Responsable: Abel Barrios
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
Por lo general, las quemaduras se caracterizan por la desnaturalización de las proteínas a nivel celular, factores como el tiempo de exposición, el grado de temperatura y la conductancia térmica del tejido determina la gravedad de la lesión que se pueda generar posterior a una quemadura. Temperaturas menores a 40 °C son tolerado por los tejidos, pero cuando aumenta el calor alcanzando temperaturas de alrededor de 60°C se genera un daño importante del tejido, afectándose desde el inicio las proteínas de la membrana celular y la adenosina trifosfato. Es importante resaltar que los ancianos e individuos jóvenes tienen mayor susceptibilidad al daño por quemaduras, en vista que su piel es más delgada.
Según la asociación americana de quemaduras acuden a la emergencia alrededor de 500.000 persona por lesiones por quemaduras, la mayoría de las mismas ocurren por exposición al fuego, exposición a objetos calientes, electricidad y agentes químicos, más de un tercio de los pacientes que acuden a emergencia presentan más del 10 % de superficie corporal quemada, y alrededor de un 10 % de los quemados presentan más del 30 % de superficie corporal quemada, en cuanto al grupo etario las quemaduras son más frecuentes entre los 19 a 44 años, afectando con mayor frecuencia los miembros superiores, inferiores, cabeza y cuello.
En cuanto a la fisiopatología, las lesiones por quemaduras, se caracterizan por dividirse en tres zonas concéntricas: un núcleo central de necrosis irreversible, rodeando a esta zona se encuentra el área de isquemia, producto de una reducción de la microcirculación dérmica, la cual tiene el mayor riesgo de progresar a necrosis si no se corrige el flujo a través de la microcirculación, y la zona más externa que corresponde al área de hiperemia, donde existe un aumento transitorio del flujo sanguíneo. La quemadura genera también la activación del sistema del complemento y de la coagulación, lo que genera la activación de las células inflamatorias, leucocitos y monocitos, estos migran desde la circulación al área de la quemadura, los neutrófilos expresan CD18 que permite adherirse a las glucoproteínas de las células endoteliales, y migrar hacia el sitio de la lesión, una vez las células inflamatorias llegan al sitio de la lesión liberan mediadores inflamatorios y citocinas que generan especies reactivas de oxígeno, además las células inflamatorias se acumulan en los vasos sanguíneos generando micro trombos que comprometen aún más la microcirculación del área afectada, desencadenando de esta forma en el área de lesión un estado de estrés oxidativo por hipoperfusión y liberación de mediadores inflamatorios, que dañan el ADN, proteínas y lípidos celulares, afectándose por peroxidación la membrana lipídica llevando a la muerte celular. Al mismo tiempo que ocurren estos eventos, la desnaturalización de las proteínas por el calor, activa las proteínas de choque térmico que generan mediadores antiinflamatorios que tratan de restringir el daño producido por la cascada inflamatoria. Es importante resaltar que una lesión por quemadura que comprometa parcialmente el espesor de la piel puede progresar y profundizar por factores como infecciones o alteraciones metabólicas que agraven la hipoperfusión, de aquí la importancia de realizar de forma oportuna la correcta atención y reanimación de estos pacientes.
Los personas que sufren lesiones por quemaduras, es frecuente que además de la lesión en piel, se afecte la vía aérea, ya sea por daño directo causado por el vapor, o por la exposición a productos de combustión que causan irritación química, tales como aldehídos, óxidos de azufre, nitrógeno, ácido clorhídrico y monóxido de carbono. El daño afecta tanto la vía aérea superior como inferior, producto del edema y la desepitelización de la mucosa traqueobronquial, formándose cilindros pseudomembranoso compuesto por tejido necrótico, leucocitos, moco y bacterias, que obstruyen la vía aérea, además se afecta el parénquima pulmonar por edema, y por activación de leucocitos que desencadenan la liberación de mediadores inflamatorios, que comprometen el movimiento mucociliar con acumulación de secreciones, la lesión por inhalación también desactiva el surfactante pulmonar que lleva al desarrollo de microatelectasias, que alteran la ventilación perfusión, desarrollándose hipoxemia y síndrome de distrés respiratorio agudo.
Las quemaduras actualmente se clasifican de acuerdo a su profundidad:
- Quemaduras de Primer grado: son aquellas que se limitan a la epidermis, presentan eritema y dolor, curan de varios a una semana.
- Quemaduras de segundo grado: afectan de forma parcial el espesor de la piel desde la epidermis hasta la dermis, se dividen en quemaduras de segundo grado superficiales que se extienden a la dermis papilar, se caracterizan por presentar eritema y ampollas y la piel palidece con la presión, siendo una lesión dolorosa, las quemaduras de segundo grado profundas se extienden a la dermis profunda reticular, presentan áreas de eritema con menor extensión de lesiones blanquecinas. Es importante diferenciar las quemaduras de segundo grado, ya que las quemaduras profundas curan en un periodo mayor de 3 semanas, requiriendo si se extiende este periodo a más de 21 días de injerto de piel, así como también las lesiones profundas pueden agravarse y evolucionar a lesiones de tercer grado.
- Quemaduras de tercer grado: Se extienden por todo el espesor de la piel desde la epidermis y toda la dermis, se caracterizan por aspecto seco blanco, bronceado o carbonizado, en vista de que existe lesión de los nervios, son quemaduras no dolorosas.
