Generalidades:

  • El esofago sirve de tranporte al estomago
  • El EES evita que entre aire al esofago y previene el reflujo de saliva y alimentos a la vía aérea
  • El EEI permite el paso de alimentos al estómago e impide que el contenido gastrico refluya al esofago
  • El EEI pasa a través del diafragma crural y crea continuidad del tórax al abdomen
  • La pared esofágica está constituida por músculo esquelético en el esofago proximal, musculo liso en el esofago distal y una mezcla de músculo liso y esquelético en el esofago medio (zona de transicion)
Anatomia del esofago
Anatomia del esofago
Vista endoscopica del esofago
Vista endoscopica del esofago

Peristalsis esofágica:

  • El EES se relaja para permitir el paso del bolo alimenticio
  • Se produce peristalsis en el cuerpo del esofago (contraccion coordinada por detrás del bolo y relajación por delante) de las capas circulares y longitudinales
  • El EEI se relaja inmediatamente después del comienzo del trago (Duración: 6 segundos)
  • Para tragar de manera adecuada se requiere relajación del EES y del EEI y una peristalsis organizada

La evaluación de la función motora esofágica y gastrointestinal
con técnicas manométricas llegó a ser posible en la década de 1970 cuando Wyle Jerry Dodd y Ron Arndorfer desarrollaron el primer sistema de manometría. En la década de 1990, Ray Clouse y sus colegas dieron
nacimiento a la manometría de alta resolución (MAR) al disminuir el espacio entre los sensores ubicados a lo largo del catéter de presión de manometría convencional de 5 cm a 1 cm y aumentó el número de sensores y la longitud del segmento sensado desde la faringe hasta el estómago, por lo que logró observar la función motora del esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI) con cada deglución, lo que ofrece una descripción temporoespacial completa de la función motora esofágica.

El desarrollo de los catéteres de alta resolución y de un software que realiza los trazados con códigos de color y segmentos de presión ha revolucionado el método de evaluación diagnóstica de los trastornos motores esofágicos,
con grandes ventajas al comparar los resultados con los obtenidos por estudios de manometría convencional.

El uso incrementado de la MAR permitió una evaluación objetiva de las medidas de la presión esofágica que se integraron en un nuevo esquema de clasificación de trastornos motores esofágicos, referida como la clasificación de Chicago, la cual, luego de su primera publicación en
2009, ha sido intermitentemente actualizada en un intento
de representar los fenotipos clínicamente relevantes

El catéter es de estado sólido y tiene un diámetro externo de 4.2 mm. Tiene 36 sensores circunferenciales separados por intervalos de 1 centímetro. Esto permite la evaluación de la presión a todo lo largo del esófago incluyendo ambos esfínteres.

Catéter
Catéter

Indicaciones:

La manometría esofágica es la prueba definitiva para evaluar la motilidad esofágica y está indicada en la evaluación diagnóstica de pacientes con disfagia no obstructiva cuando los estudios endoscópicos y radiológicos no han aclarado la etiología de la misma, en la evaluación preoperatoria de
pacientes antes de la cirugía antirreflujo, en la evaluación del dolor torácico no cardíaco y en la evaluación de individuos sintomáticos después de la cirugía antirreflujo.

Indicaciones
Indicaciones
Indicaciones de la MAR
Indicaciones de la MAR

Recomendaciones para el paciente:

  • No ingerir alimentos solidos al menos 6 horas antes del estudio
  • No ingerir líquidos al menos 2 horas antes del estudio
  • En caso de sospecha de Acalasia el ayuno debe ser de al menos 12 horas
  • Suspender el uso de estos medicamentes 3 días antes del estudio: bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, procineticos, loperamida, betabloqueantes, opioides y agentes anticolinérgicos

La manometría de alta resolución (MAR) aporta una visión intuitiva y panorámica del tracto digestivo superior (faringe hasta el estómago). Si se compara con la manometría convencional es mucho más rápida, reduce la variabilidad inter-observador y compensa los movimientos respiratorios. Tiene ventajas en cuanto a la manometría convencional en relación a determinar la presión y la manera como se presenta gráficamente. Los catéteres de presión se colocan a cada centímetro del catéter. Permite evaluar de manera más efectiva la relajación de los esfínteres e identifica los defectos segmentarios relacionados con la peristalsis.

