Se define hemorragia digestiva inferior(HDI) aquella que ocurre o cuyo origen se encuentra más allá de la válvula ileocecal. El signo más frecuente es la hematoquecia.
Causas:
- La causa más frecuente de HDI es la enfermedad diverticular
- La enfermedades anorectales le siguen en frecuencia, siendo relativamente frecuente el de la enfermedad hemorroidal
- Otras causas: colitis isquémica, colitis actínica, post-procedimientos endoscópicos: polipectomía, malformaciones vasculares (angioectasias) y cáncer de colon
Factores de riesgo para el desarrollo de HDI:
- Consumo de alcohol
- Tabaquismo
- Uso de antiinflamatorios no esteroideos
- Uso de aspirina
- Uso de anticoagulantes
Triaje, estratificación de riesgo y necesidad de transfusión:
Recomendación ESGE: se sugiere que cada paciente con cuadro de HDI debe tener al inicio: historia de comorbilidades y medicamentos que puedan producir sangramiento; parámetros hemodinámicos; examen físico (tacto rectal); exámenes de laboratorio. Los puntajes de riesgo pueden ser utilizados pero no sustituyen el criterio clínico (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja calidad)
Los factores de mal pronóstico incluyen: inestabilidad hemodinámica, sangramiento activo (tacto rectal positivo o hematoquecia), comorbilidades, edad, alteraciones de las pruebas de laboratorio, necesidad de transfusión y uso de antiagregantes o anticoagulantes.
Estos puntajes evalúan la mortalidad, la posibilidad de resangramiento y la necesidad de transfusiones.
Recomendacion ESGE: no se debe utilizar ningún puntaje de riesgo de forma aislada para prevenir la evolución de los pacientes y la necesidad de hospitalización en pacientes con HDI (Recomendación: débil; Evidencia:baja)
Recomendación ESGE: se recomienda que pacientes que se presentan con sangramiento autolimitado y estables hemodinámicamente, con puntaje de Oakland menor o igual a 8 puntos puede ser utilizado para dar de alta a los pacientes (Recomendación: fuerte; Evidencia: moderada)
Necesidad de transfusión:
Recomendación ESGE: en pacientes hemodinámicamente estables con HDI y sin historia de enfermedad cardiovascular se debe utilizar una estrategia de transfusión restringida: transfundir solo si la hemoglobina es menor o igual a 7 gr/dl. El objetivo es mantener un valor de hemoglobina post transfusión entre 7-9 gr/dl (Recomendación fuerte; Evidencia: baja)
Recomendación ESGE: en pacientes hemodinámicamente estables con HDI y con historia de enfermedad cardiovascular aguda o crónica, se debe utilizar un esquema más liberal de transfusión: transfundir en caso de que la hemoglobina sea menor o igual a 8 gr/dl. El objetivo es mantener una hemoglobina post transfusion mayor o igual a 10 gr/dl (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja)
Diagnóstico:
Recomendación ESGE: la colonoscopia debe ser la primera modalidad diagnóstica en pacientes hemodinámicamente estables con HDI por las opciones que brinda (Recomendación: fuerte; Evidencia: muy baja)
En comparación con la angiotomografía la colonoscopia no expone al paciente a radiaciones y no requiere sangramiento activo
Recomendación ESGE: en pacientes con HDI la colonoscopia debe hacerse en cualquier momento durante la hospitalización ya que no existe evidencia actual de que este estudio cuando se realiza precozmente modifica el pronóstico de los pacientes (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja)
RECOMENDACIÓN ESGE: NO SE RECOMIENDA REALIZAR LA COLONOSCOPIA SIN PREPARACIÓN (COLONOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA) EN PACIENTES CON HDI AGUDA (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA REALIZAR ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR EN PACIENTES CON HDI E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A NO SER QUE SE REALICE PREVIAMENTE ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA Y SE DEMUESTRE EL ORIGEN DEFINITIVO EN EL TRACTO DIGESTIVO INFERIOR (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA UTILIZAR PREPARACIÓN PARA COLONOSCOPIA UTILIZANDO POLIETILENGLICOL EN VOLUMEN ALTO (4-6 LITROS). EL USO DE SONDA NASOGÁSTRICA Y ANTIEMÉTICOS PUEDE FACILITAR LA PREPARACIÓN EN PACIENTES QUE NO TOLERAN LA VÍA ORAL (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: MODERADA CALIDAD)
Manejo Radiológico
Tratamiento
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE TERAPIA MECÁNICA (CLIPS, LIGADURA CON BANDAS) EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA (RECOMENDACIÓN: DÉBIL, EVIDENCIA: MODERADA CALIDAD)
ANGIODISPLASIA
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA UTILIZAR ARGÓN PLASMA EN EL CASO DE SANGRAMIENTO ACTIVO (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)
SANGRAMIENTO POST-POLIPECTOMÍA
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE TERAPIA MECÁNICA (CLIPS, ETC) Y/O TERAPIA TÉRMICA DE CONTACTO COMO EL TRATAMIENTO PRIMARIO PARA EL SANGRAMIENTO TARDÍO POST POLIPECTOMÍA (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)
RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS TÓPICOS COMO SEGUNDA OPCIÓN (TERAPIA DE RESCATE) EN CASO DE HEMOSTASIA FALLIDA (RECOMENDACIÓN: DÉBIL, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)
Manejo endoscópico de la Hemorragia Digestiva Inferior
- Diferentes técnicas se utilizan para lograr la hemostasia por vía endoscópica como el Endoclip, BICAP, Heater probe, Argón plasma y ligadura.
- Estas modalidades se usan en combinaciones con otras.
- El uso de estas modalidades depende del sitio de sangramiento, características de la lesión y la experiencia personal
Existen técnicas endoscópicas para el manejo de la HDI.