Quemaduras de cuarto grado: Se extienden por toda la piel, la grasa subcutánea, los músculos y los huesos, tiene aspecto rígido y carbonizado, y los vasos son visiblemente trombosados
La estimación del área de superficie corporal quemada es muy importante para la determinación del volumen de líquidos que se va administrar en la reanimación inicial, además los criterios para derivar a una unidad de quemados depende del área de superficie corporal quemada, es importante resaltar que solo las quemaduras de segundo y tercer grado contribuyen al cálculo del área de superficie corporal quemada. Una regla clínica útil para quemaduras más pequeñas o áreas de quemaduras dispersas es que el área de la palma y los dedos de un paciente son aproximadamente equivalentes al 1% de área de superficie corporal quemada, para quemaduras más grandes, se utiliza la “regla de los nueves”. Esta regla establece que la asignación del porcentaje de ASCQ en un paciente adulto puede estimarse de la siguiente manera: 18% para la parte delantera y 18% para la parte posterior del tronco, 18% para cada extremidad inferior, 9% para la cabeza y 9% para cada extremidad superior y 1% para el área perineal. Un gráfico de Lund-Browder es útil para estimar el alcance de quemaduras en niños. La regla de los nueves no debe aplicarse a los niños, ya que su cabeza es más grande y sus extremidades más pequeñas en proporción a la de los adultos, este gráfico valora los cambios relativos, en la superficie de la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la edad. Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior, hasta los 10 años. A partir de los 15 años se aplica la regla de los nueve, al igual que en el adulto.
Las quemaduras también se clasifican de acuerdo a su gravedad, dependiendo del área de superficie corporal quemada, pudiendo ser estas leves, moderadas y severas. A la gravedad de la lesión no solamente contribuye el ASCQ sino que también se toma en cuenta factores como áreas específicas donde se produzca la lesión como cara, manos y perineo, edades extremas de la vida, mecanismo de lesión como quemaduras por electricidad, así como la presencia de lesiones asociadas como daño por inhalación o traumatismos, por lo tanto un ejemplo sería que una lesión de menos 10 % del ASCQ en un adulto promedio se considera leve, mientras que en un niño esa misma extensión del 10 % del ASCQ se considera un criterio para clasificar como lesión moderada, igualmente si a ese adulto con 10 % ASCQ se asocia lesión por inhalación, se clasificaría como una lesión moderada. Esta clasificación según la gravedad es importante porque permite decidir dónde realizar el manejo del paciente, las quemaduras consideradas como leves pueden ser manejadas de forma ambulatoria, mientras que las quemaduras moderadas deben manejarse en área hospitalaria, y toda quemadura que cumpla criterios de severidad deben ser derivadas a instituciones con unidad de quemados.
El Manejo de un paciente quemado debe realizarse de forma sistémica de forma similar a un paciente Politraumatizado, el manejo de la vía aérea es de suma importancia, ya que después de la exposición a vapor o productos de la combustión se puede desarrollar de forma rápida edema de las vía aérea, es importante aportar oxígeno suplementario para mantener una saturación mayor al 92 %, se deben colocar dos vías periféricas con catéter de gran calibre y en su defecto si no se logra colocar vías periféricas, colocar una vía central, igualmente se debe colocar una sonda vesical para medir diuresis, y una sonda nasogástrica para evitar la distensión abdominal que comprometa la ventilación.
El reconocer el daño de la vía aérea es muy importante pudiendo ser utilizado era esto los hallazgos clínicos como la presencia de quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas, esputo carbonoso y antecedentes de lesión dentro de un espacio cerrado. Sin embargo, estos hallazgos no son ni muy sensibles ni muy específicos, la mejor forma de identificar lesión de la vía aérea es atreves de la visualización directa de las vías respiratorias con laringoscopia de fibra óptica (antes de la intubación) y broncoscopia (después de la intubación). Los hallazgos de lesión por inhalación incluyen la presencia de hollín, carbonización e inflamación, edema o necrosis de las mucosas.
En la tabla 60.3 se describen los criterios de intubación en un paciente quemado, una vez que se ha realizado la intubación endotraqueal, el modo ventilatorio que se prefiere es aquel donde el ventilador cicle de forma automática a una frecuencia preseleccionada Los objetivos de la mecánica ventilatoria deben incluir lograr una saturación de oxígeno aceptable (-92%) y limitar las presiones de meseta de las vías respiratorias a 35 cm H2O o menos para reducir la incidencia de barotrauma. Esto puede requerir permitir una PCO2 a niveles que aumenten de 35 a 55 mm Hg (hipercapnia permisiva) siempre que el pH permanezca por encima de 7,25. En la tabla 60.4 se encuentran las sugerencias de los ajustes iniciales de los parámetros del ventilador en un paciente quemado, los ensayos clínicos han demostrado que iniciar con un volumen corriente bajo reduce la mortalidad en un paciente quemado bajo ventilación mecánica, por lo que se sugiere iniciar con volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kg de peso corporal, si la oxigenación es inadecuada se aumentaría el volumen corriente, además se recomienda mantener la concentración de oxígeno más baja que mantenga un optima saturación de oxígeno para evitar la lesión pulmonar hiperóxica.
Si el paciente desarrolla sibilantes se pueden utilizar broncodilatadores, además se puede utilizar N acetilcisteína con o sin heparina para eliminar las secreciones espesas, un protocolo de tratamiento seria 5000 a 10,000 unidades de heparina y 3 ml de solución salina normal nebulizada cada 4 horas, alternando con 3 a 5 ml de 20% N-acetilcisteína.
