La enfermedad ulcero péptica ha disminuido su incidencia en los últimos años. Los estados hipersecretores junto con factores dietéticos y el stress se pensaba que causan la mayoría de las úlceras, pero el descubrimiento del Helicobacter pylori y el uso frecuente de analgesicos antiinflamatorios no esteroideos (Aines) en la segunda mitad del siglo XX ha cambiado esa percepción.
El término úlcera péptica se refiere a la lesión del tracto digestivo que compromete la mucosa y llega a la submucosa. Las úlceras pépticas se localizan generalmente en el estomago o en el duodeno proximal, tambien puede conseguirse en el esofago y en diverticulo de Meckel.
Dos tercios de los pacientes con enfermedad ulcero péptica son asintomáticos, el síntoma más frecuente es el dolor epigástrico.
La mayoría de los casos de esta enfermedad están asociados a enfermedad por Helicobacter pylori y al uso de analgesicos.
Factores de riesgo para enfermedad úlcero péptica:
El Helicobacter pylori y el uso de Aines son los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gástricas y duodenales.
Helicobacter pylori:
Analgesicos antiinflamatorios no esteroideos: mas de 30 millones de personas consumen Aines cada dia. Estos medicamentos pueden dañar el tracto gastrointestinal con elevada morbilidad y mortalidad. Los mecanismos están relacionados con la alteración de la actividad de la ciclooxigenasa (COX1 y COX2) pero existen otros factores implicados (Bjarnason y cols,2018). La interacción entre los Aines y los fosfolípidos produce daño en la vía de la fosforilación de las células intestinales con incremento de la permeabilidad gastrointestinal. La inhibición de los COX reduce el flujo sanguíneo microvascular junto con otros factores agresivos que llevan a inflamación, erosiones y úlceras. Los principales agresores a nivel luminal son el ácido y la pepsina en el estómago y el ácido, bilis y bacterias en el intestino delgado. Los mecanismos bioquímicos comunes a todos estos medicamentos están relacionados con sus efectos locales y la inhibición del COX1 y COX2. Los Aines son ácidos débiles liposolubles con acción detergente (interactúan con fosfolípidos). Los Aines interactúan con la capa de moco intestinal y la capa de fosfolípidos, se sabe que el moco actúa como lubricante, restringe el acceso de las moléculas hidrofílicas, enzimas digestivas y bacterias a la superficie del epitelio.
Epidemiologia:
La prevalencia de por vida de la úlcera péptica en la población general se estima entre el 5-10% y su incidencia entre 0.1-0.3% por año.
Fisiopatología:
La inflamación asociada a la infección por Helicobacter puede producir hipoclorhidria o hiperclorhidria que determinan el tipo de úlcera que se produce.
Se ha demostrado que el Helicobacter pylori se encuentra presente hasta en el 95% de las úlceras duodenales.
Clínica:
Entre los síntomas que se encuentran en pacientes con enfermedad ulcero péptica el dolor epigástrico es el más frecuente y puede acompañarse de dispepsia, gases, sensación de llenura, náuseas y saciedad temprana.
Diagnóstico:
La endoscopia digestiva superior se indica en pacientes con dispepsia y signos de alarma (edad > 60 años, historia familiar de cáncer del tracto digestivo, pérdida de peso, saciedad temprana, disfagia, hemorragia digestiva, anemia por deficiencia de hierro y vómitos). La endoscopia con biopsia permite la caracterización de la etiología (maligna o benigna).
El diagnóstico para Helicobacter pylori incluye la prueba del aliento, antígeno en heces, la serología para Helicobacter, la prueba rápida de la ureasa o la biopsia gástrica. Aquellos individuos con antecedentes de ulcera péptica que han recibido tratamiento para Helicobacter se recomienda realizar, posterior a tratamiento, prueba de erradicación por antígeno en heces o prueba del aliento.
Tratamiento:
Tratamiento medico:
Inhibidores de bomba de protones:
Los inhibidores de bomba de protones (IBP) son medicamentos efectivos para el tratamiento de varias enfermedades gastrointestinales relacionadas con el ácido. Estos medicamentos reemplazaron los bloqueadores H2 porque son mejor tolerados, son seguros y mucho más potentes.
Indicaciones (Schnoll-Sussman et al, 2020):
Terapia a corto plazo:
Esofagitis erosiva y no erosiva (en pacientes sintomáticos se consideran los IBP terapia de primera línea, son efectivos en tratamiento a corto plazo entre 4-8 semanas). En pacientes con manifestaciones extraesofágicas de enfermedad de reflujo se recomienda tratamiento a corto plazo (4-8 semanas) con dosis doble, sin embargo su uso en este contexto es controversial (laringitis y asma).
