Se define hemorragia digestiva inferior(HDI) aquella que ocurre o cuyo origen se encuentra más allá de la válvula ileocecal. El signo más frecuente es la hematoquecia.

Manejo de la Hematoquecia
Manejo de la Hematoquecia

Causas:

Diagnóstico y manejo de la hemorragia digestiva inferior 2021 (ESGE)
Diagnóstico y manejo de la hemorragia digestiva inferior 2021 (ESGE)
Causas de Hemorragia Digestiva Inferior
Causas de Hemorragia Digestiva Inferior

Factores de riesgo para el desarrollo de HDI:

  • Consumo de alcohol
  • Tabaquismo
  • Uso de antiinflamatorios no esteroideos
  • Uso de aspirina
  • Uso de anticoagulantes

Triaje, estratificación de riesgo y necesidad de transfusión:

Recomendación ESGE: se sugiere que cada paciente con cuadro de HDI debe tener al inicio: historia de comorbilidades y medicamentos que puedan producir sangramiento; parámetros hemodinámicos; examen físico (tacto rectal); exámenes de laboratorio. Los puntajes de riesgo pueden ser utilizados pero no sustituyen el criterio clínico (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja calidad)

Los factores de mal pronóstico incluyen: inestabilidad hemodinámica, sangramiento activo (tacto rectal positivo o hematoquecia), comorbilidades, edad, alteraciones de las pruebas de laboratorio, necesidad de transfusión y uso de antiagregantes o anticoagulantes.

Estos puntajes evalúan la mortalidad, la posibilidad de resangramiento y la necesidad de transfusiones.

Puntajes para evaluar el pronóstico de la HDI
Puntajes para evaluar el pronóstico de la HDI

Recomendacion ESGE: no se debe utilizar ningún puntaje de riesgo de forma aislada para prevenir la evolución de los pacientes y la necesidad de hospitalización en pacientes con HDI (Recomendación: débil; Evidencia:baja)

Recomendación ESGE: se recomienda que pacientes que se presentan con sangramiento autolimitado y estables hemodinámicamente, con puntaje de Oakland menor o igual a 8 puntos puede ser utilizado para dar de alta a los pacientes (Recomendación: fuerte; Evidencia: moderada)

Necesidad de transfusión:

Recomendación ESGE: en pacientes hemodinámicamente estables con HDI y sin historia de enfermedad cardiovascular se debe utilizar una estrategia de transfusión restringida: transfundir solo si la hemoglobina es menor o igual a 7 gr/dl. El objetivo es mantener un valor de hemoglobina post transfusión entre 7-9 gr/dl (Recomendación fuerte; Evidencia: baja)

Recomendación ESGE: en pacientes hemodinámicamente estables con HDI y con historia de enfermedad cardiovascular aguda o crónica, se debe utilizar un esquema más liberal de transfusión: transfundir en caso de que la hemoglobina sea menor o igual a 8 gr/dl. El objetivo es mantener una hemoglobina post transfusion mayor o igual a 10 gr/dl (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja)

Diagnóstico:

Recomendación ESGE: la colonoscopia debe ser la primera modalidad diagnóstica en pacientes hemodinámicamente estables con HDI por las opciones que brinda (Recomendación: fuerte; Evidencia: muy baja)

En comparación con la angiotomografía la colonoscopia o expone al paciente a radiaciones y no requiere sangramiento activo

Recomendación ESGE: en pacientes con HDI la colonoscopia debe hacerse en cualquier momento durante la hospitalización ya que no existe evidencia actual de que este estudio cuando se realiza precozmente modifica el pronóstico de los pacientes (Recomendación: fuerte; Evidencia: baja)

Evidencia Tiempo de realización de Colonoscopia
Evidencia Tiempo de realización de Colonoscopia

RECOMENDACIÓN ESGE: NO SE RECOMIENDA REALIZAR LA COLONOSCOPIA SIN PREPARACIÓN (COLONOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA) EN PACIENTES CON HDI AGUDA (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA REALIZAR ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR EN PACIENTES CON HDI E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA A NO SER QUE SE REALICE PREVIAMENTE ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA Y SE DEMUESTRE EL ORIGEN DEFINITIVO EN EL TRACTO DIGESTIVO INFERIOR (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA UTILIZAR PREPARACIÓN PARA COLONOSCOPIA UTILIZANDO POLIETILENGLICOL EN VOLUMEN ALTO (4-6 LITROS). EL USO DE SONDA NASOGÁSTRICA Y ANTIEMÉTICOS PUEDE FACILITAR LA PREPARACIÓN EN PACIENTES QUE NO TOLERAN LA VÍA ORAL (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: MODERADA CALIDAD)

Tratamiento:

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE TERAPIA MECÁNICA (CLIPS, LIGADURA CON BANDAS) EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA (RECOMENDACIÓN: DÉBIL, EVIDENCIA: MODERADA CALIDAD)

ANGIODISPLASIA

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA UTILIZAR ARGÓN PLASMA EN EL CASO DE SANGRAMIENTO ACTIVO (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)

SANGRAMIENTO POST-POLIPECTOMÍA

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE TERAPIA MECÁNICA (CLIPS, ETC) Y/O TERAPIA TÉRMICA DE CONTACTO COMO EL TRATAMIENTO PRIMARIO PARA EL SANGRAMIENTO TARDÍO POST POLIPECTOMÍA (RECOMENDACIÓN: FUERTE, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)

RECOMENDACIÓN ESGE: SE RECOMIENDA EL USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS TÓPICOS COMO SEGUNDA OPCIÓN (TERAPIA DE RESCATE) EN CASO DE HEMOSTASIA FALLIDA (RECOMENDACIÓN: DÉBIL, EVIDENCIA: BAJA CALIDAD)

Algoritmos de Manejo

Índice de Shock

Existen técnicas endoscópicas para el manejo de la HDI.