Enfermedad Actual
Se llama también evolución del motivo de consulta. Se debe permitir que el paciente refiera de forma espontánea su sintomatología en sus propios términos. Se toma nota en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el propósito de ordenar y completar la exposición. Se debe considerar la parte más importante de la historia clínica y a la que debemos dar mayor énfasis. Debe hacerse un análisis muy cuidadoso del síntoma o signo que el paciente considere como principal. Debe iniciarse preguntando por ejemplo que ha pasado desde que usted comenzó a sentirse enfermo… debemos de precisar en que circunstancias aparecieron los síntomas, el desarrollo de la enfermedad debe seguirse cronológicamente (ver cuadro) de forma precisa utilizando para ello fechas o intervalos de tiempo medidos en días o semanas (debe ser un sistema uniforme). Por ejemplo si el motivo de consulta es dolor debe describirse de la mejor manera sus características semiológicas, si los síntomas se presentan en forma de ataques (episodios agudos) debe describirse las características de un episodio típico, si se relacionan de alguna forma con las funciones del organismo, si aparecen en el contexto de una enfermedad crónica,etc. Solo algunos pacientes son buenos observadores y pueden dar una historia completa de su enfermedad actual.
Es importante estar claro en cuanto al tiempo de iniciación y de finalización de cada síntoma, la intensidad de cada síntoma, si la presentación de cada síntoma es continua o existen períodos de la enfermedad en los cuales no está presente, si se describe de forma clara cada síntoma principal y los síntomas concomitantes.
Al terminar de interrogar al paciente debemos tener claro ciertos elementos como:
- Fecha de inicio de los primeros síntomas.
- ¿Cual fue el primer síntoma?
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¿Qué otros síntomas fueron apareciendo en la evolución del cuadro clínico?
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¿Qué síntomas persisten y cuales son los más recientes al momento de la consulta?
- ¿ Cúal o cuales síntomas hacen sentir peor al paciente?
- ¿ Por cúal síntoma o síntomas decidio buscar la ayuda médica?
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Existen otros síntomas concomitantes: dolor, fiebre, anorexia, pérdida de peso,etc. Existen factores agravantes, precipitantes y atenuantes.
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Síntomas concomitantes… Si la enfermedad se caracteriza por ataques recurrentes solo es necesario describir uno de ellos y anotar las variaciones o complicaciones en caso de haber ocurrido..
Sugerencias para la redacción final de la enfermedad actual:
Es fundamental tener claridad sobre:
Tiempo de iniciación y tiempo de finalización de cada síntoma principal así como de los síntomas acompañantes.
La intensidad de cada síntoma desde el inicio de la EA hasta el momento de la consulta.
Si la presentación del síntoma ha sido constante o si ha habido períodos sin él, que pueden ser de horas, días, semanas e incluso meses.
Si obtuvo la información completa de todas las características semiológicas como son la cronología, localización, calidad, cuantificación, factores agravantes, atenuantes, precipitantes para cada síntoma expuesto en el motivo de consulta y para todos los síntomas principales que vayan apareciendo en el curso de la enfermedad actual.
Además siempre que existan síntomas concomitantes o asociados a los síntomas principales, el texto debe incluir la información de los aspectos de localización, calidad y cuantificación de los mismos.
Observaciones
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El resumen es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo más relevante de lo que hasta ese momento se ha dicho.
- La confrontación significa una petición de aclaración.
- Una aclaración se encuentra a la mitad del camino entre un resumen y una confrontación. Dice lo que escucho pero solicita más detalles para aclarar ciertos puntos.
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Algunas veces y dependiendo de la enfermedad se debe dejar constancia de la ausencia de un determinado síntoma, pero esto depende de la experiencia de cada médico ya que supone el conocimiento detallado de cada enfermedad y se aprende con la experiencia. Es difícil convencerse de que ciertos datos negativos pueden ser, y usualmente son, de tanto o aún de mayor interés que los datos positivos.
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Cronopatograma: es la evolución en el tiempo de los diferentes síntomas que constituyen la enfermedad del paciente anotados de una forma cuidadosa y ordenada.
- Se encuentra lo que se busca…y se busca lo que se sabe…
Características Semiológicas de los Síntomas
Cronología
Época de comienzo: toda enfermedad tiene su época de comienzo, la cual se inicia en el momento que el paciente deja de sentirse bien. Se debe realizar preguntas como: Cuánto hace que comenzó a sentirse enfermo?. Este dato nos permite determinar si el proceso es hiperagudo, agudo, subagudo, subcrónico o crónico dependiendo si tiene menos de 48 horas de evolución, menos de 1 mes, menos de 6 meses, menos de 1 año o más de 1 año. Esto se refiere a que se puede plantear diversas posibilidades diagnósticas de acuerdo a la cronología de la enfermedad.
Duración: La segunda pregunta debe ser: Durante cuanto tiempo? Existen síntomas que pueden durar segundos como la pérdida de la conciencia (Síndrome de Stoke Adams) o prolongarse por horas como el dolor del accidente coronario agudo.
Periodicidad: hay enfermedades que se presentan de forma periódica dependiendo de las estaciones, medio ambiente, ingesta de fármacos, exposición aagentes químicos o térmicos,etc. Se debe averiguar: fecha del primer episodio, manifestaciones del primer episodio, duración de cada episodio, frecuencia de presentación, intensidad,etc. Ejemplo de enfermedad recurrente tenemos el asma bronquial y la colitis ulcerativa.
Curso: si ha sido de aparición y resolución rápida(horas o días), progresiva(semanas) o insidiosa(meses); si ha sido regresiva o recurrente. A cada síntoma se le debe seguir su evolución: si es permanente o intermitente, en paroxismos, fluctuante o aislado.
Síntomas intermitentes: disfagia. Síntoma recurrente: dolor abdominal. Síntoma progresivo: ictericia. Síntoma de aparición y resolución rápida: rash cutáneo.
Localización
Es muy importante cuando estamos en presencia de dolor. A otros sitios que se les debe averiguar el sitio y la extensión son: cianosis, edemas, parestesias, lesiones articulares, tumefacción de tejidos blandos.
Calidad e irradiación
Se trataran al estudiar el dolor con más detalle.
Cuantificación o gravedad
Intensidad: se debe valorar a todo síntoma que permita la cuantificación como por ejemplo el dolor (leve,moderado,severo) dependiendo de la necesidad de utilizar analgésicos. Disnea a grandes, medianos, pequeños esfuerzos o de reposo.
Frecuencia y número
Esto nos permite evaluar qué tan severo es un síntoma. Se debe reportar cada cuánto aparece y cuántos episodios por hora, en las 24 horas, en la semana, al mes o al año.
Volumen
En el caso de diarrea, vómitos, hemoptisis o diaforesis.
Extensión
Es de particular interés en lesiones de piel.
Síntomas Asociados
Cuando un sistema se afecta por alguna patología se manifiesta con más de un síntoma que se presenta concomitantemente con el síntoma principal. Inicialmente debe investigarse aquellos que denotan patología al mismo nivel del sistema en el cual está el síntoma principal, luego otros síntomas que reflejan disfunción de otros órganos, finalmente indagar por la presencia de dolor, fiebre, escalofrío y de síntomas constitucionales como anorexia, pérdida de peso, astenia y diaforesis.
Factores agravantes, precipitantes y atenuantes
Se deben realizar preguntas abiertas cuando el paciente no las refiera, se colocarán entre comillas aquellos hechos que nos parezcan fuera de proporción.