- La hemorragia digestiva superior (HDS) se refiere al sangramiento que se origina en esofago, estomago o duodeno.
- Es aquella que ocurre por encima del ángulo duodeno-yeyunal.
- Se clasifica en: Hemorragia Digestiva Variceal y no Variceal
- Causas frecuentes: Úlcera péptica. Varices esofágicas. Gastroduodenopatia erosiva. Desgarro de Mallory Weiss. Esofagitis erosiva. Ectasias vasculares/GAVE
- Causas menos frecuentes: Lesión de Dieulafoy. Varices Gástricas. Tumores. Gastropatía Hipertensiva. Iatrogénica. Fístula aortoentérica.
El manejo de la Hemorragia Digestiva es: Pre-endoscópico, Endoscópico y Post-Endoscópico
Manejo Pre-Endoscópico:
Se recomienda transfundir cuando los valores de hemoglobina se encuentren por debajo de 8 gr/dl
Puntajes
El puntaje de Glasgow mayor o igual a 12 tiene un elevado riesgo de resangramiento y mortalidad
Cálculo Puntaje de Glasgow-Blatchford
Se sugiere que los pacientes que se presenten a la emergencia con HDS que se clasifican como muy bajo riesgo ( Puntaje de Glasgow-Blatchford = 0-1) se deben egresar con manejo ambulatorio.
Necesidad de Transfusión:
Se debe restringir la transfusión en pacientes hemodinámicamente estables con cifras de hemoglobina > 7 g/dl para pacientes con HDS. En el caso de pacientes con enfermedad Cardiovascular de base la cifra > 8 g/dl. Los pacientes con hipotensión deben ser transfundidos con niveles más elevados de hemoglobina debido al equilibrio que ocurre posterior a resucitación de fluidos (8 g/dl).
La estrategia de restricción de las transfusiones (objetivo 7-9 g/dl) disminuye el riesgo de resangramiento y la mortalidad excepto e pacientes con comorbilidad cardiovascular (eventos coronarios agudos)
La mortalidad aumenta cuando se transfunde al paciente sin criterios claros, se recomienda no transfundir al paciente con hemoglobina mayor a 7 gr/dl
Terapia Médica Pre-Endoscopia:
Procinéticos:
Se recomienda la infusión de eritromicina antes de realizar la Endoscopia.
- El uso de procinéticos disminuye la necesidad de repetir la endoscopia y los días de hospitalización.
- Se recomienda infusión continua de 250 en 20-30 minutos seguido de la endoscopia 30 minutos después.
- Efectos adversos: prolongación del intervalo QT, Taquicardias ventriculares (Torsade de Pointes).
La eritromicina favorece la visualización de la mucosa gástrica en pacientes con HDS
Inhibidores de Bomba de Protones:
La mayoría de las guías recomiendan el uso de inhibidores de bomba de protones a dosis elevadas
En la actualidad no se puede recomendar ni a favor o en contra del uso de inhibidores de bomba de protones en pacientes con HDS
Manejo Endoscópico:
- Muy temprana: antes de las 12 horas
- Temprana: antes de las 24 horas
- Tardia: despues de las 24 horas
- Se recomienda hacer endoscopia antes de las 24 horas
- En pacientes de alto riesgo realizarla antes de las 12 horas (desventaja es la imposibilidad de un estómago limpio en muchas oportunidades)
- Pacientes de alto riesgo: inestabilidad hemodinámica, hematemesis intrahospitalaria, sangrado activo por sonda nasogástrica
Endoscopia Superior:
Se sugiere realizar endoscopia superior en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. La endoscopia antes de las 12 horas debe ser considerada en pacientes de alto riesgo.
| Inyección | Térmicos | Mecánicos | Tópicos |
| Adrenalina Esclerosante: Polidocanol Adhesivos: Cianoacrilato | Contacto: sonda mono o bipolar, Heater Probe, Pinza Caliente No contacto: Argón Plasma | Hemoclips, Ligadura con Bandas | Hemospray |
| Terapia Tradicional | Terapia Reciente |
| Inyección con Epinefrina Terapia de Contacto: Cauterio BICAP Terapia de no contacto: Argón Plasma Clip Hemostático (Mecánico) Terapia combinada | Clip tipo EBSCO Hemospray: úlcera péptica, tumores, posterior a endoterapia |
Adrenalina:
- Mecanismo de acción: compresión por volumen y vasoconstricción
- Preparación: diluida en 1:10000 o 1:20000 en solución fisiológica
- Aplicación: alícuotas en 4 cuadrantes (2-3 cc)
Siempre se recomienda el uso combinado de Epinefrina con otro método hemostático
Polidocanol:
- Mecanismo de Acción: lesión tisular seguido de trombosis
- Preparación: ampolla 1% de 2 ml + 2 ml de solución fisiológica, ampolla de 2% + 4 ml de solución fisiológica
- Aplicación: inyectar el vaso visible o regiones adyacentes, intra o peri variceal
- Complicaciones: úlcera, perforación o necrosis
N-Butil-2-cianocrilato:
- Mecanismo de Acción: se polimeriza entre 3 y 10 segundos al ponerse en contacto con la sangre, solidificación y obliteración de la varice
- Preparación: 0.5 ml de Histoacryl + 0.5 ml de Lipiodol
- El lipiodol enlentece la solidificación y es radiopaco para visualizar con radiología
- Aplicación: se purga la aguja con Lipiodol, se inyecta la varice, se pasa la mezcla y despues solución fisiológica.
