Hemorroides:

Las hemorroides son una de las enfermedades mejores descritas en la historia médica. La primeras descripciones de las hemorroides datan del año 1500 antes de Cristo en Mesopotamia.

  • Es una condicion muy comun que afecta 10 millones de personas al año. Aproximadamente el 50% de la población de Estados Unidos > 50 años han experimentado hemorroides.
  • Las hemorroides son estructuras normales, submucosas y venosas que se encuentran en el recto bajo y en el canal anal. Pueden ser externas o internas dependiendo de su relación con la línea dentada: las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y las externas por debajo.
  • Las hemorroides internas se originan del plexo hemorroidal superior, tienen una inervación visceral y están cubiertas con mucosa rectal por lo que no duelen. Las hemorroides externas se originan del plexo hemorroidal inferior, tienen inervación somática y contienen numerosos receptores para el dolor, están cubiertas por epitelio epidermoide y duelen.
Canal Anal
Canal Anal
Recto
Recto
  • Diagnóstico Diferencial: Varices ano rectales (Pacientes con Hipertensión Portal)
  • Mecanismos productores de hemorroides: disregulación del shunt arteriovenoso a nivel de la formación glomerular, retorno de sangre insuficiente a través de las venas rectales, incremento de la presión abdominal y compresión del pedículo venoso (estreñimiento), hipertonicidad prolongada del esfínter, presión de reposo aumentada con relajación incompleta durante la evacuación.
  • El 40% de las personas con hemorroides son asintomáticas. Para las hemorroides internas el sangramiento es el síntoma más frecuente se asocia a la defecación y no es doloroso. El sangramiento es de origen arterial por lo que la sangre es roja rutilante. Si se presenta sangre mas oscura debemos pensar en un origen más proximal. Otro síntoma frecuente es la sensación de prolapso que se manifiesta por incontinencia fecal, presencia de moco en las heces e irritación de la piel perianal. El dolor es menos común en las hemorroides internas que en las externas pero ocurre en el caso de hemorroides prolapsadas o estranguladas con cambios de gangrena secundario a isquemia. Las hemorroides externas se asocian a dolor, se produce sangramiento en caso de que se desarrolle una úlcera por una hemorroide prolapsada.

Las hemorroides asintomáticas no se tratan. Se debe descartar enfermedad rectal o colónica.

Clasificación de las Hemorroides
Clasificación de las Hemorroides
Clasificación de las Hemorroides Internas
Clasificación de las Hemorroides Internas

Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
Hemorroides Internas
  • Las hemorroides externas son visibles en el margen anal y representan piel residual redundante con episodios previos de inflamación y edema.Generalmente no causan síntomas y no sangran porque están cubiertas por epitelio epidermoide. Sin embargo algunos pacientes presentan irritación y molestia del tejido redundante.
  • Cuando la línea dentada se puede identificar se considera que las hemorroides son mixtas o Grado IV. El tratamiento es una buena higiene perianal incluyendo lavado de la zona y evitar la limpieza con papel sanitario.
Hemorroides Externas
Hemorroides Externas
Hemorroides Externas
Hemorroides Externas

Trombosis Hemorroidal:

  • Las hemorroides internas trombosadas se presentan como una hemorroide prolapsada de gran tamaño, mientras el prolapso hemorroidal es un fenómeno crónico, el prolapso agudo puede ocurrir cuando una hemorroide queda atrapada por el esfínter fuera del ano lo que produce obstrucción del retorno venoso con trombosis.
  • Las hemorroides externas trombosadas se presentan como un nódulo pequeño, bien definido ubicado en la vertiente anal (plexo hemorroidal externo).
Trombosis Hemorroidal
Trombosis Hemorroidal

Tratamiento de las Hemorroides:

Hemorroides Grado I:

Terapia Conservadora:

  • Cambios en el estilo de vida y dieta son los pilares fundamentales del tratamiento.
  • Cambios en el estilo de vida: aumentar la ingesta de agua, reducir el consumo de grasa, evitar el estreñimiento y el ejercicio regular.
  • Dieta: el consumo de fibra como la ispaghula husk ( 7-20 gramos/día) redujo los síntomas y el sangramiento en un 50%. Sin embargo el consumo de fibra no mejoró los síntomas de prolapso, dolor o picazón.
  • Existen gran cantidad de cremas o supositorios que contienen analgesicos, esteroides, antisepticos y astringentes. Sin embargo existe poca evidencia que demuestre un beneficio definitivo.
  • Otros tratamientos: ligadura con bandas o escleroterapia.

Hemorroides Grado II:

  • La ligadura con banda es la técnica de elección para el tratamiento de las Hemorroides Grado II.
  • Se debe colocar la banda por encima de la línea dentada para evitar el dolor. Si la banda no se coloca en buena posición debe retirarse inmediatamente.
  • Complicaciones: dolor, sangramiento, sepsis.
  • Tasa de éxito: 70%
Ligadura con Banda
Ligadura con Banda

Terapia de Inyección:

  • Se inyecta 2-3 ml de esclerosante (5% fenol con aceite de almendra) en cada uno de los 3 sitios hemorroidales.
  • El esclerosante se coloca a nivel de la submucosa alrededor del pedículo de la hemorroide en la unión de la mucosa normal y la mucosa púrpura. Se produce inflamación local que reduce el flujo sanguíneo.
  • La esclerosis brinda beneficios a corto plazo en particular en el sangramiento, sin embargo a largo plazo los beneficios fueron pocos.

Hemorroides Grado III:

  • Hemorroidectomia
  • Complicaciones: retención urinaria (30% de los pacientes), incontinencia fecal (2%), infección (1%), hemorragia tardía (1%) y estenosis(1%)

La hemorroidectomía se debe considerar en pacientes con prolapso severo que requieren reducción manual (Grado III) o no pueden ser reducidas (Grado IV), hemorroides estranguladas, ulceradas, fisuras o fístulas y en pacientes con hemorroides externas sintomáticas.

Hemorroidectomia
Hemorroidectomia
Hemorroidectomia
Hemorroidectomia

Hemorroidopexia con engrapadora:

Hemorroidopexia
Hemorroidopexia

Links de interés:

Ligadura de Varices

Tratamiento
Tratamiento

Algoritmos para el tratamiento de Hemorroides:

Tratamiento de las Hemorroides
Tratamiento de las Hemorroides

Fisura Anal:

  • La fisura anal (FA) es un desgarro o úlcera del canal anal.

La fisura anal fue descrita por Lockhart-Mumery en 1934.

  • La mayoría de las fisuras anales mejoran espontáneamente, un porcentaje son crónicas.
  • La cronicidad se define tanto cronológicamente y morfológicamente, la mayoría de los cirujanos consideran que 6 semanas se considera el tiempo indicado para considerar la fisura anal crónica.
  • La fisura anal aguda se caracteriza por un desgarro en el anodermo y se asocian a dolor anal, espasmo y/o sangramiento son la evacuación.
  • La fisura anal crónica se caracteriza por la exposición de fibras del esfínter anal interno, papila hipertrófica y una verruga de piel distalmente.
  • Las fisuras anales son una causa común de dolor anal durante y una o dos horas posterior a la evacuación.
  • La fisura anal crónica tienen una historia cíclica de alivio y recurrencia, cerca del 35% cicatrizan al menos de forma temporal sin ningún tratamiento.
  • Aparece posterior al paso de evacuaciones de consistencia dura.
  • Se encuentran más frecuentemente en la porción media posterior del canal anal, seguida de la línea media anterior. Se piensa que estas áreas tienen un flujo sanguíneo disminuida debido a la configuración de la vasculatura del ano y la pérdida de soporte del anodermo relacionado a la musculatura anal.
Fisura Anal
Fisura Anal
  • Síntomas: dolor, sangramiento asociado a defecación.
  • La inspección externa es suficiente para el diagnóstico.
  • El tacto rectal produce dolor extremo y se aprecia aumento del tono del esfínter anal.
  • Tratamiento: laxantes y anestesia local es el tratamiento de primera línea tanto para la fisura anal aguda como la crónica. En casos refractarios se utiliza la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal izquierdo o el tratamiento quirúrgico en casos refractarios.
  • La esfinterotomía anal interna es más efectiva que la terapia médica para la fisura anal crónica en adultos.

Cuando las fisuras anales se encuentran lateralmente se debe plantear enfermedad de Crohn, Abscesos, Sífilis, tuberculosis, leucemia, carcinoma, herpes o SIDA.

Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal
Fisura Anal