Responsable: Dr. Yoan Ramirez

Definiciones:

Hypertensive emergencies can be classified according to the presence of acute hypertension-mediated target organ damage.

The type of target organ damage is the principal determinant of the choice of treatment, target BP, and timeframe by which BP should be lowered. A typical example of a hypertensive emergency is the coexistence of very high BP values (often >200/120 mmHg) with advanced retinopathy, acute renal failure, and/or thrombotic microangiopathy (TMA). In general, the term ‘malignant hypertension’ has been used to describe this condition. This is based on studies showing limited survival in patients with very severe hypertension and retinal haemorrhages, cotton wools spots, and/or papilloedema at a time when treatment of hypertension was not yet
possible. The Task Force recognizes that because of the significantly
improved survival alternative terms to describe this condition may be
more appropriate, although other definitions may need additional validation.

Because systemic microcirculatory damage is the pathological hallmark of malignant hypertension, and retinal lesions can be absent in patients with acute microvascular damage to the kidney and brain, acute hypertensive microangiopathy could be considered as an alternative term. To recognize the high cardiovascular risk that is associated with the presence of acute and chronic hypertension mediated organ damage in these patients it may be of additional clinical use to stratify patients according to the extent of
hypertension-mediated organ damage.

Hypertensive encephalopathy occurs in 10–15% of patients presenting
with malignant hypertension. However, advanced hypertensive retinopathy may be lacking in up to one-third of these patients.Therefore, the diagnosis principally relies on the presence of neurological symptoms supported by additional imaging. Seizures, lethargy,cortical blindness, and coma are among the most alarming symptoms, but more subtle neurological features can be present at an earlier stage. Other examples of hypertensive emergencies are severe hypertension in patients with intracranial haemorrhage and acute stroke, acute coronary syndrome, cardiogenic pulmonary oedema, acute aortic disease, and severe pre-eclampsia and eclampsia. A diagram showing the stratification of different hypertensive emergencies according to the condition or target organ involved is shown in Figure 1.

The term hypertensive urgency has been previously used to refer to situations where very high BP values, usually >180/110 mmHg, prompt ED referral, but acute hypertension-mediated target organ damage is absent. This renders hypertensive urgencies not a separate entity, but a diagnosis of exclusion. Recent studies have also used a much broader definition for ‘hypertensive urgency’ to include all patients with a BP >180/110 mmHg presenting at the office.
Cardiovascular risk was not particularly high in these patients and referral
to the ED did not seem to improve cardiovascular outcome nor BP control after 6 months.8 Because, there is no evidence that treatment in patients who lack acute hypertension-mediated organ damage is different from patients with asymptomatic uncontrolled hypertension, the Task Force considers that it is preferable not to use the term ‘hypertensive urgency’ and only use hypertensive emergency to refer to those situations where immediate treatment is warranted.
This also means that the term hypertensive crisis that was meant to discriminate between hypertensive urgencies and emergencies
becomes obsolete.

Emergencia Vs. Urgencia Hipertensiva:

La emergencia hipertensiva es aquella que presenta daño a órganos blanco mientras que la hipertensión no controlada) es aquella que no presenta daños a órganos blanco

Hipertensión maligna: elevación severa (>200/120),retinopatía avanzada,microangiopatía trombótica, hemólisis coomb negativa,oligoanuria

Evento cerebral: Hemorragico o isquemico.

Encefalopatía Hipertensiva: convulsión, letargia, coma. Perdida de la visión son otra explicación alternativa.

Evento coronario agudo y edema pulmonar agudo.

Disección aórtica aguda.

Eclampsia y Pre-eclampsia severa.

Fisiopatología:

In patients presenting at the ED with malignant hypertension, secondary
causes can be found in 20–40% and most often consist of renal parenchymal disease and renal artery stenosis, whereas endocrine causes appear to be rare.15,17 However, the majority of patients with malignant hypertension have unrecognized or uncontrolled essential hypertension. Many pathophysiological mechanisms are involved in the development and maintenance of malignant hypertension (Figure 2), but the initiating events for the sudden escalation in BP are not completely understood.Marked activation of the renin–angiotensin system is often present and associated with the degree of microvascular damage. In experimental models, the development of acute hypertensive microangiopathy is preceded by an increase in renal vasoconstriction and microvascular damage that leads to activation of the renin–angiotensin system. Pressure-induced natriuresis
further contributes to contraction of blood volume and activation of
the renin–angiotensin system.

Microvascular damage and autoregulation failure are at the foundation of the target organ damage associated with malignant hypertension and result in hypertensive retinopathy, TMA, and encephalopathy, complications that are not observed in patients with chronic uncontrolled hypertension.

