Responsable: Dr. Luis Villegas
Error de análisis: pseudohiponatremia en situaciones como la hiperlipidemia y hiperproteinemia
Tipo redistributivo: hiperglucemia, uso de manitol
Tipo hipovolémica pérdidas renales gastrointestinales pérdidas a través de tercer espacio
Tipo euvolémica: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, polidipsia psicógena
Tipo hipervolémica cirrosis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal
La hiponatremia es definida como la disminución del sodio sérico menor a 135 meq/l, suele ser un trastorno hidroelectrolítico frecuente en hospitalizados cuya incidencia y prevalencia es considerable en la población adulta.
Se puede clasificar en función del volumen plasmático así como de la osmolaridad plasmática:
Según el volumen plasmático:
Hiponatremia hipovolémica: Resulta de la pérdida de agua y sodio con una mayor pérdida relativa de sodio. Dentro de las causas más frecuentes se incluyen las perdidas gastrointestinales como en el caso de vómitos o diarrea; perdidas renales que incluyen uso de diuréticos y acidosis tubular renal.
Hiponatremia euvolemica: es aquella en la que la concentración de sodio plasmático y liquido extracelular son casi normales pero con aumento del agua corporal total. Las causas más vinculadas son: el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, enfermedad de Addison y el hipotiroidismo
Hiponatremia hipervolemica: resulta cuando el sodio es retenido pero la retención de agua excede la concentración de sodio. Suele aparecer en situaciones como la insuficiencia cardiaca, fallo renal o la cirrosis hepática.
Según la osmolaridad plasmática:
Hiponatremia hipotónica se debe a la deficiencia en la eliminación del agua libre por el riñón que produce una hiponatremia dilucional que, a su vez, puede cursar con aumento, disminución o normalidad del volumen de líquido extracelular
Hiponatremia isotónica: Se produce como consecuencia de la sustitución del agua del plasma por proteínas o triglicéridos en situaciones de paraproteinemia o hipertrigliceridemia, La medición de la concentración de sodio en el volumen de agua plasmática será normal (natremia normal) si bien su cuantificación estará disminuida cuando se mide en relación a la concentración del volumen plasmático total
Hiponatemia hipertónica Se produce como consecuencia de la salida de agua de las células debido a que es atraída por solutos del espacio extracelular como la glucosa y el manitol hipertónico. En estos casos se produce una hiponatremia hipertónica dado que la glucosa y el manitol aportan tonicidad.
Clasificación bioquímica
Leve 135 mmol/l-130 mmol/l
Moderada 130 mmol/l-125 mmol/l
Severa menor 125 mmol/l
Según el tiempo de evolución
Aguda: Menos de 48 horas
Crónica: Más de 48 horas
El enfoque va dirigido en la realización de historia clínica y examen físico detallado, solicitando exámenes bioquímicos generales incluyendo electrolitos con cuantificación de osmolaridad sérica y solicitando osmolaridad urinaria, la cual es una herramienta útil en la evaluación del paciente con hiponatremia
Los pacientes con hiponatremia hipovolémica por lo general presentan sodio urinario >20 meq/l los que presentan hiponatremia euvolémica presenta >20 meq/l y los que presentan hiponatremia hipervolémica presentan < 10 meq/l.
Tratamiento:
El tratamiento debe estar encaminado a corregir no solo los niveles de sodio plasmático sino tomando en cuenta la severidad de los síntomas, la duración estimada de la enfermedad
Hiponatremia hipovolémica: debe corregirse con solución salina isotónica 0,9%, la cual causara un modesto aumento en las concentraciones de sodio
Hiponatremia euvolémica: para pacientes con hiponatremia euvolémica: se debe mantener restricción de líquidos y tratar la causa específica así es el caso de el SIADH en donde ciertos fármacos como demeclociclina o litio pueden ser usados de manera específica.
Hiponatremia hipervolémica el fundamento se basa en la restricción de líquidos se puede administrar diuréticos tendiendo siempre la precaución de que tras su uso también puede conllevar a un aumento en la excreción de sodio. En casos de enfermedad renal avanzada incluso se puede acudir a la diálisis.
Hiponatremia sintomática: pacientes con síntomas severos de hiponatremia requieren manejo con solución salina hipertónica al 3%, en general el sodio corregido no debe exceder los 120 meq/l o estar incrementado por más de 10 meq/l en un periodo de 24 horas; en caso de hiponatremia aguda el rango de corrección debe estar entre 1-2 meq l/h y en caso de hiponatremia crónica en un rango que no exceda 0,5 meq/l/h
La dosis requerida de solución hipertónica se puede calcular mediante la siguiente formula:
Na deseado- Na medido x 0,6 x peso
Recordar que la corrección muy rápida del sodio puede traer consigo mielinolisis pontina por lo que se debe vigilar de manera detallada la corrección del sodio en caso de hiponatremia esta puede traer consigo parálisis de nervios así como cuadriplejia hasta el coma.
