En esta oportunidad abordaremos un tema BASTANTE AMPLIO Y DINÁMICO, COMO LO ES PARO CARDIO RESPIRATORIO, TEMA de suma importancia para la parte de emergenciologia. L PRIMER gua de reanimación cardiopulmonar fue cread en 1966 en vista de la necesidad de unificar un estándar a utilizar al momento de la reanimación cardiopulmonar, esta guía esta hecho en base ESTUDIOS RETROSPECTIVOS Y ESTADÍSTICOS DE ABORDAJE DE dichas circunstancias. Desde sus inicios la guía de la AHA a abordado la reanimación cardiopulmonar pediátrica, neonatal y de adultos, en esta CLASE ESTAREMOS ABORDANDO este tema en adultos y lo veremos a manera didáctica y más sencilla en algoritmos, y que como se comento la inicio es un tema bastante dinámico.
Responsable: Dra. Vanessa Aranguren
Conceptos
No podemos iniciar una revisión sin conocer conceptos básicos de los cuales estaremos hablando a lo largo del tema. Podemos ver en l primera figura una cadena de eslabones, o círculos rojos en sucesión, que en comparación con las previas guías de la AHA, esta anexa un sexto eslabón.
Paro cardio respiratorio: lo podemos definir como el cese de la actividad mecánica cardiaca, confirmada por la ausencia de conciencia, pulso y respiración. En el paro cardiaco la respiración se lentifica hasta detenerse en 30-60 seg, por su parte la parada respiratoria produce paro cardíaco aproximadamente a los 2 min. Se dice que menos del 40% de los pacientes que se identifican paro cardiorrespiratorio se inician con maniobras de reanimación por personal no experimentado, y un porcentaje por debajo de un 12% tienen acceso a un DEA, al momento de la reanimación.
Debemos establecer otro concepto como lo es la reanimación cardiopulmonar ya que este tienen como objeto mantener una irrigación correcta de los órganos vitales en especial el cerebro, se divide en dos modalidades: Básica y Avanzada, y su eficacia está en función de la precocidad con las que se aplica.
Para lo cual AHA establece esta cadena de supervivencia las cuales deben realizarse en sucesión de la manera más rápida ordenada y eficiente, l primera de izquierda a derecha sería el reconocimiento y la identificación tempranos de las eventos que nos llevan estas manifestaciones clínicas. Debemos siempre pensar y analizar lo que nos está llevando en el caso del paciente este paro cardiorespiratorio para lo cual existen ciertas nemotecnias faciles de memorizar de lo cual hablaremos más adelante en los algoritmos seguir.
El siguiente círculo no es más que para el rcp básico la activación del sistema de emergencia llamando al número de emergencia, o sencillamente pedir asistencia para canalizar la atención médica adecuada lo más pronto posible, simultáneamente debe reiniciarse la maniobra de compresión de alta calidad, la cual sitúa a ambas manos la mano dominante sobre la otra, sobre el tórax y realizando compresiones que simulan la actividad normal del corazón, se considera compresiones efectivas si reúnen las siguientes características: comprimir el tórax 5 cm o 4 pulgadas, permitir el retroceso completo del caja torácica, en circuitos de 30 compresiones y 2 respiraciones.
El siguiente ítem identificado con un corazón, es para graficar la utilización de un DEA O cardiodesfibrilador automático, el cual identifica si es un ritmo desfibrilable o no desfibrilable, y los últimos dos ítem hacen referencia a los cuidados post paro y el sexto que es que la guía anexa para el 2020 es enfocado en la recuperación del paciente.la diferencia del manejo básico, con el avanzado sencillamente es la utilización de soporte vital avanzado realizado en un medio asistencial u hospitalizado, del cual hablaremos más adelante.
En esta diapositiva podemos observar una tabla la cual resume las posibles causas que nos llevarían a una potencial parada cardiorrespiratoria. Existen mnemotecnias para recordar de manera más rápida y sencilla las causas, como por ejemplo establece la guía AHA, siendo las 5 h y 5t, la cuales también están especificadas en esta tabla.
Es de vital importancia tener en cuenta la corrección de la causa de dicha parada, ya que si no nos enfocamos en corregir esta, muy difícilmente lograremos el éxito de las maniobras salvadoras.
Entre las más comunes de las causas, de cardiovasculares son trombosis bien sea por un evento coronario, taponamiento. Entre las metabólicas en las que debemos realizar corrección electrolítica, híper o hipo calcemia, una acidosis, hiperpotasemia e hipopotasemia, otra importante es la utilización de tóxicos, como por ejemplo las drogas cocaína, heroína, incluso fármacos con prescripción que pueden llevar a depresión del sistema respiratorio. En esta tabla a diferencia de la nemotecnia más resumida de la AHA, hace referencia a pacientes en los cuales se presenta paro cardiorrespiratorio por efectos ambientales, bien sea por hiper o hipotermia, por electrocución o por ahogo.
El examen físico de un paciente es de vital importancia, la cual debe hacerse de manera sistemática, ordenada y muy rápida ya que no se puede retrasar el inicio de rcp.
Podemos ver en esta diapositiva una tabla especificada por sistemas las complicaciones posibles que nos pueden llevar a un paro cardiorespiratorio y a su vez las posibles complicaciones a las cuales nos enfrentamos al momento de actuar.
Tomando a su vez en cuenta las causas podemos enfocarnos en cómo ayudamos al paciente a salir de este paro y permitir que la actividad cardiaca vuelva a ser normal. Algunos casos como por ejemplo en una hemorragia digestiva, debemos enfocarnos en la restitución de hemoderivados lo cual va a permitir la homeostasis nuevamente.
En el caso de una obstrucción de la vía aérea, debemos hacer una correcta revisión de la vía aérea, y garantizar una adecuada ventilación
En esta tabla, podemos observar indicadores de perfusión tisular, entiéndase esto como la necesidad de determinar si un paciente está bajo algún contexto de hipo perfusión tisular, uno de los datos clínicos más sencillos de determinar es la ausencia de pulso palpable carotídeo o femoral.
Otro dato clínico seria la presión de perfusión coronaria que si recordamos esta es la diferencia entre la presión diastólica aórtica (ya que el flujo coronario tiene lugar en diástole) y la presión tele diastólica ventricular izquierda, si la encontramos a menos de 15 mmHg es un signo clínico de hipo perfusión tisular.
Otra variable es EtCO2 que no es más que la concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio. Este se detecta en pacientes bajo ventilación mecánica mediante un capnógrafo y su representación gráfica, es la concentración o la presión parcial del dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio se muestra en forma de onda y se conoce como capnograma, este con un valor inferior a 10 mmhg antes de la utilización de vasopresores es significativo para pensar en hipo perfusión.
Y la última variable en esta tabla es la saturación de oxígeno venosa central menor a 40% es significativa para pensar en hipo perfusión.
En esta diapositiva podemos observar 3 variables, monitoreo, ritmo y la terapia a aplicar.
Aunque se vean varios ítem y parezca una tabla complicada solo debemos ver es la terapia que debemos aplicar ante el ritmo cardiaco que se nos presenta.
También podemos ver que este divide el esquema en línea de presión venosa y arterial, ritmos cardíacos demostrados por electrocardiograma y concentración de dióxido de carbono.
En cuanto a los ritmos detectados en electrocardiograma podemos ver las opciones como la taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que la sugerencia no es más que desfibrilar.
En el caso de la actividad eléctrica sin pulso y asistolia es el uso de vasoactivos, iniciar maniobra de reanimación y corrección de las causas que nos llevan a este ritmo.
En el caso de de la concentración de dióxido de carbono se debe manejar la vía aérea, continuar con RCP y garantizar un acceso venoso.
Sugieren que en el caso de actividad eléctrica sin pulso se debe utilizar como fármaco atropina.
