Prótesis para Obstrucción maligna Colorectal

La obstrucción colorectal ocurre en cerca del 10% de pacientes con cáncer.
Para pacientes con cáncer colorectal resecable y obstrucción, las prótesis metálicas auto expansibles (PMAE) son de utilidad para aliviar la obstrucción colorectal y evitar la cirugía de emergencia.
En pacientes con cáncer inoperable las PMAE se recomiendan como tratamiento paliativo.
El uso combinado de endoscopia y fluoroscopia se recomienda para el procedimiento.
El uso de guía es importante para asegurar el posicionamiento de la PMAE.
Se debe utilizar una prótesis que sea al menos 4 cms mas larga que la longitud de la lesión.
Se debe ser cuidados en el procedimiento para evitar complicaciones.
Las complicaciones mas frecuentes son la perforación, la re obstrucción y la migración.
El tratamiento de la obstrucción maligna tiene 2 objetivos: descompresión y reseccion. En pacientes con cáncer resecable la descompresión, reseccion y anastomosis en un solo tiempo es el tratamiento de elección. Sin embargo este tipo de cirugía en un solo tiempo es técnicamente mas difícil que la descompresión simple en pacientes en emergencia en especial pacientes con cáncer de colon izquierdo y recto. Por esta razón la cirugía en dos tiempos que comprende la reseccion primaria del cáncer, el cierre del muñón rectal y la colostomía proximal (Hartmann) seguida de colostomía es el tratamiento mas utilizado para el tratamiento del cáncer colorectal complicado con obstrucción.
Para pacientes con cáncer resecable y obstrucción la colocación de PMAE es un procedimiento alternativo para evitar la cirugía de emergencia (disminuir morbilidad y mortalidad).
Los pacientes en los que se plantea tratamiento con agentes antiangiogenicos como el Bevacizumab no se les debe colocar PMAE por el riesgo elevado de perforación.
Si se produce re estenosis se puede colocar otra PMAE sobre la prótesis previa.
Existe la tendencia de no colocar prótesis a nivel rectal por complicaciones como el dolor, tenesmo e incontinencia, sin embargo si existe la longitud suficiente para cubrir el extremo distal desde el margen anal en manos expertas puede plantearse este procedimiento.

Las PMAE estan indicadas solo en pacientes que tienen síntomas obstructivos y evidencia radiológica y endoscopica sugestiva de cáncer colorectal obstructivo como alternativa a cirugía de emergencia cuando existe alto riesgo de mortalidad posoperatoria. No se recomienda la colocación de PMAE de forma profiláctica en pacientes sin síntomas obstructivos. En pacientes con estenosis maligna en colon proximal a la flexura esplacnica el tratamiento de elección es la cirugía. La única contraindicacion absoluta para la colocación es la perforación.

Requisitos:

Radiología previa para valorar la extensión del cáncer y el grado de distensión intestinal proximal a la obstrucción maligna. La radiología permite definir la dilatación y retención de gas proximal a la obstrucción.
Tomografía para identificar las localización precisa de la obstrucción y evaluar las características de las regiones periféricas.
Si los síntomas corresponden a los hallazgos se realiza la colonoscopia para confirmar la lesión, tomar biopsias y colocar la PMAE.
Se debe utilizar enema rectales para limpiar el colon distal porque los enemas vía oral están contraindicados en pacientes con obstrucción intestinal sintomática.
Durante el procedimiento de colocación de la PMAE se recomienda toma de biopsia para confirmar malignidad, posterior a incersion de la prótesis.
Obtener consentimiento informado previo.

Instrumentos:

Colonoscopio terapéutico con canal de trabajo de suficiente diámetro para asegurar el paso de la PMAE. Si la lesión esta localizada al alcance de gastroscopio terapéutico puede utilizarse como alternativa.
Catéter y guía: guía de Teflon radiopaca para explorar las características de la estenosis. Posterior a la inserción del catéter se coloca medio de contraste a través del dispositivo bajo fluoroscopia lo que permite determinar la longitud y forma de la estenosis.
Fluoroscopia: si el endoscopio puede pasar por la estenosis no se requiere fluoroscopia. Sin embargo en la mayoría de los pacientes con síntomas obstructivos la estenosis no es lo suficientemente ancha para pasar el colonoscopio. No se puede visualizar la estenosis y se necesita la fluoroscopia para evaluar la estenosis durante el procedimiento. El papel de la fluoroscopia es medir la longitud de la estenosis para decidir el tamaño de la PMAE, identificar la posición de la guía en la estenosis y confirmar la posición de la prótesis en la lesión.
Prótesis: existen varios tipos de prótesis que varían en forma,longitud y diámetro. Pueden ser cubiertas o no cubiertas. A pesar que las prótesis cubiertas de silicon o plástico están diseñadas para evitar crecimiento tumoral intraluminal no existe suficiente evidencia sobre su efectividad en ese sentido. Mientras mayor sea el diámetro de la prótesis (24 mm) menor la posibilidad de re estenosis o migración de la prótesis.

Técnica:

Inserción del Colonoscopio: el colonoscopio se introduce hasta la lesión (previamente evaluada con tomografía abdomino pelvica). Se debe rectificar lo mas posible el instrumento y se debe evaluar la posición del colonoscopio por fluoroscopia y modificarlo de ser necesario. A veces es difícil colocar el colonoscopio de frente a la lesión lo cual es importante para pasar la guía. Se puede cambiar de posición el paciente y hacer compresión abdominal para lograr este objetivo.
Colocación del catéter y la guía: identificar el orificio de la estenosis por donde la prótesis debe pasar, luego pasar la guía lo cual garantiza el éxito del procedimiento. Si la lesión es concéntrica con un orificio amplio la canulacion debe ser sencilla. Si se logra pasar el colonoscopio se puede chequear la parte proximal de la estenosis y colocar la guía bajo visión endoscopica. Cuando la lesión se encuentra en el área de rectosigmoides se recomienda utilizar un gastroscopio para facilitar el procedimiento. En la mayoría de los casos no se logra pasar el colonoscopia por lo que se requiere la guía. Cuando no se visualiza el orificio o la estenosis no es concéntrica se debe examinar con cuidado los lados de la lesión para intentar localizarla. Se puede canular hasta que la estenosis lo permita y luego colocar contrate. Cuando se ubica el orificio el medio de contraste permite explorar la dirección, longitud,diámetro, angulación y tortuosidad de la estenosis.
Colocación de la prótesis: al tener la guía en posición, se introduce el dispositivo de colocación la la PMAE. La prótesis debe ser mas de 4 cms mas larga que la longitud de la lesión tomando en cuenta el grado de acortamiento que se produce posterior a su colocación. Mientras la prótesis se inserta a través del canal de trabajo la guía se retira simultáneamente para permitir que el procedimiento sea progresivo, se debe chequear la posición con fluoroscopia. Para determinar la posición con precisión la PMAE tiene marcadores radiopacos en el extremo distal que se visualizan con la fluoroscopia.