Esofagitis eosinofílica ( se recomienda terapia a corto plazo entre 8 y 12 semanas, solo el 30-59% de los pacientes responden al tratamiento. Si los pacientes responden al tratamiento se puede indicar terapia a largo plazo)
Erradicación de Helicobacter pylori (en combinación con antibióticos). En este caso los IBP son necesarios en todos los esquemas publicados hasta la fecha, se utilizan cada 12 horas por un periodo entre 7 y 14 días.
Profilaxis de úlceras de stress en pacientes críticamente enfermos (pacientes en unidad de cuidados intensivos el uso de IBP previene la aparición de estas lesiones y sus complicaciones. En particular pacientes que requieren ventilación mecánica por más de 48 horas y pacientes con coagulopatía).
Dispepsia funcional (en pacientes que toman aspirina o analgesicos quienes manifiestan sintomas de dispepsia sin lesiones visibles en la endoscopia, se recomienda tratamiento a corto plazo con IBP entre 4 y 8 semanas)
Tratamiento y mantenimiento de la enfermedad ulcero-péptica
Preparación y seguimiento de pacientes con hemorragia digestiva
Pacientes que reciben Aines o Aspirina con alto riesgo de desarrollar úlceras gástricas o con factores predisponentes ( los IBP han demostrado efectividad en terapia a corto plazo(4-8 semanas).
Terapia a largo plazo:
Esófago de Barrett
Esofagitis erosiva severa después de cicatrización
Enfermedad ulcero péptica idiopática (Helicobacter e ingesta de analgésicos o aspirina negativa)
Enfermedad de Zollinger-Ellison (pacientes con este tipo de condición hipersecretora los IBP son el tratamiento de elección como terapia de mantenimiento de forma indefinida en casos de que no sea posible la cirugía del gastrinoma)
Enfermedad de reflujo gastroesofágico no erosiva
Prevención de hemorragia digestiva en pacientes con tratamiento prolongado con analgésicos no selectivos o inhibidores de la COX2
Esteatorrea refractaria a reemplazo enzimático en pacientes con pancreatitis crónica
Pacientes con terapia antiagregante con alto riesgo de complicaciones (edad ≥ 65 años, uso de esteroides o anticoagulantes, historia de úlcera péptica).
Los pacientes que reciben esteroides,anticoagulantes o antiagregantes sin factores de riesgo, bifosfonatos, antibióticos, quimioterapia,enfermedad hepática crónica, gastritis atrófica o gastrectomía parcial no tienen indicación para terapia a largo plazo con IBP.
Durante los últimos años algunos estudios han descrito los riesgos potenciales del tratamiento a largo plazo con estos medicamentos, lo que incluye el riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, alteraciones de la función renal, alteraciones nutricionales, fracturas, infecciones y demencia.
Riesgo Cardiovascular: Los IBP pueden alterar varias vías relacionadas con enfermedades cardiovasculares: inhiben la dimetil-arginina dimetilamino-hidrolasa lo cual reduce la degradación de la dimetil arginina y alteran la vasodilatación dependiente del óxido nítrico. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que a concentraciones clínicas estos efectos son débiles y reversibles.Por otro lado los IBP pueden disminuir las citoquinas anti-aterogénicas a nivel de las células endoteliales. Pueden acelerar el envejecimiento endotelial ya que inhiben la acidificación lisosomal los cual favorece la agregación proteica que lleva al aumento del stress oxidativo, la disfunción endotelial y la senescencia celular. El pantoprazol, esomeprazol y lansoprazol tienen efectos inotrópicos negativos, este efecto es reversible y se relaciona con la concentración reducida de calcio y de la respuesta de los miofilamentos. Los IBP pueden causar hipomagnesemia porque reducen la afinidad de los receptores, lo cual afecta la homeostasis cardiovascular.
Efectos adversos cardiovasculares relacionados con el uso prolongado de IBP (Manolis et al,2020):
Infarto al Miocardio / Sindrome Coronario Agudo
Trombosis de Stent
ECV isquémico
Torsade de pointes (Hipomagnesemia)
Muerte Cardiovascular
Uso prolongado de IBP y riesgo Cardiovascular:
Riñón: los IBP pueden producir inflamación tubular debido a procesos inflamatorios Th17 y Th1, también puede relacionarse al acumulo de productos tóxicos producidos por estos medicamentos (cubierta entérica). El lansoprazol,omeprazol y pantoprazol no son estables y pueden degradarse en ciertas condiciones con formación de 2-mercapto benzimidazoles que no están presentes originalmente en su composición lo cual altera el clearance renal, produce atrofia tubular y mineralización. Puede estar involucrado la hipomagnesemia crónica (Al-Aly et al,2019).
Hipomagnesemia: entre el 2006 y el 2008 se han reportado eventos y reportes sobre la hipomagnesemia relacionada con el uso de IBP. Este riesgo aumenta en pacientes que reciben diuréticos (tiazídicos, diuréticos de asa), insuficiencia renal aguda, hemodiálisis. En el 2011 la FDA publico una advertencia sobre la posibilidad de hipomagnesemia en pacientes que reciben IBP por periodos mayores de 1 año y que la administración de suplementos de magnesio no corrige esta anormalidad.
Insuficiencia renal aguda: el consumo de IBP se ha relacionado con insuficiencia renal aguda inducida por drogas.
Insuficiencia renal crónica: durante los últimos años se ha acumulado evidencia que sugiere que el uso de IBP puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal crónica. Estos hallazgos se relacionan con dosis elevadas y tiempo prolongado de uso.
El uso de IBP puede producir aumento de mortalidad en pacientes en Hemodiálisis.
Los IBP afectan la absorción de ciertos nutrientes como el hierro y la vitamina B12 las cuales requieren un medio ácido para su absorción. Los IBP inducen a nivel gástrico y en el intestino delgado el sobrecrecimiento y alteración de la microbiota lo que aumenta el riesgo de infección por Clostridium difficile y neumonía.
Los IBP alteran el sistema inmune con disminución de los monocitos periféricos y de las moléculas de adhesión intercelular lo cual inhibe la interacción de los neutrófilos en las células endoteliales lo cual reduce producción de neutrófilos y la actividad bactericida inhibiendo la fagocitosis.
Los IBP pueden suprimir la expresión de moléculas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa interleucina 1b y -6( con efectos antioxidantes y antifibróticos).
El incremento del pH puede reducir la absorción de calcio e incrementar los niveles de gastrina, con estimulación de las células enterocromafines que producen histamina que incrementa la reabsorción de hueso.
Los IBP pueden atravesar la barrera hematoencefálica lo cual inhibe la ATPasa vacuolar situada en las membranas lisosomales de la microglia con disminución de la degradación del amiloide
El Omeprazol y su isómero Esomeprazol son metabolizados por CYP2C19 por lo cual tiene el potencial de interactuar con otros medicamentos, El Rabeprazol y Lansoprazol también son metabolizados a este nivel, pero también muestran afinidad por CYP3A4. Pantoprazol es degradado por la CPY2C!) lo cual resulta en un menor potencial para inducción o inhibición de la citocromo. La inhibición de la CYP2C19 por el Omeprazol puede reducir la bioactivación del Clopidogrel y alterar el metabolismo de ciertas drogas como la fenitoína y la warfarina. Por otro lado el Ginkgo biloba puede reducir la concentración plasmática de Omeprazol. El Esomeprazol puede reducir el metabolismo del Diazepam con aumento de su toxicidad. El Omeprazol al disminuir el pH gástrico puede aumentar la absorción de Nifedipina en un 26%.
Guia para el uso de IBP:
Erradicación Helicobacter pylori
Tratamiento endoscópico:
Las úlceras pépticas son la causa más frecuente de hemorragia digestiva superior con una incidencia anual entre 19.4 y 57 por 100000 individuos. En los Estados Unidos se observa una disminución en la incidencia de la hemorragia digestiva y de la úlcera péptica en los últimos años, la mortalidad disminuyó de 2.95% a 2,45%. El manejo endoscópico juega un papel importante tanto en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la hemorragia digestiva superior.
Los hallazgos endoscópicos de una úlcera complicada con sangramiento tienen implicaciones pronósticas en cuanto a la posibilidad de resangramiento, cirugía y mortalidad (Lu Y y cols,2014).
Terapia de Inyección (Escleroterapia):
Agentes esclerosantes ( Prabhu N y cols, 2015):
Terapia térmica:
Terapia térmica sin contacto:
Coagulación con Argón Plasma:
Endoclips:
Tratamiento endoscópico(Video)
Efectos adversos posterior a terapia:
Posterior a la terapia endoscópica pueden ocurrir efectos adversos como la perforación y sangramiento. Estas complicaciones pueden ocurrir con cualquier método utilizado. Con la terapia térmica se ha reportado una tasa de perforación entre 1.8 a 3.0%. Las complicaciones relacionadas con la escleroterapia se relacionan con la sustancia que se inyecta. La inyección de adrenalina se asocia a sangramiento, arritmias cardiacas e hipertensión.
Algoritmos para manejo endoscópico:
Tratamiento radiológico:
La mayoría de los casos de hemorragia digestiva no variceal se resuelven de manera espontánea, responden a terapia médica o endoscópica, sin embargo entre un 5-15% de los casos la terapéutica no es efectiva y requieren terapias alternativas. La embolización arterial se ha utilizado por mas de tres décadas como alternativa para controlar el sangramiento.
Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones para cirugía son: falla en el tratamiento endoscópico/radiológico intervencionista, no disponibilidad de tratamiento endoscópico o radiológico, condición coexistente como perforación y hemorragia masiva incontrolable.