La MAR determina los patrones de motilidad esofágica midiendo la amplitud de los eventos contráctiles en el esófago y en sus esfínteres en relación al tiempo

Fisiología:

La faringe y el esófago actúan de forma sinérgica para transportar saliva, alimentos y secreciones desde la boca al estomago. El esófago comienza en el cartílago cricoides y termina en el diafragma (Mide: 20-25 cms). El esfínter esofágico superior (EES) representa el inicio del esófago y funciona como una válvula. Su función es evitar que el aire entre al esófago durante la respiración y prevenir el reflujo de saliva del esófago a la vía aérea. Está inervado por el nervio glosofaríngeo y ramas del nervio vago y nervios simpáticos, se ubica en el cartílago cricoides. Se identifica en la manometría como una zona de alta presión. La presión disminuye durante el sueño y la anestesia y con la edad y se incrementa con la inspiración y la fonación, el stress y la ansiedad. Un trago induce la relajación del EES 0.3-0.5 s. dependiendo de su volumen. La mucosa esofágica consta de 3 capas: mucosa, submucosa y muscularis propia. El músculo esquelético predomina en la región proximal y el músculo liso en la región distal. El esófago se divide en tres segmentos: cervical desde el EES hasta el agujero supra esternal, torácico desde el agujero supra esternal hasta el hiato diafragmático y el abdominal desde el hiato diafragmático hasta el cardias (mide:1 cm). El esfínter esofágico inferior (EEI) es el límite distal y está constituido por músculo longitudinal y circular y su grosor depende del aumento o disminución de la presión a ese nivel. Está inervado por neuronas inhibitorias y excitatorias, el diafragma rural está inervado por los nervios frénicos. La peristalsis esofágica está regulada por el sistema parasimpático (nervio vago) y el sistema entérico. La dirección y amplitud de las ondas peristálticas están reguladas por la diferencia en la densidad de neuronas inhibitorias o excitatorias del plexo mientérico. La actividad inhibitoria se incrementa en la parte distal del esófago lo que retarda el comienzo de la contracción y permite que la contracción se propague en sentido cráneo caudal. La inhibición en la deglución se demuestra cuando se hace la prueba de múltiples tragos durante la manometría: el cuerpo y el EEI se relajan. La contracción del músculo circular de forma secuencial produce la progresión del bolus (peristalsis primaria) y el músculo longitudinal produce el acortamiento y alargamiento del esófago. La onda peristáltica dura entre 6-10 segundos y si ingerimos líquido induce contracciones de amplitud elevada con peristalsis lenta, un trago seco disminuye la amplitud de las contracciones. La peristalsis secundaria se observa en casos de bolus retenido en el esófago o en caso de distensión. La presión normal del EEI va de 10-30 mmHg, su relajación dura 6 segundos, después se cierra con un aumento de la presión que dura 5-10 segundos.

Peristalsis esofágica
Peristalsis esofágica
Peristalsis esofágica I
Peristalsis esofágica I
Peristalsis esofágica II
Peristalsis esofágica II

La manometría tradicional utiliza 1-3 sensores pero tiene una resolución espacial limitada, no se puede acomodar al movimiento de las estructuras durante la deglución y no registra todos los eventos relacionados con los cambios de presión faríngea. Sin embargo ha contribuido de manera significativa en nuestro conocimiento de la fisiología de la deglución. Si se comparan 2 sistemas de manometría el tradicional registra presiones 5 puntos (5-10-15 y 20 cms) por encima del esfínter esofágico inferior EII). La manometría de alta resolución tiene 36 puntos de registro separados de cada 1 cm.

Hacer un adecuado diagnóstico de un trastorno de motilidad esofágica depende en gran medida de obtener un estudio de MAR de alta calidad y esto tiene gran importancia porque del resultado depende el manejo quirúrgico,médico o endoscópico que se le ofrece al paciente. Un laboratorio de manometría esofágica de alta calidad requiere del equipo apropiado y un personal dedicado a desarrollar estudios de MAR

Procedimiento:

Como realizar e interpretar una MAR en el 2017
Como realizar e interpretar una MAR en el 2017

Desde que la MAR esofágica se introdujo en la práctica clínica, se han desarrollado cambios técnicos y metodológicos, por esto se requiere una estandarización, establecimiento de valores de referencia y criterios de análisis entre los laboratorios.

Realizar un estudio de MAR de alta calidad requiere controlar ciertos aspectos relacionados con el paciente y la ejecución técnica del procedimiento, como se describe a continuación.

Idealmente, se debe indicar al paciente mantener un ayuno de 6 horas para sólidos y al menos de 2 horas para líquidos antes del procedimiento. En el caso de sospecha o diagnóstico previo de acalasia, el tiempo de ayuno debe ser de al menos 12 horas; esto disminuye el riesgo de vómito y, por ende, de broncoaspiración durante la introducción del catéter de manometría. Los medicamentos que pueden influenciar la motilidad esofágica deben ser cuidadosamente evaluados y, si es posible, se deben descontinuar al menos 3 días antes de la prueba (p. ej.: bloqueadores de canales de calcio, nitratos, procinéticos, loperamida, bloqueantes β, opiáceos, anticolinérgicos, entre otros).

Al tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo, se debe suministrar al paciente una detallada explicación acerca de la técnica aplicada en el procedimiento y las posibles incomodidades que va a experimentar. Una vez el paciente haya aprobado la realización del procedimiento, se sugiere realizar la firma del consentimiento informado.

Previo a la realización de la intubación esofágica del paciente, debe realizarse una calibración automatizada del catéter de manometría, la cual varía de acuerdo con el tipo de sonda que se va a utilizar y las especificaciones del fabricante.

El catéter de MAR se coloca vía transnasal, se posiciona observando la aparición de una zona de alta presión en el extremo distal del registro (EEI) y se ajusta de forma que al menos 2 a 3 cm del extremo distal del catéter se ubiquen en posición subdiafragmática. Sin embargo, esto no siempre es posible debido a la presencia de grandes hernias hiatales o en algunos pacientes con acalasia.

Una forma de verificar la correcta colocación del catéter y asegurarse que
éste ha pasado la unión gastroesofágica es pedir al paciente que realice respiraciones profundas, lo que permite identificar más fácilmente la zona de presión distal y el punto de inversión de presión (PIP).

Una vez el catéter se ha posicionado de forma adecuada, se procede al registro de las presiones basales, la evaluación del patrón y vigor contráctil de las degluciones, para lo cual se ha propuesto un protocolo internacional estándar.

Algunos autores han sugerido que el incremento de la carga de trabajo esofágico en protocolos de manometría puede aumentar la sensibilidad de la investigación. El uso de múltiples degluciones rápidas representa la maniobra provocativa más simple.

Después de la última deglución de la serie, se espera una robusta contracción esofágica, la llamada reserva peristáltica. Una respuesta
anormal consiste en una inhibición incompleta (cuando se ven fragmentos de contracción durante el período esperado de inhibición) o contracción subóptima (la secuencia posterior a múltiples degluciones rápidas falla para demostrar un aumento de la contracción del músculo liso). Las múltiples degluciones rápidas de bajo volumen evalúan la reserva peristáltica, mientras que las degluciones de grandes volúmenes identifican un aumento de la resistencia al flujo.

Protocolo para realización de la MAR
Protocolo para realización de la MAR

Interpretación de la MAR:

Interpretación de la Manometría de Alta Resolución 2017
Interpretación de la Manometría de Alta Resolución 2017

La interpretación de la MAR depende de la interacción del software para determinar las propiedades manométricas durante un periodo basal y después de cada trago con el objeto de generar un diagnóstico adecuado.

Periodo Basal:

Periodo Basal MAR
Periodo Basal MAR

  • La MAR la presión se determina en relación a tiempo y distancia.
  • La presión se determina como un mapa de calor donde el azul oscuro representa las zonas de baja presión mientras que las zonas de alta presión son rojas a púrpura
  • El eje horizontal representa el tiempo. El tiempo se representa en intervalos de 10 segundos.
  • El eje vertical representa la distancia (centímetros) y cada círculo negro corresponde a un sensor de presión
  • Existen 2 zonas de alta presión: esfínter esofágico superior (EES) y esfínter esofágico inferior (EEI)
  • En este periodo se determina las marcas de base, se determina la presión basal del EES y del EEI, se identifica el punto de presión invertida y se determina la morfología de la union esofago gastrica (UEG).

Fase de deglución:

Fase de deglución de la MAR
Fase de deglución de la MAR
  • El trago comienza con la relajación del EES y del EEI con la contracción del resto del esófago y la restauración del la presión de base del EEI
  • El circulo amarillo corresponde al punto de desaceleración contráctil
  • Las medidas distales contráctiles miden la fuerza contráctil en el tiempo y la distancia entre la zona de transición y el límite proximal del EEI
  • Las medidas de latencia distal mide el intervalo de tiempo desde la relajación del EES y el punto de desaceleración y se representa por una línea amarilla punteada
  • La presión de relajación integrada corresponde al promedio mas bajo de 4 segundos de presión axial desde el comienzo de relajación del EES.
  • En este ejemplo la medida de presión contráctil es normal (entre 450 y 8000 mmhg-cm), la medida de latencia distal es normal (4.5 seg) y la presión de relajación integral es normal ( menos de 15 mmHg utilizando el sistema Sierra)

La presion integrada de relajación (PIR):

La PIR es la medida más discriminatoria de la MAR de acuerdo a la clasificación de Chicago. La PIR es una medida de relajación deglutoria basada en los 4 segundos de la presión menor axial promedio, continua y discontinua, en el EEI durante los primeros 10 segundos posterior a la deglución. Una PIR anormal indica un tránsito alterado a nivel de la union esofag gastrica. De acuerdo a la clasificación de Chicago 3.0 la PIR se expresa como el promedio de 10 tragos y difiere de acuerdo a los diferentes sistemas de manometría. Con el sistema Sierra los valores de PIR por encima de 15 mmHg indican obstrucción de la salida.

Links Recomendados:

Medtronic

Protocolo para manometría esofágica de alta resolución de acuerdo al consenso de Chicago versión 4.0:

Consenso de Chicago versión 4.0
Consenso de Chicago versión 4.0