CONFIRMAR HIPONATREMIA HIPOTÓNICA :
El primer paso será excluir hiperglucemia y corregir apropiadamente la concentración de sodio sérico con la fórmula:
Sodio medido + 2,4 (glucosa en mg/dl – 100 mg/dl) / 100 mg/dl
Segundo paso: medir osmolaridad y si es menor de 275 mOsm/kg se clasificará como hiponatremia hipotónica; éste paso es fundamental para diferenciar la hiponatremia isotónica o hipertónica. Igualmente, es importante evaluar el contexto clínico del paciente (si hubo infusión de manitol), evaluar osmoles como urea, lactato y alcohol y medir solutos que pueden interferir en la medición como triglicéridos, colesterol y proteínas totales
En hiponatremia hipotónica puede ocurrir:
– Que haya presencia de osmoles efectivos que aumenten osmolaridad y causan hiponatremia e hiperglucemia
– Que haya presencia de osmoles inefectivos que aumenten osmolaridad pero no causan hiponatremia y acumulación de urea, alcohol
– Que hayan solutos endógenos que produzcan “pseudohiponatremia” e hipertrigliceridemia, gammapatías monoclonales
Hiponatremia con síntomas graves:
Primera hora de tratamiento, independiente de si hiponatremia es aguda o crónica: perfusión de 150cc de SS al 3% (o 2 ml/kg de ésta solución si el paciente es marcadamente obeso) para 20 minutos – tome sodio de control mientras perfunde nuevo bolo de 150 cc de SS 3% para 20 minutos Repita perfusiones anteriores 2 o más veces hasta que el sodio aumente 5 mmol/l más del valor basal del paciente
Si los síntomas graves mejoraron después de incrementar en 5 mmol/l la natremia del paciente, durante 1 hora è suspender perfusión de SS3% / continuar perfusión de SS al 0,9% a la mínima cantidad posible hasta que identifique la causa de la hiponatremia aguda / no aumentar sodio en más de 10 mmol/l en las primeras 24 horas y 8 mmol/l durante 24 horas en los días siguientes, hasta alcanzar sodio de 130 mmol/l – efectuar seguimiento del sodio cada 6 a 12 horas y luego cada día hasta que la concentración de sodio esté estable
Si los síntomas graves no mejoraron después de incrementar 5 mmol/l el sodio, durante la primera hora è continuar perfusión de SS3% buscando incrementar 1 mmol/l/hora de sodio. Suspender SS3% si los síntomas mejoran, si la concentración de sodio aumenta en 10 mmol/l o si el sodio llega a 130 mmol/l. Evalúe natremia del paciente cada 4 horas en tanto se use SS3%.
Es la causa más común de hiponatremia normovolémica. Se debe a la producción ectópica, no regulada, de ADH. Se caracteriza por hiponatremia e hipoosmolaridad con orina no diluida dentro de las causas de hiponatremia se pueden dividir:
Pulmonares siendo una de las principales en el caso de ca de pulmón, así como neumonía tuberculosis.
Enfermedades del sistema nervioso central: meningitis tumor cerebral encefalitis
Medicamentosa: administración exógena de vasopresina, diuréticos, ciclofosfamida
La hipernatremia es definida como aquella en donde existe un aumento del sodio sérico por encima de 145 mmol/l
La hipernatremia es definida como la concentración de sodio sérico por encima de 145 mmol/l, pacientes en edades extremas de la vida y aquellos que presentan enfermedades crónicas son particularmente vulnerables, por lo común la hipernatremia es el resultado de un descenso en el agua libre bien sea por disminución de la ingesta o por pérdidas
Causas de hipernatremia:
Reducción en la ingesta de agua como en el caso de trastorno depresivo, pacientes intubados que se encuentran inhabilitados para la obtención de agua
Incremento en la pérdida de agua
Pérdidas gastrointestinales como en el caso de la diarrea, el vómito, sondas nasogástricas y formación de tercer espacio
Pérdidas renales: defecto tubular renal, diuresis osmótica como en la hiperglucemia o tras la administración de manitol diabetes insípida
Dermatológicas: sudoración excesiva quemaduras severas
Por ganancia de sodio
Ingesta de sodio exógena: tabletas de sodio, bicarbonato de sodio tras la administración de solución salina hipertónica
Incremento en la reabsorción de sodio: hiperaldosteronismo enfermedad de Cushing hiperplasia adrenal congénita
LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPERNATREMIA EN PACIENTES ADULTOS EN GENERAL SON:
Adultos mayores.
Hospitalizados.
Soluciones hipertónicas.
Sondas de alimentación (nasogástricas, nasoenterales, gastrostomías, etc.).
Diuréticos osmóticos.
Laxantes osmóticos (lactulosa).
Ventilación mecánica.
Disminución del estado de alerta.
Pacientes con descontrol hiperglucémico.
Pacientes con desórdenes poliúricos subyacentes.
ADULTOS MAYORES :
•Edad mayor a 85 años.
•Más de 4 enfermedades crónicas.
•Tomar más de 4 medicamentos.
•Movilidad limitada.
•Infecciones.
La hipokalemia se define como la disminución del potasio sérico por debajo de 3,5 mmol/l
Causas de hipokalemia
Dentro de las causas se pueden encontrar:
1 disminución en la ingesta: baja cantidad de potasio en la dieta, alteración en la absorción del potasio
2 incremento en la pérdida: hiperaldosteronismo primario, hiperplasia adrenal secundaria insuficiencia cardiaca cirrosis síndrome nefrótico acidosis tubular renal
3 gastrointestinal: vómitos diarrea mal absorción
4 cambios transcelulares alcalosis terapia con bicarbonato 5 farmacológica: diuréticos, aminoglucósidos manitol, insulina, betabloqueantes
