La presentación del cáncer de recto puede ir desde el paciente asintomático cuyo diagnóstico se realiza de forma fortuita hasta el paciente sintomático con sangramiento u obstrucción intestinal. El recto tiene unas características muy particulares en cuanto a su anatomía como a su fisiología, posee un riesgo elevado de diseminación local y recurrencia en comparación con el cancer de colon. La cirugia es la piedra angular para el tratamiento del cancer de recto (Adenocarcinoma). El cancer de recto es una enfermedad de pacientes mayores de 50 años, lo cual sugiere mayor morbilidad.

Debido a que el cancer de recto representa un reto anatómico y posee un potencial de recurrencia local, el algoritmo de manejo es mucho más complejo en comparación con el cancer de colon. Lo principal es entender el estadiaje actual (temprano Vs. avanzado) y su localización (Alto Vs. Bajo)

Estadiaje del Cáncer Colorrectal:

El pronóstico del cáncer de recto se relaciona a varios factores que incluyen la invasión del tumor a la pared, el numero de nódulos o ganglios linfáticos comprometidos, la invasión extramural, el compromiso de la fascia mesorrectal y la invasión del peritoneo.

Estadiaje
Estadiaje

El estadiaje se basa en la clasificación TNM del tumor:

TNM
TNM
T3
T3
Estadios TNM
Estadios TNM

El estadiaje y tratamiento difiere entre los tumores de colon y los de recto. Las opciones quirúrgicas del cáncer de recto son variadas y dependen de la evaluación del esfínter, de los márgenes de resección circunferencial y de la reflexión peritoneal ( Fowler y cols, 2017). Se presenta una paciente con diagnóstico de cáncer de recto para estadiaje del tumor primario y de las adenopatías (estadio T y N) y compromiso de órganos adyacentes u otras estructuras (esfínter del ano y márgenes de resección)-

Tacto rectal: se debe realizar en todo paciente con sospecha de esta patología, en la inspección se pueden encontrar lesiones como hemorroides externas. Se debe documentar la función esfinteriana, el compromiso circunferencial y la distancia de la lesión del margen anal. Se debe precisar si la masa esta adherida a los músculos esfinterianos, pelvis u órganos adyacentes. El tacto vaginal es un indispensable en la mujer. Los tumores del recto medio puede que no sean palpables en el tacto rectal y esto depende de las dimensiones del dedo explorador.

El ultrasonido transrectal (USTR) se considera el gold standard para el estadiaje T con una efectividad entre el 80 y el 97%. El ultrasonido es superior a la tomografía en este sentido, sin embargo la infiltración del mesorrecto(terapia neoadyuvante) sigue teniendo alguna limitación. En cuanto a la detección de nódulos el USTR se limita a los nódulos meso rectales lo que disminuye sensibilidad (45-74%). Lo ideal es combinar estas técnicas con biopsias o aspirados para evaluación del estadio de las lesiones en particular.

EL USTR tiene limitaciones como la evaluación de respuesta al tratamiento con radio y quimio al igual que el reestadiaje debido a inflamación, necrosis, fibrosis y edema. Es operador dependiente y la curva de aprendizaje es de aproximadamente 50-75 casos.

Ultrasonido transrectal
Ultrasonido transrectal

Colonoscopia: se utiliza como punto de referencia las valvulas rectales (válvulas de Houston).

Cáncer de recto
Cáncer de recto

La resonancia magnética (RM) puede estudiar las diferentes capas de la pared rectal cuando es de alta resolución. En los tumores avanzados posee gran efectividad diagnóstica para el estadiaje inicial y para determinar resecabilidad posterior a terapia neoadyuvante. Para el estadiaje N la RM no es específica para diferenciar nódulos benignos y malignos.

La RM nos da mejor imagen de tumores localmente avanzados o estenosantes. Para la evaluación de adenopatías tiene una eficacia comparable con el ultrasonido rectal. Es de gran utilidad para la evaluación de invasión del tejido perirrectal (compromiso mesorectal).

En la actualidad se utiliza RM de alta resolución lo cual ha permitido mejor definición y disminuir el tiempo del examen.

RM de alta resolución Vs baja resolución
RM de alta resolución Vs baja resolución

En T1 el tumor invade la submucosa, T2 compromete la muscularis propia y T3 compromete la serosa (Ver imágenes). Los tumores con menos de 1 mm tienen el mismo pronostico que los tumores T2. Entre 1 y 5 mm tienen sobrevida similar a los T2 independientemente del compromiso ganglionar y los que tienen más de 5 mm tienen una sobrevida disminuida. La mayoria de los tumores al momento del diagnostico se encuentran en T3.

Resonancia magnética T1
Resonancia magnética T1
Resonancia magnética T2
Resonancia magnética T2
Resonancia magnética T3
Resonancia magnética T3

La tomografía computarizada contrastada(TC) fue la primera herramienta y modalidad para el estadiaje locorregional sin embargo su efectividad se ubica entre el 50 y 70% de acuerdo al estadio de la lesión. Con la tomografía multicortes se logra una efectividad del 86% (estadiaje T). Para el estadiaje N la TC es poco específica (56-84%), aunque el USTR y la RM son las modalidades de elección la TC puede ser una opción. Se considera el gold standard para la detección de metástasis, su papel en el estadiaje local es mínimo ya que no se puede estudiar bien las paredes del recto.

Estadiaje locoregional
Estadiaje locoregional

El sitio más común de metástasis son el hígado y el pulmón.

Estadiaje para metástasis
Estadiaje para metástasis

Tratamiento:

El tratamiento del cáncer de recto ha cambiado de forma significativa en los ultimos 25 años y depende del estadio de la enfermedad. Implica el uso de radioterapia, quimioterapia y cirugia.

La cirugía es el tratamiento de elección para el cancer de recto. Se considera una cirugía curativa (tumor residual 0 o RO) como una resección circunferencial mínima con margen mayor a 1 mm. La excisión mesorrectal total se refiere a la excision del recto y el tumor en bloque con la irrigacion mesenterica y linfática. Se considera que los tumores de recto bajo estan localizados entre 4-8 cms del margen anal, los de recto medio entre 8-12 cms y los de recto superior entre 12-15 cms. Los tumores mas proximales se comportan como tumores del sigmoides en terminos de recurrencia y pronostico, tienen menor recurrencia y se tratan con cirugia menos radical. Los tumores de recto bajo son mas agresivos debido al drenaje linfatico y tienen peor pronostico.

La reseccion mesorectal total es el gold standard para el manejo quirurgico del cancer de recto

Anatomía del Recto
Anatomía del Recto
Excisión mesorectal total
Excisión mesorectal total

Reseccion local: Microcirugía endoscopica transanal y Cirugia transanal minimamente invasiva