La Hepatitis B constituye un problema de salud pública a nivel mundial.El objetivo de la Organización Mundial de la Salud es que la Hepatitis Viral Crónica esté eliminada para el año 2030, reducir la incidencia de infección en un 90% y la mortalidad en un 65%.
Existen países con elevada prevalencia de esta enfermedad como los que se encuentran en el África sub sahariana.
El despistaje de pacientes con Hepatitis B crónica se realiza basado en la detección del antígeno de superficie positivo (HBsAg). La presencia de HBsAg por más de 6 meses define la Hepatitis B crónica. El marcador Anti-Hbs se debe incluir en todas personas no expuestas de manera que puedan identificarse y ofrecerles la Vacuna. Las guías de la asociación americana de las enfermedades hepáticas recomiendan despistaje para personas nacidas en regiones con prevalencia intermedia o alta ( prevalencia de HBsAg > 2%). Se recomienda también en pacientes que no han recibido vacuna en su infancia con padres nacidos en regiones endémicas ≥ 8%, mujeres embarazadas, pacientes con terapia inmunosupresora, donantes de sangre y pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa terminal.
La hepatitis B es transmitida por exposición parenteral fundamentalmente. En países endémicos, la transmisión vertical y perinatal es la causa más importante de infección crónica. La prevención primaria se logra con la vacunación que es efectiva en el 90-95% para prevenir la enfermedad y su transmisión. En el 2009 la OMS recomendó que todos los países incluyendo aquellos con baja prevalencia colocar la vacuna al nacimiento (antes de las 24 horas) incluso en recién nacidos con bajo peso. Se recomienda un esquema de 3 a 4 dosis mensualmente. Se recomienda dosis adicionales en prematuros y niños de bajo peso (menos de 2 kgs).
Se deben vacunar poblaciones de alto riesgo como los contactos de pacientes con Hepatitis B, pacientes con múltiples contactos y homosexuales, drogadictos, pacientes con Hepatitis C, pacientes con transaminasas elevadas sin causa conocida, pacientes con diabetes mellitus entre 19 y 59 años de edad, pacientes que viajen a países de alta prevalencia.
La prevención primaria se basa en la vacunacion universal.
Historia natural de la Hepatitis B: La infección aguda por Hepatitis B en adultos generalmente es subclínica. La mayoría de los adultos inmunocompetentes se recuperan espontáneamente y presentan seroconversión del antígeno de superficie (HBsAg) al anti HBsAg y solo entre el 1-5% desarrollaran infección crónica. Sin embargo el riesgo de adquirir infección crónica es superior al 90% cuando se adquiere al nacimiento y entre el 16-30% cuando se adquiere en la infancia. En la infección aguda los niveles de ADN disminuyen antes del comienzo de la clínica, no existe o es mínima la infiltración de células inmunes a nivel hepático lo que sugiere la eliminación temprana del virus al comienzo de la infección. A pesar de que las personas que se recuperan de la infección aguda están protegidas contra la reinfección se ha demostrado que el virus persiste en el hígado hasta 10 años posterior a la infección, lo que puede explicar el porque los pacientes que reciben inmunosupresores potentes pueden presentar seroconversión.
Fases de la Infección Crónica
La evolución de la infección crónica es variable y depende de la respuesta inmune individual y del virus, se han descrito cuatro fases de acuerdo a la determinación del antígeno e (antígeno de replicación), el ADN viral y los niveles de aminotransferasa (ALT).La primera fase se caracteriza por la presencia del antígeno E (HBeAg), niveles muy elevados de ADN y ALT normal, esta fase se denomina de tolerancia inmune lo cual se basa en la ausencia de evidencia clínica. Esta fase es más frecuente y prolongada en personas infectadas en el periodo perinatal,. Esta fase también se denomina fase no inflamatoria con antígeno E positivo o infección crónica con antígeno E positivo. La segunda fase es la hepatitis B crónica activa o fase inmunológica activa con antígeno E positivo, se caracteriza por presencia de niveles elevados de ADN y ALT. Las exacerbaciones y elevación del ADN son comunes en esta fase.La mayoría de los pacientes desarrollan el anticuerpo contra el antígeno E (anti-Hbe), los niveles de ADN disminuyen y pueden ser indetectables y se normalizan los niveles de ALT. La mayoría de quienes eliminan el antígeno E entran en una fase de portador inactivo pero algunos van a hepatitis B crónica con antígeno E negativo. Existen factores asociados a desarrollar el clearance del HBeAg como son la edad adulta, niveles elevados de ALT, raza y el genotipo de la Hepatitis B (B>C). Estos pacientes tienen bajo riesgo de progresión para la enfermedad y su pronóstico es excelente, pueden negativizar el antígeno de superficie (HBsAg). La cuarta fase (Hepatitis crónica con Antígeno E negativo,se caracteriza por al ausencia del antígeno E y la presencia del anti-Antigeno E, niveles elevados de ADN viral y de ALT. La reactivación de la Hepatitis puede ocurrir en esta fase. La replicación continuada del virus en ausencia del antígeno E se explica por la presencia de mutaciones en el precore o en las regiones promotoras del core. Los pacientes que no reciben tratamiento para la infección crónica tienen un riesgo para carcinoma hepatocelular entre el 40-50% en hombres y 15% en mujeres. La tasa de incidencia anual para desarrollar cirrosis hepática se encuentra entre el 2-6% en pacientes con antígeno E positivo y entre el 8-10% para pacientes con antígeno E negativo.
Historia natural en años:
Recomendaciones para tratamiento y monitoreo: