La función motora puede alterarse por una lesión que involucre el sistema nervioso central o periférico. El control de la actividad motora depende de los sistemas piramidal, extrapiramidal, cerebelo, neuronas motoras inferiores de los núcleos de los nervios craneales del tronco encefálico y de las células del asta anterior de la médula espinal.

A tener en cuenta: la mejor forma de determinar la causa de una debilidad es después de localizar el trastorno dentro de un nivel particular del sistema neuromuscular mediante los signos y síntomas asociados, incluyendo la presencia o ausencia de pérdidas sensoriales asociadas. No olvidar que algunos trastornos pueden asociarse a la ingesta de medicamentos. La distribución de la debilidad es útil para distinguir entre una radiculopatía, una plexopatía y una neuropatía periférica. La debilidad que es variable, que cambia de intensidad según la actividad y que no sigue una distribución del territorio de un nervio o raíz nerviosa sugiere un trastorno de la transmisión neuromuscular.

El sistema piramidal está compuesto por fibras que descienden de la corteza cerebral a través de la cápsula interna y se decusan para descender por el tracto corticoespinal del lado opuesto a su origen. Todas los demás componentes pertenecen al sistema extrapiramidal y se originan en los ganglios basales y en el cerebelo. Las fibras motoras que corresponden a los nervios craneales y periféricos se originan en las neuronas motoras inferiores.

La motilidad es la organización neurológica del movimiento, ya sea voluntario o involuntario. El movimiento voluntario es aquel que efectuamos bajo el control directo de nuestra voluntad. Requiere de la integridad de las aferencias, eferencias y centros psicomotores. Son el resultado de la contracción y relajación de músculos agonistas y antagonistas, acción que es controlada por el sistema extrapiramidal y el cerebelo. El movimiento pasivo es aquel que otra persona hace realizar al paciente.

Los pacientes con deficiencias motoras refieren debilidad, pesadez, torpeza, rigidez, alteraciones del control muscular o dificultad en la ejecución de los movimientos. El término debilidad se utiliza para denotar fatiga o pérdida de energía.

Antecedentes

• Inicio: inicio agudo en ausencia de traumatismo sugiere alteración vascular (ACV, alteraciones tóxicas o metabólicas), inicio subagudo de días o semanas se relaciona a procesos neoplásicos, inflamatorios o infecciosos. Debilidad de evolución lenta generalmente tiene una base hereditaria, degenerativa, neoplásica o endocrina.
• Curso: el aumento progresivo de la deficiencia motora en relación a su inicio sugiere continuidad de la actividad del proceso subyacente. La progresión episódica sugiere un origen vascular o inflamatorio, la progresión regular indica un trastorno degenerativo o neoplásico.
• Síntomas asociados: la distribución de la debilidad sugiere el origen de la lesión.
• Gravedad de los síntomas

Exploración: comprende el examen de la motilidad activa voluntaria y de la fuerza muscular, motilidad pasiva y tono muscular, trofismo de los diferentes grupos musculares, coordinación de los movimientos(taxia), excitabilidad refleja y presencia de movimientos anormales. el examen se inicia con la inspección observando las cuatro extremidades, cintura pélvica y escapular con el objeto de visualizar atrofias, deformidades o contracturas.

Comentarios

• Calambres:contracción enérgica y fugaz, dolorosa, generalmente de un sólo músculo o de un grupo limitado de músculos afines.
• La mejor manera para determinar la causa de una debilidad es localizar el nivel de la lesión de acuerdo a los signos y síntomas que manifiesta el paciente, es importante determinar si existen alteraciones sensoriales presentes.
• Es importante descartar la ingesta de medicamentos que puedan alterar el sistema neuromuscular.

Motilidad activa y fuerza muscular

El examen de la motilidad comprende la exploración del trofismo, del tono muscular y de la motilidad activa (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática asociada).

Trofismo muscular

A la reducción del tamaño muscular se le llama hipotrofia muscular o amiotrofia, se evalúa a través de la inspección de las masas musculares, forma y relieves así como su distribución y signos asociados. Se puede utilizar una cinta métrica para comparar la simetría de las extremidades.

• Amiotrofias de origen neurogénico: son producidas por lesiones de las motoneuronas periféricas de la vía piramidal y son asimétricas, distales, asociadas a reducción de la fuerza muscular, hipotonía o atonía, arreflexia osteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y presencia de fasciculaciones.
• Atrofias miogénicas: son proximales, simétricas, sin alteraciones de la sensibilidad ni fasciculaciones.
• Amiotrofias reflejas: también llamadas por desuso, se observan en la patología articular.

Fuerza muscular

Para realizar la valoración de la fuerza muscular se le pide al paciente que resista la presión ejercida por el examinador. Se prueban los músculos individuales seleccionados uno por uno y se compara la fuerza de ambos lados de manera que pueda demostrarse la fortaleza de ambos lados. La debilidad puede ser resultado de una alteración funcional de las neuronas motoras superiores o inferiores. Es importante determinar la distribución de la debilidad para precisar entre estas dos posibilidades.

El examen de la motilidad activa tiene como objetivo identificar si se pueden realizar movimientos por la acción de la voluntad. Esto implica una actividad dinámica, con desplazamiento y fácilmente observable. El estudio de este aspecto exige del explorador el conocimiento de los movimientos de cada una de las articulaciones y grupos musculares, incluyendo los nervios que interfieren en su inervación. Debe tenerse en cuenta la incapacidad para realizar un movimiento, amplitud, calidad, velocidad y esfuerzo requerido.

A tener en cuenta: La debilidad muscular se puede asociar a fatiga. Es necesario prestar atención detallada al patrón, inicio, distribución y progresión de la debilidad para establecer los diagnósticos diferenciales. En este sentido la historia clínica y la exploración física son las pruebas más importantes.

Caracteristicas diferenciales: aguda o crónica, estática frente a dinámica, localización, momento de aparición y duración, síntomas asociados (dolor, pérdida de sensibilidad, pérdida de coordinación, parestesias), presencia o ausencia de atrofia muscular, alteraciones del tono muscular, mialgias, fasciculaciones o calambres, efecto del ejercicio sobre la debilidad.

Localizaciones neurológicas: primera neurona motora, cerebro, médula espinal (tractos piramidales), segunda neurona motora (neuronas del asta anterior medular), nervio periférico, pérdida axonal, desmielinización con bloqueo de la conducción nerviosa, unión neuromuscular, presináptica, postsináptica, músculo.

Grados de fuerza muscular

• Grado 5: fuerza normal
• Grado 4: movimiento activo en contra de la resistencia y la gravedad
• Grado 3: movimiento activo en contra de la gravedad, pero no de la resistencia
• Grado 2: movimiento activo posible sólo al eliminar la gravedad
• Grado 1: estremecimiento o rastro de contracción
• Grado 0: ausencia de contracción

Fuerza muscular: su exploración depende si el paciente está consciente o inconsciente.

• Paciente inconsciente: observar si el paciente presenta movimientos espontáneos o si responde a estímulos dolorosos que se provocan con un alfiler, presión sobre el estiloides, trapecio o tendón de aquiles
• Paciente consciente: se explora la marcha, luego se examinan los diferentes segmentos de manera sistemática y comparando la fuerza con el lado opuesto. Se pide al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo, luego el explorador se opone al movimiento. También deben evaluarse los movimientos de elevación en abducción de los brazos, rotación externa e interna, pronación, supinación,etc.

Localización de la lesión:

• Motoneurona superior: hemisferios cerebrales, tronco encefálico, médula espinal
• Motoneurona inferior: asta anterior, raíces nerviosas
• Sistema nervioso periférico: selectivas, difusas
• Placa neuromuscular y del músculo

Comentarios

• Cualquier alteración que se establezca en la vía motora desde su origen a nivel de la corteza hasta su ejecución en el músculo estriado puede generar un cuadro de debilidad general.La parálisis o paresia puede ser debida a lesión del musculo mismo (parálisis miopática), neurona motriz periférica (parálisis periférica y nuclear) y neurona motora central (parálisis supranuclear).
• Si la parálisis abarca medio cuerpo se denomina hemiplejía o hemiparesia, si afecta un solo miembro monoplejía o monoparesia, si afecta dos miembros paraplejía o paraparesia, cuando los cuatro miembros están afectados es cuadriplejía o cuadriparesia.
• Se denomina síndrome de la segunda neurona motora al causado por la lesión de la segunda neurona de la vía motora, neurona motriz periférica o neurona espinomuscular. El síndrome de la primera neurona motora o sindrome piramidal (piramidalismo)afecta la neurona motora superior en cualquier parte de su recorrido.
• La fuerza con la que el paciente estrecha la mano del médico es una manera excelente de medir los músculos distales de las extremidades superiores.

Maniobras para descubrir paresia

Es importante la inspección del miembro paralizado, observar la postura y la presencia de atrofia o hipertrofia muscular y de movimientos fasciculares. Se ordena al paciente que mueva cada uno de los grupos musculares y se mide y registra la fuerza y magnitud del movimiento.

Existen ciertas maniobras que permiten descubrir si un enfermo tiene paresia:

• Maniobra de Mingazzini: con el paciente acostado, se le ordena que levante los dos miembros inferiores en extensión, separados, simultáneamente. Posterior a esto se le indica que los mantenga tanto tiempo como pueda, se observa que a medida que se produce cansancio, los dos miembros caen al mismo tiempo o que uno de ellos cae lentamente antes que el otro. El que cae primero es el miembro parético.

Maniobra de Barré: paciente en decúbito ventral, piernas en ángulo recto con respecto a la horizontal, se le indica que las mantenga así el tiempo que pueda, si uno de los miembros esta parético caerá antes que el otro. Se puede realizar en los miembros superiores pidiéndole al paciente que con los ojos cerrados trate de mantener los brazos extendidos hacia adelante, sin que exista contacto del uno con el otro, en supinación. Si hay paresia de una extremidad el antebrazo entra en pronación y empieza a caer el miembro afectado.

Alteraciones

La fuerza varía con la edad, ocupación y la práctica de ejercicios por parte del paciente.

La incapacidad para realizar un movimiento se denomina parálisis, su reducción o dificultad para llevarlo a cabo paresia.

• Hemiplejía: pérdida de la motilidad activa de un hemicuerpo.
• Hemiparesia: reducción de la motilidad activa de un hemicuerpo.
• Cuadriplejía: pérdida de la motilidad tanto de los miembros inferiores como superiores.
• Cuadriparesia: reducción de la motilidad activa en miembros inferiores y superiores.
• Paraplejía: pérdida de la motilidad en miembros homólogos, la mayoría de las veces se refiere a los miembros inferiores.
• Paraparesia: reducción de la motilidad en miembros inferiores.
• Monoplejía: pérdida de la motilidad activa en un miembro.
• Monoparesia: reducción de la motilidad activa en un miembro.

Maniobras para explorar la fuerza muscular

Distribución de la debilidad: cuando la debilidad es generalizada debemos precisar si es simétrica o asimétrica, si tiene predominio proximal o distal. Si los músculos alterados son los cervicales debemos sospecha miopatía (polimiositis). La afección de grandes grupos musculares (proximales o distales) de las extremidades orienta el diagnóstico a una lesión piramidal.

Trofismo muscular: se halla disminuido cuando existe compromiso del músculo o la neurona motora inferior siempre y cuando no exista un proceso agudo. En las lesiones de la motoneurona superior la hipotrofia o atrofia es tardía.

Causas de debilidad muscular

Parálisis del radial: están paralizados los extensores de la mano, la cual queda flexionada y colgante; la flexión de los dedos es débil; el pulgar está imposibilitado para la extensión y pegado a la palma de la mano.

Parálisis del cubital: determina la mano en garra, existe anestesia del borde interno de la mano; adelgazamiento de las eminencias y espacios interóseos.

Parálisis del mediano: la mano presenta una actitud muy típica; colocada en supinación no puede realizar la pronación; la mano se flexiona sobre el antebrazo con dificultad, inclinándose hacia adentro.

Comentarios

• El dolor articular puede comprometer la exploración de la fuerza muscular.
• Debe explorarse tanto los grupos musculares proximales como los distales.