- Indicación: Varices Gástricas
- Complicaciones: embolismo, ulceración,necrosis
- Se recomienda terapia endoscópica hemostática con electrocoagulación bipolar, heater probe o inyección de etanol en pacientes con HDS secundaria a úlcera.
- Se recomienda terapia endoscópica con clips, argón plasma o electrocoagulación monopolar para pacientes con HDS secundaria a úlcera.
- Se recomienda no utilizar inyección de epinefrina sola para pacientes con HDS secundaria a úlcera, se prefiere la combinación con alguna otra terapia hemostática.
- Se recomienda terapia endoscópica con spray hemostático TC-325 para pacientes con úlcera con sangramiento activo o terapia de rescate.
El hemospray funciona solo en caso de sangramiento activo
| Ventajas | Desventajas |
| Fácil de utilizar Puede ser usado en zonas difíciles Se pueden tratar sangramiento de grandes vasos Riesgo bajo de perforación | Requiere sangramiento activo Puede requerir una segunda modalidad Costo |
Clips, Endoclips o Hemoclips:
- Se utilizan desde 1975 (Hayashi y cols) para el tratamiento de la Hemorragia Digestiva
- Son dispositivos de metal de varios tamaños, pueden rotar y pueden reabrirse para facilitar su uso.
- Producen compresión mecánica sin causar daño tisular.
- Pueden permanecer en el sitio entre 2 y 3 semanas posterior a su uso.
- Endoclips: QuickClip (Olympus); Resolution (Boston Scientific); Instinct (Cook Medical); Duraclip (Conmed);
Ulcera Peptica Sangrante:
- Realizar endoscopia en las primeras 24 horas del ingreso
- La endoscopia reduce el riesgo de resangramiento y la necesidad de cirugía
- Indicaciones: Forrest Ia, Ib y IIa. Úlceras con coágulo adherente (Forrest IIb) requieren un manejo individualizado
- La epinefrina sola es menos efectiva que la combinada con coagulación o clipping.
- Causas de falla del clipping: úlceras mayores de 2 centímetros, vaso visible grande, úlceras en curvatura menor u en la pared posterior del duodeno y presencia de abundantes restos hemáticos en el estómago.
Desgarro de Mallory-Weiss:
- Se recomienda manejo endoscópico en casos de sangramiento activo o laceración profunda: epinefrina, coagulación o endoclips.
- La colocación de clips y la ligadura con bandas tienen la mayor tasa de éxito.
- Se recomienda el Ovesco para pacientes con hemorragia recurrente secundaria a úlceras después de terapia previa.
El Ovesco se indica en úlceras grandes y fibróticas, terapia de rescate en hemorragia digestiva no variceal, fístulas, perforaciones y dehiscencia de anastomosis y en otras circunstancias donde las demás terapias fallan o son difíciles.
- La evidencia es más robusta para los dispositivos térmicos (electrocoagulación bipolar y heater probe) y absoluta para la inyección con etanol.
Tips para optimizar tratamiento de la HDS: utilizar endoscopios con canales terapéuticos o doble canal, utilizar bombas para el lavado, terapia térmica de contacto (probe de 10Fr), para ulceras grandes o con fibrosis utilizar cap mounted clips, terapia de rescate con agentes tópicos o cap mounted clips, disponibilidad para endoscopia de emergencia las 24 horas.
Terapia Post-Endoscópica:
Terapia con inhibidores de bomba posterior a terapia endoscópica:
- Se recomienda terapia con altas dosis de forma continua o intermitente por 3 días posterior a terapia endoscópica exitosa de úlcera sangrante.
- Se sugiere que los pacientes con sangramiento recurrente posterior a terapia endoscópica para sangramiento por úlcera requieren repetir la endoscopia y terapia en lugar de cirugía o embolizacion arterial transcateter.
- Pacientes con úlceras sangrantes en quienes ha fallado la terapia endoscopica deben ser tratados con embolizacion arterial transcateter.
Links recomendados:
Master Class: Sangrado Digestivo Alto 2021
Misceláneos:
Puntos a considerar en la Endoterapia:
Localización/Acceso: Curvatura menor alta o pared duodenal posterior
Características de la úlcera: Tamaño del vaso > 2 mm, úlcera penetrada o base fibrótica
Es importante la estratificación de riesgo y el manejo clínico. Siempre considerar la fuente del sangramiento a nivel superior en caso de inestabilidad hemodinámica y hematoquecia. Existen en la actualidad nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos.
