La sedación es la administración de un ansiolítico, sedante, hipnotico, analgesico y/o medicamentos disociativos para disminuir la ansiedad, el dolor, los reflejos no deseados y/o el movimiento durante procedimientos diagnosticos o terapeuticos. Estos medicamentos se administran para facilitar la amnesia, disminuir el estado de conciencia, aumentar la comodidad y la seguridad en procedimientos diagnosticos y terapeuticos.

Entre los procedimientos médicos (quirúrgicos y no quirúrgicos) a nivel mundial, las endoscopia representan la gran mayoría

El propofol es el medicamento más utilizado a nivel mundial

Sedación en Endoscopia 2021
Sedación en Endoscopia 2021

Pregunta 1: es la valoración preanestesia recomendada para una sedación efectiva y segura

La historia clínica y la condición física antes de la sedación se recomiendan para utilizar el nivel apropiado de sedación y prevenir efectos adversos.

Valoración basada en el método de Delphi modificado: medio,9; minimo,5; maximo,9

Recomendación: 1, Calidad de evidencia:C

Pregunta 2: es la endoscopia segura en pacientes con complicaciones (EPOC, cardiopatías, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, administración de medicamentos psicotrópicos, miastenia gravis), ancianos y embarazadas

La sedación puede ser segura si se hace una adecuada valoración previa del paciente, se debe consultar al anestesiólogo y se debe definir el tipo de sedante a utilizar

Valoración basada en el método de Delphi modificado: medio,9; minimo,7; máximo,9

Recomendación: 2, Calidad de evidencia:D

EPOC y síndrome de apnea del sueño: la endoscopia en pacientes con insuficiencia respiratoria severa crónica pueden tener resultados fatales si se acompañan de neumonía por aspiración o narcosis por CO2. Se debe evitar el exceso de sedación los cual puede producir descenso de la frecuencia respiratoria. La narcosis por CO2 en particular ocurre si la PO2 es muy alta durante la es demasiado alta durante la falla respiratoria tio 2 (hipoxemia con hipercapnia) por lo que la saturación de O2 se debe mantener entre 88-92%. La sedación moderada no incrementa el riesgo de eventos severos de síndrome de apnea del sueño pero la sedación profunda puede inducir hipoxemia e hipotensión y se debe tener apoyo de anestesiólogo.

Enfermedad Cardiaca: se debe acceder a la función cardiaca en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica porque se puede producir ataques de angina o insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia Renal Crónica: se ha reportado que pacientes con índice de filtración glomerular de 60 mL/min/1.73 m2 tienen riesgo aumentado de hipoxemia o insuficiencia respiratoria. Por lo tanto se recomienda el uso de medicamentos con vida media corta y metabolismo hepático como el Propofol.

Los pacientes en diálisis son más susceptibles a presentar hipotensión con la anestesia. Estos pacientes son hipovolémicos y tienen una presión oncótica baja con volumen intravascular disminuido. El propofol causa vasodilatación con depresión miocárdica (hipotensión). También se ha reportado hipotensión posterior al procedimiento.

Cirrosis Hepática: las benzodiacepinas tienen duracion de accion variable dependiendo del tipo utilizado, son metabolizadas por conjugación con ácido glucurónico por lo que la disminución de la función hepática influye en el metabolismo e incrementa la frecuencia de eventos adversos. Las benzodiacepinas de acción corta (Midazolam) pueden ser consideradas pero con cuidado. La sedación profunda puede desencadenar encefalopatía hepática y se recomienda la sedación moderada.

Administración de medicamentos psicotrópicos: la dosis de benzodiacepinas se debe aumentar en pacientes que reciben analgesicos opioides o drogas psicotropicas.

Miastenia gravis: es una enfermedad autoinmune que altera la transmisión sinápticas en la unión neuromuscular. Se debe determinar la función de los músculos respiratorios. Las benzodiacepinas como el midazolam y el diazepam tiene efectos relajantes sobre el músculo por lo que se contraindican en este tipo de pacientes. Puede utilizarse Propofol por su vida media corta y su no influencia sobre la unión neuromuscular.

Edad: los pacientes de edad tiene mayor riesgo de hipotensión, hipoxemia, arritmia o aspiración. Tienen mayor sensibilidad a los sedantes y la dosis debe ser mucho menor que en pacientes jóvenes.

Historia Clínica
Presencia de condiciones cardiopulmonares previas
Historia de estridor, roncar, apnea del sueño
Alergia a Medicamentos
Reacción adversa previa a sedación o anestesia
Medicamentos
Historia de consumo de alcohol o tabaquismo
Embarazo o lactancia
Tiempo y contenido de la última comida administrada
Examen Físico
Estado Físico (Clasificación ASA)
Signos vitales
Auscultacion del corazon y los pulmones
Estado de Conciencia
Absceso de la vía aérea

Intubación endotraqueal en pacientes candidatos a procedimientos endoscópicos avanzados:

Indicaciones para Intubación Endotraqueal
Indicaciones para Intubación Endotraqueal

Clase Estado del Paciente
IPaciente normal y sano
IIPaciente tiene enfermedad sistémica leve que no limita sus actividades
IIIPaciente con enfermedad severa o moderada que no limita sus actividades
IVPaciente con enfermedad sistémica severa que amenaza la vida
VPaciente tiene morbilidad y tiene riesgo sustancial de muerte dentro de 24 horas
EEstado de Emergencia: procedimiento de emergencia
Clasificación ASA

Se debe consultar al Anestesiólogo cuando la clasificación de ASA esté por encima de clase IV. Otros factores de riesgo incluye pacientes con enfermedad cardiovascular, apnea obstructiva del sueño, obesidad, falla renal, falla hepática y edad avanzada.

Se requiere administración cuidadosa de sedación en pacientes mayores de 70 años que tienen riesgo elevado de efectos adversos.

Puntaje de Mallampati
Puntaje de Mallampati

Clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología de los niveles de sedación:

  • Nivel 1: sedación mínima o ansiolisis. El paciente abre los ojos espontáneamente.
  • Nivel 2: sedación o analgesia moderada. El paciente responde a estímulos verbales.
  • Nivel 3: sedación o analgesia profunda. El paciente responde a estímulos táctiles.
  • Nivel 4: anestesia general. El paciente no responde a ningún estímulo.
Clasificación ASA para sedación y anestesia
Clasificación ASA para sedación y anestesia

Estos 4 niveles son un continuo…es decir el paciente puede pasar de un nivel a otro de forma imperceptible

Pregunta 3: Que constituye un monitoreo adecuado durante la sedación

El monitoreo adecuado durante la sedación se basa en el monitoreo del nivel de conciencia, dinámica respiratoria y circulatoria

La sedación moderada (sedación consciente) es la sedación recomendada para la endoscopia convencional.

El examen visual y la observación continua son importantes en relaciona al monitoreo de la paciente. La frecuencia de eventos adversos depende del medicamento utilizado para la sedación y su profundidad pero los parámetros básicos son el nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, presión arterial y la saturación de oxígeno.

Los eventos cardiopulmonares durante la endoscopia se relacionan con la mayor mortalidad.

La sociedad americana de gastroenterología recomienda el uso de oximetría continua durante la endoscopia. Se debe considerar la administración de oxígeno para prevenir la hipoxemia y es esencial en caso de sedación profunda.

La capnografía mide la concentración de gas carbónico durante la espiración y ha demostrado que puede detectar ventilación insuficiente e hipoxemia en etapas tempranas. Se recomienda su uso en casos de sedación profunda.

Puntaje de Aldrete
Puntaje de Aldrete

Pregunta 4: es necesario un supervisor para la endoscopia con sedación:

Un supervisor para el monitoreo debería estar presente en caso de sedación mínima o moderada y mas de un supervisor en caso de endoscopia de alto riesgo

Dosis de Midazolam se ajusta entre 0.03 y 0.05 mg/kg de acuerdo con la edad (ejemplo: 2.4 mg si el paciente tiene 60 años y 60 kilogramos)

The-dosage-of-midazolam
The-dosage-of-midazolam

Riesgos y complicaciones:

Los riesgos se pueden dividir en 2 principales:

  • Riesgo de aspiración de contenido gástrico
  • Complicaciones Respiratorias