Manifestaciones clínicas:

No existe una prueba definitiva para el diagnóstico de la enfermedad EII. Está puede establecerse mediante la combinación de una buena anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que ayudarán a confirmarlo o a excluir otras causas.

Los signos y síntomas de la EII no son específicos, cualquier condición que afecta la mucosa intestinal (infección, isquemia, radiación, medicamentos, vasculitis) puede presentarse de una manera similar a esta enfermedad.

La rectocolitis ulcerativa(RCU) con brotes, alternando periodos de exacerbación y remisión que pueden ser espontáneos o en relación a cambios o en respuesta al tratamiento. En general los síntomas principales se inician de forma progresiva e insidiosa y pueden pasar meses antes de consultarlo. Los más importantes son la diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta que no respeta el sueño, tenesmo rectal y dolor que alivia tras la deposición.

En ocasiones se asocia pérdida de peso, fiebre o dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior izquierdo. El estreñimiento puede ser el síntoma inicial en mayores de 50 años o cuando la enfermedad está localizada en el recto (proctitis). Las náuseas y los vómitos son menos frecuentes que en la enfermedad de Crohn.

La EC puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca al ano. La severidad y localización de la enfermedad esta asociada a los signos y síntomas que se manifiestan. Los síntomas mas frecuentes son el dolor abdominal, diarrea líquida y pérdida de peso. El dolor abdominal generalmente es tipo cólico y persiste durante años incluso antes del diagnóstico. Se caracteriza porque mejora posterior a evacuaciones. Debido a la posibilidad de que la enfermedad se ubique en el íleon distal puede estar localizado en el cuadrante inferior derecho. La diarrea en la EC generalmente es líquida no sanguinolenta. Cuando es sanguinolenta debemos pensar en compromiso de colon o rectal. El sangramiento severo es raro y ocurre entre el 1-2 % de los pacientes, es episódico y puede ocurrir años antes del diagnostico.La perdida de peso es multifactorial y es resultado de diarrea crónica, malabsorción y anorexia. Las fístulas intestinales ocurren entre el 20-40% de los pacientes con EC.Estas fistulas pueden ocurrir en áreas cercanas a la estenosis e incluyen el intestino,la vejiga, la piel y la vagina. La forma más común de fístulas son las enteroentéricas que pueden ser asintomáticas y contribuyen a la mala absorción y a la diarrea.Le siguen las fistulas enterovaginales que se caracterizan por el paso de gases o de heces por la vagina. Las estenosis que resulta de inflamación crónica puede producir síntomas de obstrucción intestinal (dolor abdominal, náuseas y vómitos). La presentación puede ser aguda o crónica. Un tercio de los pacientes con EC tienen compromiso a nivel perianal (fistulas,fisuras,abscesos) y se relaciona con un fenotipo mas agresivo de la enfermedad.

Una fístula se define como un trayecto crónico de tejido de granulación entre dos superficies epiteliales. Las fístulas en la EC se presentan en el 15-50% de los pacientes, la mitad de las fistulas son perianales, un cuarto son enteroentéricas y el resto entre vaginales y y de otras localizaciones. En mas del 40% de los pacientes las fístulas están presentes al momento del diagnóstico (Grimstad y cols,2019).

La patogénesis de la fístula perianal plantea que la presencia de ulceras profundas en la mucosa intestinal con presencia de heces constituye el punto de partida para la formación de las fístulas.

La EC puede producir síntomas sistémicos como la fatiga que es producto de inflamación y malabsorción, fiebre de bajo grado y manifestaciones extraintestinales.

La RCU se caracteriza porque la inflamación se ubica en la mucosa de colon y recto lo cual la hace menos heterogénea. La clasificación de Montreal describe la extensión y severidad de la enfermedad de manera objetiva y ayuda para el manejo clínico. El tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico es menor en la RCU con respecto a la EC. La característica más relevante es la presencia de diarrea, generalmente postprandial y nocturna. La inflamación en el recto lleva a movimientos intestinales frecuentes, de poco volumen con presencia de moco. El sangramiento digestivo es frecuente en esta enfermedad y su severidad depende de la ubicación de la enfermedad. El sangramiento severo ocurre en más del 10% de los pacientes, entre el 1-3% de los pacientes experimentaron al menos 1 episodio de hemorragia severa. La colitis fulminante o el megacolon tóxico puede aparecer en aproximadamente el 15% de pacientes con RCU. Otros hallazgos son el tenesmo y el dolor abdominal. También se observan síntomas sistémicos como fatiga, fiebre y pérdida de peso. Pueden aparecer áreas de estenosis colónicas (5-10% de los pacientes) que puede producir obstrucción y dolor. En presencia de estenosis debe sospecharse malignidad.

La presentación clínica de la EC y de la RCU es similar, sin embargo la RCU es más probable que se presente con diarrea y sangramiento, mientras que la EC se presenta con mayor frecuencia con diarrea liquida y síntomas mal definidos.

El pico de comienzo de la EC o de la RCU se encuentra  entre los 15 y los  años de edad. En algunos pacientes la enfermedad tiene un curso leve y fácil de tratar mientras que en otros causa severo daño a nivel tisular y evoluciona de forma mas severa. Los síntomas del paciente se relacionan poco con la inflamación mucosa. En cerca del 10% de los pacientes cuando el compromiso afecta al colon exclusivamente, puede ser difícil diferenciar si la enfermedad es RCU o EC, por esta razón se denomina esta enfermedad colitis indeterminada o EII no clasificada.

Manifestaciones extraintestinales:

Las manifestaciones extraintestinales(MEI) están presentes hasta en el 30% de los pacientes y son más frecuentes en el sexo femenino. En ocasiones preceden al inicio de los síntomas intestinales y pueden manifestarse en correlación con la actividad inflamatoria intestinal o de forma independiente. Algunos autores han observado su relación con formas más extensas de la enfermedad y peor pronóstico ( Flynn S and Eisenstein S, 2019).Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con EC que en pacientes con RCU. Un paciente puede verse afectado por varias MEI y en muchas ocasiones estas manifestaciones preceden el diagnostico de la EII. Los pacientes con historia de tabaquismo, enfermedad perianal, compromiso colónico tienen riesgo elevado de MEI. La patogénesis es desconocida y están implicados factores inmunológicos y hereditarios.

Las más frecuentes son: artralgias, que pueden evolucionar a artritis. A nivel del sistema musculoesquelético también puede presentarse espondilitis anquilosante, sacroileítis, osteoporosis o necrosis avascular. Entre las manifestaciones dermatológicas más frecuentes destacan el pioderma gangrenoso y el eritema nodoso. Entre las oculares, la iritis, uveítis o epiescleritis. Los pacientes con EII padecen con mayor frecuencia que la población general trastornos psiquiátricos como ansiedad o depresión, así como eventos de isquemia arterial.

Manifestaciones musculo esqueleticas:

Las manifestaciones músculo esqueléticas afectan hasta el 40% de los pacientes. El uso de corticosteroides, inmunosupresores y terapia anti-TNF pueden causar artralgias que incluso pueden ocasionar el abandono de la terapia. Las manifestaciones musculo esqueléticas pueden dividirse en artropatías periféricas y axiales. Dentro de las periféricas es típica las artropatías seronegativas que afectan hasta el 20% de pacientes con EC. Pacientes con riesgo elevado de este tipo de artropatías incluyen aquellos con compromiso colónico, enfermedad perianal, eritema nodoso, estomatitis, uveítis y pioderma gangrenoso. Se pueden dividir estas artropatías en 2 tipos: Artropatía tipo I: es oligoarticular, compromete menos de 5 articulaciones grandes, es aguda, asimétrica y migratoria. No dura mas de 10 semanas y no daña la articulación. La artropatía tipo II es poliarticular, compromete 5 o mas pequeñas articulaciones y es simétrica. Puede durar muchos años. Se asocia a un incremento en el riesgo de Uveítis. Las artropatías axiales incluyen la espondilitis anquilosante (EA) y la sacroileítis.Afecta entre el 5-22% de pacientes con EC. Las manifestaciones mas frecuentes son el dolor y limitación funcional a nivel lumbar.Existe una asociación muy importante entre la EA y la EII.Se asocia a HLA-B27 en un 25-78% de los casos.La resonancia magnética es el gold standard para el diagnostico de esta patología. El tratamiento de la artropatía tipo I es el de la EII porque se relaciona  a la actividad de la enfermedad. Los analgésicos antiinflamatorios deben ser utilizados con precaución ya que pueden exacerbar la enfemredad de base.La Sulfasalazina ha demostrado efetividad en las arteriopatías periféricas. Si estas drogas no son de utilidad se inicia terapia biológica con Infliximab y Adalimumab.En casos severos de artropatía axial se puede utilizar Metotrexato, sin embargo no se recomienda como terapia de primera línea. Los pacientes con EII tienen masa osea disminuida y la incidencia de osteoporosis se ubica entre el 10-15%.La osteoporosis se asocia en estos pacientes al uso de esteroides de forma continua.

Las manifestaciones extraintestinales(MEI) se pueden presentar entre el 25-40% de los pacientes con EII (Sairenji T y Collins K, 2017) .

Manifestaciones mucocutáneas:

Las alteraciones cutáneas ocurren en mas del 15% de pacientes con EII, las alteraciones mucosas son menos frecuentes. Las lesiones de la piel pueden ocurrir como consecuencia de complicaciones de la EII o del tratamiento. Las complicaciones mas frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso.

Una complicación o manifestación extraintestinal con peor pronóstico que aparece con más frecuencia que en la Enfermedad de Crohn (EC) es la colangitis esclerosante primaria (CEP), que a su vez se relaciona con más riesgo de colangiocarcinoma y cáncer colorrectal.

Pruebas Genéticas para diagnóstico clasificación y pronóstico de EII:

La EC y la RCU han sido estudiadas a profundidad para determinar su genética relacionada con la expresión y pronóstico de la enfermedad. Múltiples estudios de asociación (GWAS) e immunochip han identificado aproximadamente 200 loci que pueden modificar el riesgo de padecer EII. El primer gen que se identificó y está relacionado con EC fue el NOD2/Card15 que está relacionado con el reconocimiento del peptidoglicano microbiano y la regulación de la autofagia. El NOD2 se expresa por las células de Paneth a nivel del intestino delgado y sus mutaciones están asociados a EC ileal.A pesar que la mutación NOD2 incrementa el riesgo de desarrollar EC (2 veces en heterocigotos y 7-9 veces en homocigotos o heterocigotos complejos, 7.8% de pacientes controles sanos son portadores de esta mutación y la mayoría de pacientes con EC tienen genes NOD2 normales. Un estudio retrospectivo que evaluó 8892 pacientes con EC encontró que 2 mutaciones NOD2 tenían un incremento del 41% de complicaciones (estenosis y fístulas). El análisis genético de pacientes con EII con fines pronósticos no se recomienda.Una excepción a esta sugerencia es para pacientes con inicio temprano de la enfermedad (EII antes de los 10 años) o de comienzo temprano (antes de los 2 años) quienes pueden tener una enfermedad monogénica con alteraciones de la función inmune que pueden beneficiarse de ciertas intervenciones como el trasplante de médula ósea.

Clasificación de la EII:

Clasificación fenotípica de la RCU:

La clasificación de Montreal para Adultos y la de París para niños es de utilidad para determinar los fenotipos de pacientes tanto para tratamiento como para investigación. Los niños que desarrollan EII tienen generalmente enfermedad mas extensa que los adultos.Se debe establecer la extension de la inflamacion en un paciente con RCU es importante para el pronóstico y la posibilidad de colectomía depende de la extensión de la enfermedad. Una revisión demostró que la posibilidad de colectomía a los 10 años es de 19% para pacientes con colitis extensa, 8% para pacientes con colitis izquierda y 5% para pacientes con proctitis. Pacientes jóvenes, de sexo masculino y marcadores inflamatorios elevados tienen aumento de la probabilidad de colectomía. La extensión de la enfermedad puede cambiar posterior al diagnostico, cerca de la mitad de los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis desarrollaran enfermedad mas extensa.

Clasificación fenotípica de la EC:

Pruebas de Laboratorio:

Los pacientes con RCU severa pueden tener anemia, una velocidad de sedimentación globular elevada (≥30 mm / hora), albúmina baja y anormalidades electrolíticas debido a diarrea y deshidratación.

Los pacientes con RCU y colangitis esclerosante primaria pueden tener una elevación en la concentración sérica de fosfatasa alcalina. 

La calprotectina fecal o la lactoferrina pueden estar elevadas debido a la inflamación intestinal, pero no son específicas.

Estudios de heces deben incluir la reacción en cadena de la polimerasa heces (PCR) para C. difficile toxina, coprocultivos de rutina ( Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia ), y el ensayo específico para Escherichia coli O157: H7. También se debe realizar una microscopía para los óvulos y parásitos (tres muestras) y una prueba de antígeno de heces de Giardia , particularmente si el paciente tiene factores de riesgo como un viaje reciente a áreas endémicas.

Además, las pruebas de infecciones de transmisión sexual, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae , HSV y Treponema pallidum , pueden estar justificadas, especialmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o pacientes con síntomas rectales severos, como urgencia y tenesmo. 

Biopsia:

La biopsia tiene un papel limitado en la evaluación inicial, diagnostico diferencial y manejo de la EII. Sin embargo cuando se evalúa junto a una buena historia clínica y hallazgos endoscópicos puede ser de gran utilidad.

Marcadores serológicos de EII:

Los pacientes con EII desarrollan anticuerpos contra antígenos celulares autólogos y/o productos microbiales. El desarrollo de estos anticuerpos refleja una alteración aberrante de la regulación inmunológica, alteración de la función de la barrera epitelial con producción de anticuerpos y daño extenso de la mucosa.

Los familiares de primer grado de pacientes con EC expresan con mayor frecuencia anticuerpos que la población general.

Los anticuerpos mejor estudiados son el anticuerpo anti neutrófilo citoplasmático con patrón atípico perinuclear (pANCA) y se expresa con mayor frecuencia en pacientes con RCU, el anticuerpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) que se expresa con mayor frecuencia en pacientes con EC. Un metaanálisis de 60 estudios que evaluó 7860 pacientes con EII encontró positividad para el ANCA con una sensibilidad del 58% y especificidad del 88.5% para RCU. El ASCA positivo con negatividad para ANCA tiene una sensibilidad de 54.6% y especificidad de 92.8% para EC.La baja sensibilidad limita la utilidad del ASCA y ANCA porque muchos pacientes con EII no desarrollan estos anticuerpos.La serología negativa no excluye EII activa.

Estudios de imagen:

Ultrasonido abdominal:

El grado de engrosamiento de la pared intestinal depende de la actividad de la enfermedad, si la enfermedad está activa el grosor de la pared es mayor a 4 mm.

Colonografía por tomografía axial computada:

A pesar de que la colonoscopia es el gold standard para investigar enfermedades inflamatorias y neoplásicas, los scanners multicorte que utilizan aire o dióxido de carbono para la distensión colónica representan una técnica alternativa con alta sensibilidad para detectar tumores benignos y malignos. Sin embargo estas técnicas tienen limitaciones en cuanto a los dos objetivos mas importantes que son determinar la extensión de la enfermedad y la actividad de la RCU. En ocasiones se puede utilizar agua lo que mejora la visualización de la pared del colon que permite visualizar los tumores y diagnosticar endometriosis. En la Tomografía (imagen) se puede apreciar engrosamiento de la pared en el colon descendente,pseudopólipos y grasa pericólica. Este procedimiento se indica sólo en casos en que no se pueda realizar colonoscopia completa (estenosis).

Endoscopia:

Rectocolitis ulcerativa (RCU):

Los  hallazgos endoscópicos en pacientes con RCU son inespecíficos. Las biopsias del colon obtenidas en la endoscopia son necesarias para establecer la cronicidad de la inflamación y para excluir otras causas de colitis. Una ileocolonoscopia permite evaluar el íleon terminal para detectar inflamación que podría sugerir enfermedad de Crohn y determinar la extensión endoscópica y la gravedad de la enfermedad del colon. Sin embargo, se debe evitar una colonoscopia en pacientes hospitalizados con colitis severa debido al potencial de precipitar megacolon tóxico. En tales pacientes, se debe realizar una sigmoidoscopia flexible y la evaluación debe limitarse al recto y al colon sigmoide distal. 

Los hallazgos endoscópicos en pacientes con RCU incluyen una pérdida de marcas vasculares debido a la congestión de la mucosa, dándole una apariencia eritematosa. Además, puede estar presente granularidad de la mucosa, petequias, exudados, edema, erosiones, friabilidad táctil y hemorragia espontánea. Los casos más graves pueden estar asociados con ulceraciones macro, sangrado profuso y exudados copiosos. Los pseudo pólipos no neoplásicos pueden estar presentes en áreas de afectación de la enfermedad debido a inflamación previa. 

Las características de la biopsia sugestivas de RCU incluyen abscesos de cripta, ramificación de cripta, acortamiento y desorden, y atrofia de la cripta. Pueden observarse anomalías en las células epiteliales, que incluyen el agotamiento de la mucina y la metaplasia de células de Paneth. Las características inflamatorias de la RCU incluyen mayor celularidad de la lámina propia, plasmocitosis basal, agregados linfoides basales y eosinófilos de la lámina propia. Aunque ninguna de estas características es específica para la RCU, la presencia de dos o más características histológicas es altamente sugestiva de RCU. La plasmocitosis basal también puede ser un predictor de recaída en pacientes con colitis ulcerosa aparentemente bien controlada con curación completa de la mucosa.

La inflamación generalmente involucra el recto y se extiende proximalmente en un patrón continuo y circunferencial con un corte agudo entre la mucosa involucrada y no comprometida. El episodio inicial de RCU se limita al recto o al colon sigmoide en 30 a 50 por ciento de los pacientes, 20 a 30 por ciento de los pacientes tienen colitis del lado izquierdo, y solo aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tienen pancolitis con enfermedad que se extiende proximal al esplénico. flexión e implicación del ciego. Ocasionalmente, un subconjunto de pacientes con RCU tiene inflamación focal alrededor del orificio apendicular que no es contiguo a la enfermedad en otras partes del colon (un “parche cecal”). La inflamación ileal (ileítis de “retrolavado”) puede observarse ocasionalmente en pacientes con colitis ulcerosa con colitis activa del lado derecho. A diferencia de la ileítis asociada con la enfermedad de Crohn que es irregular, la ileítis de retrolavado asociada con colitis ulcerosa es típicamente difusa. Sin embargo, se puede observar inflamación ileal irregular en pacientes con CU que han sido tratados con terapia sistémica (p. Ej., Glucocorticoides). 

En pacientes con colitis por CMV, las manchas convencionales de hematoxilina y eosina revelan células agrandadas (citomegálicas) que a menudo son de dos a cuatro veces más grandes que las células circundantes, generalmente con grandes inclusiones intranucleares eosinofílicas, a veces rodeadas por un halo claro e inclusiones citoplasmáticas más pequeñas. La tinción con inmunoperoxidasa se debe hacer para confirmar la sospecha de CMV. Se deben realizar cultivos para N. gonorrhoeae y HSV en pacientes con síntomas rectales severos de urgencia y tenesmo.