Inspección

Debemos establecer en primer lugar el hábito corporal del paciente, en la persona con hábito longilíneo los ruidos cardíacos son más notorios a la palpación y a la auscultación. El aumento del diámetro antero posterior dificulta el examen físico porque atenúan los ruidos siendo audibles solamente en el hueco epigástrico. En pacientes con pectus excavatum reducen el diámetro anteroposterior y pueden hacernos pensar en crecimiento ventricular biventricular. En pacientes con tórax en tonel sucede lo contrario, es casi imposible la palpación por lo que debemos utilizar la región epigástrica para tal fin. Las cifoescoliosis gravesdesplazan las diferentes estructuras dificultando la exploración física, son causa frecuente de soplos inocentes. En pacientes con mastectomía se puede pensar en crecimiento ventricular del ventrículo izquierdo sin tenerlo y que el corazón se acerca a la pared del tórax. El abombamiento de la región precordial indica una cardiopatía que se ha desarrollado en la época de crecimiento. Cuando es una lesión congénita lo más probable es que sea derecha, porque las patologías izquierdas que producen deformidad son de suficiente importancia para ser incompatibles con la vida.

A tomar en cuenta: la inspección generalmente no se toma en cuenta en el examen físico cardiovascular.

Aspecto corporal y facies

• Anasarca de la insuficiencia cardiaca congestiva
• Aspecto agobiado,angustiado, asustado, ortopneico y diaforético del edema pulmonar
• Estatura alta, extremidades largas y grasa subcutánea escasa en el Síndrome de Marfan (prolapso de válvula mitral, insuficiencia aórtica y disección)

Extremidades largas, cifoescoliosis y tórax en quilla de la homocistinuria (trombosis arterial)

• Estatura alta y extremidades largas del Síndrome de Klinefelter(defectos septales auriculares o ventriculares, conducto arterioso permeable e incluso tetralogía de Fallot)
• Estatura alta y extremidades gruesas de la Acromegalia (Hipertensión, miocardiopatía y defectos de la conducción)
• Estatura baja, sexo femenino, cuello palmeado, implantación baja del pelo, mentón pequeño, cuarto dedo largo, pezones de asiento bajo e infantilismo sexual del síndrome de Turner ( coartación de la aorta y estenosis valvular pulmonar).
• Enanismo y polidactilia del Síndrome de Ellis-van Creveld (defectos del tabique auricular y aurícula común).
• Obesidad mórbida y somnolencia de la apnea del sueño obstructiva (hipoventilación, hipertensión pulmonar y cor pulmonale).
• Obesidad del tronco, extremidades finas, cara de luna y joroba de búfalo de los pacientes hipertensos con síndrome de Cushing.
• Paciente de edad media, mesomórfico con exceso de peso, calvicie, vello abundante y tenso, enfermedad arterial coronaria.
• Dedos del pie en martillo y el pie cavo de la Ataxia de Friedreich(miocardiopatía hipertrófica, angina y síndrome del seno enfermo).
• Columna lumbar recta de la espondilitis anquilosante (insuficiencia aórtica y bloqueo cardiaco completo).

Choque de la punta

El punto de máximo impulso se visualiza donde existe una pulsación única. Normalmente ocurre durante la sístole en la punta del corazón. Muchas personas no tienen un latido de punta visible. El único impulso que se puede ver y palpar normalmente en individuos sanos es el impulso apical (punto de impulso máximo), un término bastante confuso para lo que no es más que un movimiento brusco del ventrículo izquierdo y el tabique contra la pared torácica. En los casos normales se palpa sobre el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular y puede faltar en el 50% de los casos. En estados patológicos se pueden producir impulsos precordiales adicionales o de la pared torácica que reflejan episodios mecánicos de los ventrículos, las aurículas y los grandes vasos.

La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción.

El examen debe realizarse con la persona acostada,en decúbito dorsal, con el tórax discretamente elevado, el explorador siempre debe colocarse a la derecha del paciente. Se deben examinar las mismas regiones que se examinan en la auscultación cardiaca. Ademas del ápex se deben palpar las dos regiones basales (espacios paraesternales derecho e izquierdo que reflejan los tractos de salida aórtico y pulmonar) y la región esternal inferior izquierda (que refleja la proyección del ventrículo y la aurícula derecha).

A tener en cuenta: se puede examinar el paciente en posición de pie, acostado o sentado. Algunos recomiendan examinarlo en decúbito lateral izquierdo a 45 grados. En esta posición el ápex puede estar desplazado. Se puede iluminar el tórax con una luz lateral y en ángulo oblicuo para descubrir la presencia de latidos. Se debe realizar la inspección y palpación en la posición supina y lateral izquierda durante la respiración normal y en apnea posterior a espiración forzada, esto produce que el corazón se acerque a la pared torácica. El ventriculo derecho no se puede apreciar en una persona normal, la contracción ventricular derecha no produce movimientos visibles ni palpables de la pared torácica

Hay que evaluar tres problemas fundamentales:

• Si el corazón es grande, normal, desplazado, inmóvil o con latido diastólico.
• Se existe aumento de tamaño a que cavidad corresponde, izquierda o derecha o ambas.
• Determinar las características del latido cardiaco ( dilatación, hipertrofia ventricular).

Si se visualiza el ápex se debe observar sus características (posición y carácter). El carácter del latido cardiaco se refiere a si es sostenido o hiperdinámico, esto orienta a si el corazón está hipertrofiado o dilatado. El latido ventricular izquierdo se caracteriza por la expansión sistólica de la punta en la línea paraesternal izquierda, el latido ventricular derecho se acompaña de expansión sistólica paraesternal izquierda. La hipertrofia combinada origina expansión sistólica simultánea lateral y paraesternal. Se debe observar si existe abombamiento de la región precordial lo que indica que existe una cardiopatía que se desarrolló en la etapa de crecimiento. La escoliosis es causa de soplos inocentes y el esternón deprimido desplaza el corazón lo cual puede parecer una hipertrofia biventricular cuando en realidad no lo es, también puede aparecer un soplo holosistólico en el foco tricuspídeo en pacientes con pectus excavatum. En las mujeres sometidas a mastectomía por lo que se pueden realizar falsos diagnósticos de crecimiento ventricular lo cual siempre debemos tener en cuenta. En los obesos y pícnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal.

A tener en cuenta: el tiempo de los acontecimientos precordiales se define mediante la palpación simultánea de la carótida o por auscultación simultánea de S1 y S2.

Desplazamiento del choque de la punta

• Hacia abajo: crecimiento ventrículo izquierdo.
• Hacia la izquierda: crecimiento y dilatación de las cavidades derechas, derrame o neumotórax derecho.
• Hacia la derecha: presencia de líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda.
• Hacia abajo: cardiomegalia.

El choque apexiano sufre desplazamientos por causas extracardiacas y por patología intrínseca. Las causas extra cardíacas incluyen afecciones pulmonares y pleurales.

La inspección de la fosa supraesternal y de la región epigástrica pueden revelar latidos sistólicos. Causas de pulsaciones epigástricas: hiperactividad cardíaca, hipertrofia ventricular derecha, latido hepático, latido aórtico, pulsaciones epigástricas.

Palpación

La palpación debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón) para percibir los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para percibir los fenómenos basales).Con la palpación se puede determinar movimientos pulsátiles (choque de la punta), vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico y roces pericárdicos palpables. Debemos localizar el latido apexiano que en el adulto en condición de reposo se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no sobrepasa los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posición aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisión el punto de máximo impulso. La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. Se debe anotar su posición que en el hombre corresponde a la línea mamilar a diferencia de la mujer que varia por el tamaño y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja de percibirse con nitidez después de los 40 años. Cuando se refiere el término ápex palpable o no palpable el paciente debe estar en decúbito dorsal. El carácter del impulso cardíaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice: un impulso sostenido, pausado, no abrupto, reposado indica hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en la hipertensión arterial y estenosis aórtica. Un latido enérgico y vivo indica dilatación del ventrículo izquierdo. Tanto el impulso sostenido como el hiperquinético del ventrículo izquierdo se acompaña de retracción sistólica paraesternal de la zona del ventrículo derecho. Para palpar el ventrículo derecho se coloca la mano derecha ligeramente flexionada sobre el borde paraesternal izquierdo de manera que el extremo de cada dedo se apoye verticalmente en cada espacio intercostal a partir del tercero. En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso de ambos ventrículos con elevación simultánea de la punta y del área paraesternal. El corazón quieto es característico de pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, enfermedad de Ebstein y otras miocardiopatías.

En resumen con respecto al latido de la punta:

Situación: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano) en línea medioclavicular.

Diámetro: < 2,5 cms en posición supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decúbito lateral izquierdo si es > a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo.

Frecuencia y ritmo: depende de la sístole cardíaca.

Amplitud: generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

Duración: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sístole, pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitud alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen.

El carácter del impulso cardiaco tiene tanta o más importancia que su localización, existen dos tipos de sobrecarga mecánica que actúan sobre el corazón: sobrecargas de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica,etc) y sobrecargas de volumen (insuficiencia aórtica,etc). La adaptación a las sobrecargas de volumen se hace a expensas de la dilatación cardiaca y las sobrecargas de presión producen hipertrofia muscular. La respuesta del ventrículo derecho es similar a la del ventrículo izquierdo.

Hipertrofia ventricular izquierda: impulso sostenido, pausado, reposado, no abrupto (estenosis aórtica e hipertensión arterial).

Dilatación ventricular izquierda: impulso sostenido, de mayor amplitud, enérgico, vivo (insuficiencia aórtica, ductus arterioso persistente, insuficiencia mitral.

La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo próximo a la línea paraesternal.

En las hipertrofias biventriculares se palpa el impulso correspondiente al ventrículo izquierdo y derecho con elevación sistólica simultánea de la punta y el área paraesternal a veces separadas por una línea de depresión central entre ambas (defecto del tabique ventricular, defecto del tabique auricular y cardiopatías reumáticas).

El corazón quieto es característico de la pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, enfermedad de Ebstein.

Vibraciones valvulares (Chasquidos valvulares):

• Chasquido de cierre de la válvula mitral
• Chasquido de apertura de la válvula mitral
• Chasquido de apertura de la válvula tricúspide
• Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar

Estremecimientos Catarios (Thrill; frémito): es la contrapartida palpatoria del soplo acústico. Es una sensación percibida por la mano que palpa comparable a la obtenida cuando se pasa la mano a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea. Es la sensación táctil del soplo, se atenúa y aún desaparece en la asistolia. La turbulencia responsable del soplo cuando es intensa, transmite vibraciones a la pared torácica y se recogen por palpación. La sensibilidad vibratoria (articulaciones metacarpofalángicas) es fundamental para la clasificación de los soplos. Pueden ocurrir en la sístole, diástole o abarcar los dos tiempos. El Soplo de Carey Coombs no se acompaña nunca de thrill. Los thrill de la base se exploran con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea espiratoria forzada. Los thrill mitrales se exploran con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en apnea postespiratoria. Sólo los thrill tricúspides se palpan mejor durante la inspiración o en apnea postinspiratoria.

Resumen: Frémito diastólico en la punta: estenosis mitral; frémito sistólico en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aórtica; frémito sistólico en la región de la válvula tricúspide: defecto del tabique ventricular, estenosis pulmonar infundibular, insuficiencia tricúspide acentuada; frémito sistólico en la región de la pulmonar: estenosis pulmonar, persistencia del conducto de Botal; frémito sistólico en la región aórtica: estenosis aórtica.

Frotes Pericárdicos: sensación de roce sistólica y diastólica en vaivén siguiendo el ritmo cardíaco. Suele percibirse a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales izquierdos, junto al esternón.

Secuencia de la exploración Cardiaca:

• Paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30 grados: inspeccione y palpe la zona precordial: 2do espacio intercostal y ventrículos, incluyendo el choque de la punta (diámetro, localización, amplitud, duración).
• Decúbito lateral izquierdo: palpar el choque de la punta si no lo había detectado antes, escuche en la punta con la membrana del estetoscopio.
• Supina, cabeza elevada 30 grados: auscultar el área tricuspídea con la campana.
• Sentado, inclinado al frente, después de la espiración completa: auscultar a lo largo del borde externa izquierdo y de la punta.

Observaciones

El desplazamiento del latido apexiano se desplaza a la derecha por presencia de aire o liquido en pleura izquierda o por fibrosis pulmonar en el pulmón derecho.

Si se dificulta la palpación se puede pedir al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo y que espire por completo y suspenda la respiración…

Existen dos tipos de sobrecarga mecánica que actúan sobre el corazón: de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica, etc) y de volumen (insuficiencia aórtica, etc)…El ventrículo izquierdo es una bomba de presión mientras que el ventrículo derecho es una bomba de volumen…

Otros latidos ajenos al choque de punta: latido epigástrico, después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia adelante de la región epigástrica…

El thrill es la contrapartida palpatoria del soplo acústico, por transmisión de las vibraciones a la pared torácica. Los thrill de la base se exploran con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea espiratoria forzada, los mitrales en decúbito lateral izquierdo y apnea postespiratoria, los tricúspides durante la inspiración y en apnea postinspiratoria.

La percusión ha sido prácticamente abandonada, se puede averiguar la posición aproximada del contorno izquierdo del corazón y en caso de derrame pericárdico aumenta el área de matidez de forma significativa…