoria intestinal con evidencia de inflamacion diverticular en la colonoscopia. Sintomas: dolor abdominal, diarrea y sangramiento.

Epidemiologia:

El riesgo de por vida de padecer diverticulitis en un paciente con diverticulosis se encuentra entre 10-25%. Cuando se utiliza la colonoscopia o la tomografía (TC) menos del 5% de los individuos con diverticulosis desarrollan diverticulitis. La diverticulitis es mas frecuente en hombres que mujeres a partir de la sexta década de vida, es mas frecuente en países desarrollados. Las complicaciones de la diverticulitis ocurren en aproximadamente el 12% de los pacientes.

La complicación más frecuente es el flegmon o absceso seguido de peritonitis, obstrucción y fistula. La mortalidad es mayor en individuos con perforación o absceso. Las complicaciones ocurren mas frecuentemente durante el primer episodio del evento.

Aproximadamente el 8% de pacientes tiene recurrencia e el primer año después de la recuperacion y 20% tiene recurrencia en los 10 años siguientes. Despues de un segundo episodio el riesgo es de 18% en el primer año y 55% a los 10 años, y despues de un tercer episodio 40% a los 3 años.

Los pacientes con historia de diverticulitis pueden desarrollar manifestaciones cronicas como diverticulitis, estenosis y fistula. Tambien se asocia la diverticulitis con alteraciones del animo.

Historia natural
Historia natural

Factores de riesgo:

Dentro de los factores de riesgo asociados a riesgo elevado de diverticulitis se incluye la dieta (alto consumo de carne roja, grasa y granos refinados), obesidad central y consumo de cigarrillo.El consumo de fibra (frutas,vegetales y granos) reduce el riesgo de diverticulitis.Las nueces y el maíz de cotufa se asocian con disminución de riesgo de diverticulitis.

Factores de Riesgo
Factores de Riesgo

Fisiopatología:  

La diverticulitis es resultado de la obstrucción y trauma del diverticulo con isquemia, microperforacion e infeccion. Esta teoría lleva a la creencia de que el consumo de nueces y semillas no debe indicarse en pacientes con diverticulosis y el amplio uso de antibióticos. Estudios recientes indican que el consumo de estos alimentos no aumentan el ritmo cardíaco ni los antibioticos previenen las complicaciones.

Inflamación crónica: algunos estudios asocian la diverticulitis con inflamación crónica. La obesidad, la inactividad física y la dieta occidental son factores de riesgo al igual que la enfermedad cardiovascular y la diabetes.

Alteración del Microbioma: se ha demostrado que las alteraciones en el microbioma estan relacionadas con muchos enfermedades intestinales.

Fisiopatologia
Fisiopatologia

Diagnóstico:

Ultrasonido abdominal:

El ultrasonido es el primer estudio que se realiza y tiene la ventaja de que no se somete al paciente a radiaciones y es de bajo costo. Es difícil de realizar en pacientes obesos y pacientes severamente enfermos, es operador dependiente. Se aprecia engrosamiento segmentario de la pared intestinal (imagen hipoecoica) mayor a 4 mm, grasa periferica pericolica y diverticulo inflamado. Los divertículos inflamados son hiperecogénicos y dan sombra posterior con o sin líquido perilesional. Un fecalito es hiperecogénico con sombra posterior.

Ultrasonido abdominal
Ultrasonido abdominal

Colon por Enema:

El colon por enema ha sido por tradicion el primer estudio solicitado en pacientes con sospecha de diverticulitis pero ha sido reemplazado por la tomografia como la prueba inicial de diagnostico. Permite diagnosticar la presencia de diverticulos pero no su inflamacion que generalmente se produce como un proceso pericolonico.

Absceso
Absceso

Resonancia magnética:

Se puede apreciar engrosamiento de la pared del colon y abscesos diverticulares, en particular cuando se utiliza gadolinium con imágenes T1 y T2. Su mayor ventaja es que no se utilizan radiaciones ionizantes, sin embargo es un estudio que lleva tiempo y pueden aparecer artefactos debido al movimiento del intestino.

Resonancia magnética
Resonancia magnética

Tomografía computarizada:

La tomografia computarizada multicorte ha mejorado el diagnostico y el manejo de la diverticulitis. Permite evaluar el componente intramural y su extensión intra o extraperitoneal. Es de gran utilidad en la evaluación del paciente con sepsis y dolor en cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis y tumoración abdominal. Se recomienda la Tomografía contrastada como elección en todo paciente con sospecha de diverticulitis.

Hallazgos tomograficos
Hallazgos tomograficos
Hinchey
Hinchey
Criterios de Hinchey
Criterios de Hinchey
Absceso
Absceso
Absceso
Absceso
Flegmon
Flegmon

Tratamiento:

Los antibióticos, dieta y el control del dolor son la conducta más importante en el manejo de la diverticulitis no complicada mientras que la cirugía es el tratamiento de elección para diverticulitis complicada y recurrente.

Algoritmo
Algoritmo

Tratamiento quirúrgico:

Esta indicado en el caso de diverticulitis complicada. El absceso es la complicacion mas frecuente, si se sospecha perforación se utiliza la clasificación de Hinchey o la de la Asociación Americana de Cirugía y Trauma.

Diverticulitis complicada
Diverticulitis complicada
Hinchey
Hinchey
Asociación Americana
Asociación Americana