Y en la otra variable, que es la presión venosa central y arterial con cualquier ritmo debe garantizarse el masaje cardíaco, y mantener las variables que más adelante nombraremos en la diapositiva 7.
En esta parte de la presentación podemos observar las causas en la cual podemos observar actividad eléctrica sin pulso y la manera en cómo resolver dicho contexto. En el caso de hipovolemia podemos observar que esta va a responder a la restitución de volumen en infusión, se debe considerar en este contexto la restitución de hemoderivados, y limitar el sagrado mediante el cual se está generando la pérdida, el cual sería nuestro tratamiento definitivo.
En el caso de hipoxia sencillamente veremos que nuestro paciente responderá a la oxigenoterapia, pudiendo ser por máscaras o accesorios mediante los cuales hay un flujo de oxígeno constante, o la utilización de manejo avanzado de la vía aérea, y como terapia definitiva corrección de la causa que nos llevó a esta hipoxia.
De igual manera en el caso de taponamiento, el diagnóstico será enfocado en la triada de Beck de manera clínica con los ruidos hipofonéticos, elevación de la presión venosa central e hipotensión severa, lo cual nos podemos apoyar con la realización de ecocardiograma como estudio no invasivo, o bien con la realización de una pericardiocentesis de manera invasiva la cual no solo nos sirve en este contexto como diagnóstica sino como terapéutica paliativa, hasta que el paciente pueda ir a procedimiento invasivo como lo es la pericardiotomía y toracotomía
En el caso de el neumotórax a tensión la detección de dicho contexto clínico debe ser resuelto de inmediato ya que la inestabilidad hemodinámica por lo general es de progreso más rápido, la exploración física es de vital importancia ya que con la disminución de los ruidos respiratorios asociado a desviación de tráquea, pudiendo solventar dicho cuadro con la realización de manera rápida y sencilla con la toracostomía con aguja, para después realizar colocación de tubo de tórax de manera definitiva hasta que el pulmón haya expandido por completo
En el caso de hipotermia es más sencillo no solo el diagnóstico sino la terapia definitiva, lo importante de este contexto es evitar la hipo perfusión y el compromiso a los tejidos, con la realización de toma de temperatura rectal basta para colocación de calor abdominal.
En el caso del trombo embolismo pulmonar, el cual es una patología que tiene una mortalidad del 90% y depende directamente de la sospecha clínica del examinador, debemos tomar siempre en cuenta los factores de riesgo o la evidencia clínica que puede tener nuestro paciente de realizar un trombo embolismo pulmonar, y aunque el gold estándar para su detección es la realización de angiotomografía de tórax debemos tomar en cuenta todos estos datos clínicos para tomar la decisión de iniciar la terapia de anticoagulación, y así poder llevar a nuestro paciente a trombolisis, o embolectomía quirúrgica.
En el contexto de un paciente con antecedente de consumo de drogas o sustancia ilícitas nuestra principal limitante será la detección de la sustancia para la utilización de su antídoto específico.
Y así mismo en el caso de la sospecha clínica de una falla renal que nos pueda llevar a la elevación significativa de potasio, se debe iniciar las medidas anti hiperkalemias de manera inmediata como lo son la solución polarizante, la utilización de bicarbonato de sodio, diuréticos de asa, ente otros disponibles en el medio y de estos no resultar, se planeará la utilización de hemodiálisis.
Y en el caso de acidosis el cual se detecta no solo por la sospecha clínica y que se confirma con la realización de gases arteriales, debe tomarse las medidas terapéuticas ajustadas a la necesidad de corrección de estos como por ejemplo la hiperventilación o la utilización de solución búfer como el bicarbonato de sodio, todo esto en simultáneo para la corrección del contexto clínico que nos llevo a esa descompensación.
En esta diapositiva es un poco compleja de ver sin embargo un poco más fácil de interpretar. La primera parte del esquema nos refleja los parámetros a establecer con un paciente post parada cardiaca como por ejemplo hemoglobina superior a 10, saturacion de oxigeno entre 94 y 96% entre otras.