La hipertensión no es una sola enfermedad, sino el resultado de una serie de procesos patológicos. Sangriento es la hipertensión esencial. Sin causa específica de esencial e ha identificado hipertensión, aunque la herencia, la edad, la raza, obesidad, y la cantidad de sodio en la dieta puede contribuir a PA elevada. Se ha estudiado intensamente la pre hipertensión porque los pacientes que luego se vuelven hipertensos pueden proporcionar pistas sobre los cambios fisiológicos que eventualmente producen una elevación fija de la PA.

Existen dos teorías principales: (1) hipertensión resulta de alteraciones en las propiedades contráctiles del músculo liso en las paredes arteriales, y (2) alteraciones de la arteria El músculo liso es una respuesta a la PA crónicamente elevada resultante de un fallo primario de la autorregulación normal mecanismos. La investigación se ha centrado en el papel de los iones de calcio en el músculo liso vascular. El tono vascular depende de un transmembranoso suministro de iones calcio y antagonistas del calcio suprimir virtualmente todas las respuestas va Otros pacientes con hipertensión tienen un sistema circulatorio muy diferente estado con un gasto cardíaco elevado e hipercinético circulación. El aumento del gasto cardíaco resulta de un aumento tanto en la frecuencia cardíaca como en el volumen sistólico. Allí parece ser un gran componente simpático con un aumento en el tono cardíaco beta-adrenérgico y alfa-adrenérgico. El bloqueo autónomo devuelve las lecturas de PA a la normalidad o constrictoras de los vasos músculos lisos, incluidos los vasos de resistencia periféricos.

Comer alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina puede causar hipertensión episódica (cuadro 82-1). La tiramina provoca la liberación de noradrenalina almacenada en terminaciones nerviosas. Esta respuesta es normalmente transitorio; La tiramina es rápidamente destruida por la monoamina.oxidasa. Surgen problemas si un paciente está siendo tratado con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), que protege la tiramina de la destrucción. Cantidades relativamente pequeñas de tiramina puede causar hipertensión severa y prolongada. Un número de Los agentes terapéuticos también pueden inducir una crisis hipertensiva en pacientes que toman IMAO. Estos incluyen meperidina, el anfetaminas, efedrina, reserpina, guanetidina y antidepresivos tricíclicos. La hipertensión se puede controlar mediante el uso de un agente bloqueador alfa (bloqueador alfa) como fentolamina.

Un pequeño número de pacientes hipertensos presenta un verdadero emergencia hipertensiva. La PA suele estar marcadamente elevada y hay evidencia de disfunción aguda en el sistema de órganos cardiovascular, neurológico o renal (Box 82-2). Estas condiciones son verdaderas emergencias médicas y exigen una reducción temprana de BP, preferiblemente dentro de 1 hora de la identificación de la condición. En el pasado, la gama de emergencias hipertensivas incluía pacientes que presentaban alguna afección emergente asociada con una marcada elevación de la PA.

PA elevada sin evidencia de órgano terminal progresivo La implicación no requiere tratamiento urgente en urgencias Históricamente, estos pacientes, sobre la base de criterios definidos arbitrariamente Las elevaciones de la PA y el término mal concebido “hipertenso urgencia “, fueron tratados de manera inapropiada con antihipertensivos agentes en el servicio de urgencias con poca consideración por la cronicidad de la condición, los posibles efectos adversos de la reducción aguda de su PA, o transición a un régimen estable, oral y ambulatorio a largo plazo control. En algunos pacientes, es evidente que el tratamiento farmacológico crónico está indicada la terapia. En el entorno ambulatorio, el decisión de iniciar la terapia farmacológica para casos bien documentados la hipertensión debe basarse en el grado de hipertensión (Tablas 82-2 y 82-3)

La presencia o ausencia de daño agudo de órganos diana. determina si existe una emergencia hipertensiva y si el tratamiento de la elevación de la PA está indicado en el servicio de urgencias. Todos los pacientes con elevaciones marcadas y persistentes de la PA (p. ej., PA diastólica> 110 mm Hg o PA sistólica > 200 mm Hg) deben evaluarse cuidadosamente para presencia de isquemia aguda de órganos diana.

El objetivo terapéutico para el tratamiento de la mayoría de emergencias hipertensivas es una reducción cuidadosa de la PA con un agente titulable. La presión arterial media debe ser reducido en no más del 20 al 25% en minutos para horas. La presión diastólica generalmente no debería caer por debajo de 100 a 110 mm Hg. Los pacientes sin isquemia aguda de órganos diana no deben reciben agentes antihipertensivos en el servicio de urgencias, y pueden ser referido de forma segura para seguimiento ambulatorio.

Links recomendados:

2020 International Society of Hypertension Global
Hypertension Practice Guidelines