Patrones

Primera Neurona Motora

La primera expresión está constituida por la pérdida del balanceo de los brazos o la rigidez en el balanceo de la pierna al caminar. Además de la paresia se produce un aumento espástico del tono muscular, que es poco evidente en las lesiones recientes pero aumenta con la cronicidad del cuadro, aumento de los reflejos osteotendinosos, respuesta plantar extensora (signo de Babinski). Si la lesión se localiza por encima de la decusación corticoespinal bulbar se produce debilidad motora contralateral y las que se sitúan por debajo producen debilidad motora homolateral.

Segunda Neurona Motora

Su distribución depende de los componentes que estén afectados. Se presenta debilidad y atrofia temprana de los músculos correspondientes al sector lesionado, disminución de los reflejos osteotendinosos, fasciculaciones sin compromiso sensitivo.

Nervio periférico

Unión Neuromuscular

Los sectores proximales son más vulnerables a los procesos miopáticos, no hay compromiso sensitivo y las alteraciones de los reflejos son mínimas. Puede observarse atrofia en los estadios tardíos.

• Músculo: tiene un inicio gradual, simétrica, mialgias variables, debilidad a predominio proximal y pérdida de reflejo paralela al grado de debilidad, calambre musculares menos frecuentes que en la enfermedad de la neurona motora, no existen fasciculaciones.

Tono muscular

Se entiende por tono muscular el estado de semi contracción muscular permanente de carácter reflejo e involuntario cuya finalidad es mantener la posición y las actitudes del individuo. Es decir es la involuntaria tensión permanente del músculo que está relajado voluntariamente. El tono muscular depende de factores nerviosos y musculares. Los factores nerviosos dependen de los arcos reflejos de tipo postural,los segundos dependen de las propiedades propias del músculo.

Cuando se considera que un músculo se encuentra vivo, es decir, correctamente inervado se nota que aún estando en reposo tiene un ligero grado de contracción que no es ni la flacidez ni la contracción activa, a esto se llama tono muscular.

El tono muscular se puede definir como la resistencia del músculo al movimiento pasivo de una articulación. El tono depende del grado de contracción muscular y de las propiedades mecánicas del músculo.

La atonía es la desaparición del tono muscular y la distonía es una modificación accesional con predominio de hiper o hipotonía, pudiendo ser normal el tono en los intervalos libres.

Exploración

Se realiza por medio de la inspección, la palpación, la movilidad pasiva y las pruebas de pasividad.

En la inspección exploramos la actitud de los miembros y el relieve de las masas musculares, relieve aumentado en hipertonía y aplanados en la hipotonía.

La palpación se realiza ubicando la cara palmar de los dedos de forma perpendicular al eje mayor del músculo, se palpa consistencia aumentada en la hipertonía y masas musculares depresibles en la hipotonía.

La movilidad pasiva se realiza movilizando los diferentes segmentos corporales del paciente. Se le debe decir al enfermo a que haga de cuenta que sus miembros no le pertenecen, que no oponga dificultad alguna a los movimientos que el médico realizará pasivamente.

En la hipertonía los movimientos están limitados en su amplitud y existe una verdadera resistencia que dificulta su realización. En la hipotonía los movimientos se ejecutan con gran facilidad y son de gran amplitud.

Existe un estado especial en que los músculos ofrecen a los movimientos pasivos una resistencia plástica, como de cera, conservando los miembros más o menos tiempo la nueva posición que se les ha dado. A este estado se denomina Catalepsia.

Comentarios

• El tono muscular constituye la base de la motilidad estática.Un ejemplo de actividad motora estática es la que asegura la fijación de las diferentes articulaciones, los movimientos musculares en los cuales unos músculos permiten la estabilidad del segmento en movimiento.
• La corteza cerebral tiene propiedades inhibitorias por lo que su lesión produce hipertonía (Ejm. Síndrome Piramidal).
• El cerebelo es excitador, su lesión da lugar a hipotonía.
• Rigidez: consiste en un aumento de la resistencia al movimiento pasivo que es independiente de la dirección del movimiento, afecta tanto los músculos agonistas como los antagonistas por igual. En general la rigidez indica disfunción extrapiramidal y se debe a lesión de ganglios basales (Enfermedad de Parkinson).