Y el siguiente algoritmo que se encuentra en la diapositiva nos deja en evidencia basados en la presión arterial media, las diferentes actuaciones en diferentes escenarios con relación a la presión arterial media. ´por ejemplo por debajo de 70 mmHg, nos surgen dos aristas: en base a la presión venosa central, podemos tener por debajo de 15 mmHg la sugerencia es manejo con coloides o cristaloides, y utilizar hemoderivados si la hemoglobina está por debajo de 10 g/dl. Si está sobre 15 mmhg, el manejo sugerido es la utilización de vasoactivos como dopamina o dobutamina. En el contexto de una presión arterial media entre 70 y 90 mmhg la sugerencia sería vigilar al paciente, y por arriba de 90 mmHg la sugerencia es llevar a la presión venosa central mayor a 15 mmhg.
En cuanto a esta diapositiva podemos ver un cuadro explicativo acerca de la aplicación de la clasificación de recomendación y el nivel de evidencia a estrategias clínicas, intervenciones, tratamientos o pruebas diagnósticas en la atención al paciente donde podemos ver graficado y dividido por colores. La clase alta marcada, con el color verde habla de las frases a utilizar para redactar las recomendaciones. Y así dividido en clase moderada, baja y sin beneficios.
Con esto podemos interpretar los niveles de evidencia para dividir a qué corresponde cada una de las recomendaciones descritas en la guía de la AHA, todas estas están basadas en estudios comparativos de más de 400 recomendaciones en el manejo de soporte vital básico y avanzado.
En esta diapositiva podemos ver esquematizado los pasos a seguir en el contexto de un paciente en paro cardiorespiratorio, bien sea que se pueda dar soporte vital básico u avanzado. En la parte superior se identifica el pedir ayuda, chequear las respuesta del paciente, y solicitar los equipos de emergencia para iniciar el protocolo de reanimación una vez chequeado el patrón respiratorio y el pulso por 10 segundos, en ausencia de estos se deben realizar los pasos siguientes, no solo con el inicio de las compresiones en ciclos de 30 compresiones alterno con 2 respiraciones, lo que serian 1 respiración en 6 segundos o 10 respiraciones en 1 minuto.
Una vez iniciado la reanimación cardiopulmonar se debe establecer el ritmo cardiaco si este es desfibrilable o no desfibrilable, se puede realizar en el caso de que sea desfibrilable se realiza la carga eléctrica y se continúa con el masaje cardiaco por 2 minutos con un monitoreo constante del ritmo cardiaco.
Esta diapositiva no es más que el resumen en forma de algoritmo de cada una de las indicaciones de la guía de la AHA para la realización de una correcta reanimación cardiopulmonar.
En la tabla de la derecha podemos ver las características de las compresiones de no menos de 5 cm de depresión del tórax permitiendo que el tórax expanda nuevamente, minimizando el tiempo entre las compresiones, evitar una ventilación excesiva, evitar el agotamiento del operador y de no contar con un manejo de la vía aérea mantener el masaje alterno con las respiraciones 30:2.
En cuanto a la utilización de energía para la descarga explica las características a tener en el desfibrilador si es bifásico (dosis inicial entre 120-200 joules) y monofásico (360 joules)
La utilización de fármacos es vital para garantizar una respuesta orgánica adecuada bien sea la utilización de adrenalina 1 mg cada 3 a 6 minutos, amiodarona como segunda opción en bolo de 300 mg para la primera dosis en bolo y siguiente dosis de esta de 150 mg, y en el caso de la utilización de lidocaína la primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg y disminuir las dosis siguientes a 0.5 a 0.75 mg/kg.
El manejo de la vía aérea es vital en estos contextos, bien sea con intubación oro traqueal o la utilización de dispositivos supraglóticos y de garantizar la vía aérea las ventilaciones cambiarían a una cada 6 segundos o 6 respiraciones en 1 minuto.
Material de Apoyo:
Links de Interés:
