- La enfermedad de reflujo (ERGE) se considera refractaria a tratamiento cuando no responde en 12 semanas a doble terapia con inhibidores de bomba de Protones (primera dosis entre 30-60 minutos antes del desayuno, segunda dosis 30-60 minutos antes de la cena)
- La ERGE refractaria a tratamiento con inhibidores de bomba (IBP) es aquella con síntomas persistentes después de 8 semanas con doble dosis del medicamento.
- Cerca del 40% de los pacientes no responden a estos medicamentos, cuando se evalúan de forma mas objetiva muchos de ellos no tienen síntomas relacionados con ERGE.
- Dentro de los síntomas atípicos el dolor torácico parece tener mejor respuesta a la terapia con inhibidores de bomba.
- El reflujo laringeoesofagico es una condicion de dificil diagnostico y de tratamiento difícil.
- Preguntar siempre a los pacientes con ERGE refractario si se están tomando los IBP entre 30-60 minutos antes de las comidas.
- El Pantoprazol tiene menos potencia que el Omeprazol (4 pastillas de Pantoprazol son equivalentes a 1 de Omeprazol). El Esomeprazol y el Rabeprazol son los más potentes.
- La respuesta a los IBP varia entre cada paciente.
- Pirosis: ardor retroesternal. No es un síntoma especifico de ERGE (Esofagitis Eosinofilica, Acalasia).
- Pacientes con esofago de Barrett largo tienen reflujo persistente a pesar de dosis elevada de IBP. Sin embargo los IBP mejoran los síntomas en la mayoría de estos pacientes.
- Hipersensibilidad al Reflujo: pacientes con exposición normal al acido tienen episodios de reflujo (ácido, poco acido, alcalino) asociado a pirosis.
- Tanto la ERGE como la Esofagitis Eosinofílica responden a tratamiento con IBP, se recomienda suspender los IBP entre 3 y 4 semanas antes de realizar Endoscopia Diagnostica.
- No es apropiado diagnosticar ERGE no erosiva en pacientes que toman IBP.
- La enfermedad coronaria y la ERGE se asocian a Obesidad. Siempre se debe descartar Angina en ERGE refractaria.
- Roma IV describe la pirosis funcional cuando se ha descartado todas las patologías asociadas.
- Los IBP tienen poca eficacia en el caso de Regurgitaciones.
Tratamiento de ERGE refractaria:
Modificaciones en el estilo de Vida: elevación de cabecera de la cama, bajar de peso, evitar cenar tarde, evitar las grasas, suspender cigarrillo y bebidas alcohólicas.
Baclofeno: es un agonista GABA que inhibe la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI). Tiene eficacia limitada. Se utiliza para disminuir el numero de episodios de reflujo.
Alginatos: cuando entran en contacto con el ácido gástrico forman un gel que flota en el contenido gástrico. Junto a los IBP pueden controlar síntomas en pacientes con ERGE no erosivo.
Agregar un bloqueador H2 en la noche a la terapia con IBP: tiene eficacia limitada en pacientes con ERGE refractaria.Se utilizan cuando se sospecha exposición patológica al ácido a pesar del uso de IBP.
Bloqueadores de ácido potasio competitivos: bloquean el acido mucho mas rapido que los IBP porque no son prodrogas (Vonoprazan), no se encuentran disponibles en el hemisferio occidental por ahora solo en Japón. Menos del 10% de recurrencia se observa con este medicamento.La mayoria de los estudios han sido llevados a cabo en Asia. Se utilizan cuando se sospecha exposición patológica al ácido a pesar del uso de IBP.
Neuromoduladores: como los antidepresivos triciclos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en pacientes con hipersensibilidad visceral y reflujo funcional.
Terapia cognitiva: puede ser de utilidad en reflujo funcional e hipersensibilidad.
Algoritmos de Tratamiento:
Procedimientos antirreflujo quirúrgicos o endoscópicos:
Procedimientos Quirúrgicos:
- Fundoplicación laparoscópica es el gold standard: muchos pacientes que no responden a IBP no responden a cirugía tampoco.
- Aumento magnético del esfínter (LINX Reflux Management System)
Algoritmo de Manejo:
Procedimientos Endoscópicos:
