Cirugía Bariátrica:

Cuando una endoscopia se considera en un paciente con antecedentes de cirugía bariátrica el endoscopista debe estar al tanto del tipo de cirugía y de los estudios de imagen previos con el objetivo de entender la anatomía lo cual incluye la extensión de la resección y la longitud de las asas creadas.

En el postoperatorio inmediato la insuflación en exceso puede tener efectos adversos cuando existe la sospecha de fugas de anastomosis por lo que se recomienda pruebas de imagen previas.

Se debe conocer todos los detalles de la cirugía, ciertas complicaciones pueden aparecer en los estadios tempranos y otros en los estadios tardíos. La técnica quirúrgica puede variar en cualquier paciente.

Y de Roux

La cirugía en Y de Roux, también conocida como cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, lleva el nombre del cirujano suizo César Roux, quien realizó contribuciones significativas a este procedimiento. La historia de esta cirugía bariátrica se remonta al siglo XIX y ha evolucionado a lo largo de los años. A continuación, se presenta una breve historia de la cirugía en Y de Roux:

1. Antecedentes tempranos: La idea de realizar una cirugía que alterara el sistema digestivo para tratar la obesidad tiene sus raíces en el siglo XIX. En la década de 1870, el cirujano suizo Alexander von Winiwarter realizó una cirugía de derivación intestinal para tratar la obesidad. Sin embargo, esta técnica tenía limitaciones y no se convirtió en un procedimiento estándar.
2. Contribuciones de César Roux: César Roux, un cirujano suizo, fue uno de los pioneros en el desarrollo de la técnica moderna de la cirugía en Y de Roux. En 1893, Roux realizó una modificación de la cirugía de derivación intestinal que implicaba la creación de una bolsa gástrica pequeña y la unión de esta bolsa al intestino delgado en una configuración en forma de Y. Esto permitió limitar la cantidad de alimentos que podían ser ingeridos y reducir la absorción de nutrientes, lo que resultaba en una pérdida de peso efectiva.
3. Evolución de la técnica: A lo largo del siglo XX, la cirugía en Y de Roux experimentó mejoras en las técnicas quirúrgicas y en la comprensión de su funcionamiento. Se realizaron refinamientos en la cirugía para reducir las complicaciones y aumentar la eficacia.
4. Popularización y avances modernos: La cirugía de Roux-en-Y se ha vuelto uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes para el tratamiento de la obesidad mórbida en las últimas décadas. A medida que la cirugía bariátrica se ha vuelto más segura y efectiva, ha ganado popularidad en todo el mundo. Además, han surgido variantes de la técnica original, como la cirugía de Roux-en-Y laparoscópica, que utiliza técnicas mínimamente invasivas para realizar el procedimiento.

A continuación, te explico en qué consiste esta cirugía:

1. Creación de una pequeña bolsa gástrica: En primer lugar, se crea una pequeña bolsa gástrica en la parte superior del estómago. Esta bolsa suele tener una capacidad de aproximadamente 15 a 30 ml, lo que limita la cantidad de alimentos que el paciente puede ingerir en una sola comida.
2. Separación del estómago: Luego, se corta el estómago en dos partes. La parte superior, que es la pequeña bolsa creada en el paso anterior, se conoce como la “bolsa gástrica”. La parte inferior del estómago se deja intacta pero ya no se utiliza para la digestión.
3. Creación del asa de Roux: A continuación, se realiza una división en el intestino delgado, generalmente en el duodeno (la primera parte del intestino delgado), para separarlo de la parte inferior del estómago. Luego, se conecta la bolsa gástrica directamente al intestino delgado en un punto más distal, creando un “bypass” gástrico. Esto se llama “anastomosis” y es la parte principal de la cirugía de Roux-en-Y.

El resultado de esta cirugía es que los alimentos ingeridos pasan directamente desde la pequeña bolsa gástrica a una parte más baja del intestino delgado, lo que reduce la cantidad de nutrientes y calorías que se absorben. Además, al limitar la cantidad de alimentos que pueden ingerirse, se logra una sensación de saciedad temprana, lo que ayuda a reducir la ingesta calórica.

Hallazgos endoscópicos:

Los hallazgos endoscópicos en pacientes que han sido sometidos a una cirugía en Y de Roux pueden variar dependiendo del tiempo transcurrido desde la cirugía y las características individuales de cada paciente. Aquí tienes algunos hallazgos endoscópicos comunes en pacientes obesos que han sido sometidos a esta cirugía:

1. Anastomosis gastro-yeyunal: Uno de los hallazgos más destacados en la endoscopia postoperatoria es la anastomosis gastro-yeyunal, que es la conexión entre la pequeña bolsa gástrica creada durante la cirugía y el intestino delgado. Esta área es crítica y suele ser evaluada en busca de signos de estenosis (estrechamiento), úlceras, inflamación o posibles fugas.
2. Estómago remanente: El estómago original, que se deja intacto pero ya no se utiliza para la digestión, también puede ser examinado mediante endoscopia. Se busca posibles úlceras, inflamación o cambios en la mucosa gástrica.
3. Mucosa yeyunal: El segmento de yeyuno (intestino delgado) al que se conecta la anastomosis gastro-yeyunal puede ser examinado en busca de signos de inflamación, úlceras o cambios en la mucosa.
4. Exclusión gástrica: En algunos casos, la parte superior del estómago puede quedar excluida del flujo de alimentos y líquidos después de la cirugía. Esto puede resultar en cambios en la mucosa de esa área que pueden ser evaluados mediante endoscopia.
5. Cálculos biliares: Algunos pacientes desarrollan cálculos biliares después de la cirugía de bypass gástrico. Estos cálculos pueden obstruir la vía biliar y requerir tratamiento.
6. Esofagitis: Algunos pacientes pueden desarrollar inflamación del esófago, conocida como esofagitis, debido al reflujo gastroesofágico persistente después de la cirugía. Esto puede ser detectado mediante endoscopia.
7. Aftas o úlceras aftoides: En algunos casos, los pacientes pueden desarrollar úlceras aftoides en la mucosa del intestino delgado.

Endoscopia:

• Esofago: normal
• Union EG: normal
• Remanente gástrico: tamaño variable, examinar línea de suturas en busca de fístulas o úlceras
• Anastomosis gastroyeyunal: 10-12 mm de diámetro
• Asa ciega yeyunal (eferente)
• Asa yeyunal (aferente)
• Anastomosis yeyuno-yeyunal (puede visualizarse en algunas ocasiones) dependiendo de la longitud de la Y de Roux
• El estómago distal no puede ser visualizado a no ser que exista una fístula Gastro-gástrica
• La manga gástrica produce un remanente gástrico parecido al de la Y de Roux

Cuando se valora la Y de Roux es importante medir la longitud del remanente gástrico, el diámetro de la anastomosis gastroyeyunal y la longitud del asa ciega. Estas medidas son importantes en pacientes con ganancia de peso o síndrome de Dumping los cuales están relacionados con diámetro de la anastomosis gastroyeyunal mayor a 15 mm. El síndrome de bastón de caramelo (Síndrome de Candy Cane) se relaciona con excesiva longitud del asa ciega

Generalmente el asa ciega se encuentra a la izquierda y el asa de Roux a la derecha

• Las úlceras marginales ocurren en el 25% de los pacientes sometido a Y de Roux

Manga Gástrica

La cirugía de manga gástrica, también conocida como gastrectomía en manga o simplemente “sleeve”, es un procedimiento quirúrgico relativamente moderno utilizado para el tratamiento de la obesidad mórbida. A continuación, te presento una breve historia de la intervención de manga gástrica:

1. Orígenes de la cirugía bariátrica: La cirugía para tratar la obesidad tiene una historia que se remonta a décadas atrás. Los primeros procedimientos bariátricos se realizaron en la década de 1950 y 1960, y generalmente implicaba la colocación de bandas gástricas ajustables o la realización de procedimientos de derivación intestinal, como la derivación gástrica en Y de Roux (RYGB).
2. Desarrollo de la gastrectomía en manga: La gastrectomía en manga se desarrolló como una alternativa a los procedimientos más invasivos y complicados utilizados anteriormente para la pérdida de peso. A mediados de la década de 2000, este procedimiento ganó popularidad como una opción menos compleja y con menos riesgos para la pérdida de peso. Fue diseñado originalmente como el primer paso de un procedimiento más extenso llamado “bypass gástrico en dos etapas”, pero con el tiempo se ha convertido en un procedimiento independiente.
3. Procedimiento y mecanismo de acción: Durante la gastrectomía en manga, se elimina aproximadamente el 80-85% del estómago, creando un tubo estrecho en forma de manga. Esto reduce significativamente la capacidad del estómago, lo que a su vez limita la cantidad de alimentos que una persona puede consumir antes de sentirse llena. Además, este procedimiento puede tener efectos positivos en las hormonas relacionadas con el apetito, lo que ayuda a reducir el hambre y el deseo de comer en exceso.
4. Aprobación y crecimiento en popularidad: Con el tiempo, la gastrectomía en manga se ha convertido en uno de los procedimientos bariátricos más comunes y ampliamente aceptados en todo el mundo. Ha sido aprobado por organizaciones médicas y autoridades reguladoras debido a su eficacia en la pérdida de peso y sus tasas relativamente bajas de complicaciones en comparación con otros procedimientos.
5. Evolución y refinamiento: La cirugía de manga gástrica ha experimentado evoluciones y refinamientos en las técnicas quirúrgicas y enfoques a lo largo de los años para mejorar la seguridad y los resultados para los pacientes.

Hallazgos endoscópicos:

• Estómago de aspecto tubular
• Sutura en curvatura mayor

Siempre evaluar la posibilidad de reflujo y esofago de Barrett

Evaluar la Incisura para determinar la presencia de angulaciones o estenosis

A nivel del antro evaluar la presencia de eritema o contenido biliar

Las complicaciones más frecuentes de la manga gástrica son la estenosis y la gastritis de etiología biliar

• Se ha demostrado una mayor incidencia de enfermedad de reflujo (40-60%) y de esofago de Barrett (17%) en pacientes sometidos a manga gástrica
• La cirugía bariátrica que mas se asocia al reflujo es la manga gástrica
• La gastritis por reflujo biliar es una condición en la cual el contenido del intestino delgado, que incluye bilis y ácido, regresa al estómago y puede causar inflamación del revestimiento del estómago

Puntos a evaluar:

• Evaluacion de la union esofagogastrica en busqueda de Esofagitis por Reflujo o Esofago de Barrett
• Evaluacion de la línea de sutura, cualquier área sospechosa de estenosis o de rotación
• Evaluación en retrovision para descartar la presencia de Hernia Hiatal (Clasificación de Hill)
• Evaluar la presencia de eritema o bilis en el antro gástrico

Manga Gástrica Ajustable

• Es frecuente la presencia de reflujo gastroesofágico posterior a este tipo de procedimiento

Hallazgos endoscópicos:

• Se debe examinar tanto de forma anterógrada como retrógrada
• Se debe descartar la presencia de erosiones producidas por la banda

Ostomias

Colostomía

• Es el tipo más frecuente de ostomía
• Indicaciones: cáncer de colon, diverticulitis con perforación, enfermedad de Crohn, diversión de las heces (incontinencia fecal, herida a nivel del sacro o traumatismo raquimedular)
• La mayoría de las colostomías se construyen en colon sigmoides, descendente o transverso
• Generalmente se evita el colon derecho debido a su diámetro aumentado y su contenido liquido aumentado
• El contenido de la colostomía generalmente ocurre 1 vez al día lo que hace que su manejo sea mucho más sencillo que la ileostomía

La colostomía se considera como la ultima opción para el tratamiento de la incontinencia fecal

Ileostomía

• Es un procedimiento común en el manejo del cáncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad diverticular, el traumatismo y la perforación intestinal.

Se trata del abocamiento a la piel de un segmento ileal, terminal (la continuidad digestiva no se conserva) o lateral (persiste la continuidad).

El objetivo de las ileostomías laterales es la descarga de tránsito para proteger una anastomosis. Las ileostomías terminales se realizan después de un reseccion sin posibilidades de restablecimiento de la continuidad o a la espera de dicho restablecimiento

Tipos:

Los pacientes con ileostomía tienen complicaciones precoces y tardías, es la ostomía que presenta mayor posibilidad de complicaciones. Las complicaciones precoces están relacionadas con desequilibrios hidroelectrolíticos debido a enterostomia de alto gasto. Las complicaciones tardías se relacionan con la aparición de enteritis y colitis por diversión.

Cirugía Antirreflujo

Indicaciones:

• Enfermedad de reflujo gastroesofágico refractaria a tratamiento médico
• Pacientes con exposición anormal al ácido demostrada por pHmetría (enfermedad de reflujo gastroesofágico erosiva y no erosiva), descartar trastornos de la motilidad esofágica mediante manometría de alta resolución
• Mayor efectividad en pacientes con hipersensibilidad al reflujo
• Mayor efectividad en pacientes menores a 65 años
• En pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 se debe considerar la cirugía bariátrica

Objetivos de la cirugía:

• Fijar el esfínter esofágico inferior al hiato, incrementar la presión basal del esfinter esofágico inferior y reparar la hernia hiatal

Valoracion preoperatoria:

• Es fundamental valorar diferentes parámetros previos a la cirugía

Efectos adversos: disfagia (24% de los pacientes), gases, hernia incisional

Enfermedad de reflujo refractaria: se define como aquella que no responde a la administración de terapia médica en un plazo mayor o igual a 8 semanas

Gastrectomía

Cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía)

Colitis por diversión

• La proctocolitis por derivación es una condición inflamatoria que se produce en pacientes con antecedentes de ileostomia o colostomia con o sin resección intestinal.
• Se produce en el colon desfuncionalizado
• Ocurre en casi todos los pacientes (89-100%) entre los 3 meses a 3 años posterior a la cirugía
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
• Su diagnóstico se dificulta en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal que han sido sometidos a cirugía
• Se priva a los colonocitos de su principal substrato que son los ácidos grasos de cadena corta producidos por la fermentación bacteriana de almidones y proteínas
• Hallazgos endoscopicos: eritema, hemorragias petequiales, friabilidad, nodularidad(hiperplasia de folículos linfoides),edema, ulceraciones

Cuales son las cirugías bariátricas más utilizadas?
Son la manga gástrica, la Y de Roux y la banda ajustable. En los últimos años se emplea el bypass gástrico con anastomosis simple o la duodeno ileostomía con anastomosis simple

Cuales son los hallazgos endoscópicos de la gastritis de etiología biliar?
Son:
Presencia de bilis en el estómago: Durante la endoscopia, el médico puede ver bilis en el estómago, lo que es un indicador de reflujo biliar.
Presencia de eritema o enrojecimiento en el estómago: El reflujo biliar puede causar inflamación en el revestimiento del estómago, lo que puede ser visible como enrojecimiento o eritema durante la endoscopia.
Presencia de úlceras: En casos graves de gastritis biliar, puede haber úlceras presentes en el estómago.
Cambios en la mucosa del estómago: La gastritis biliar puede causar cambios en la apariencia de la mucosa del estómago