El pulso arterial se percibe como una expansión de la pared arterial sincrónica con el latido cardiaco. La expansión se debe a la distensión súbita de la pared arterial originada por la descarga ventricular en la aorta y su transmisión a los vasos periféricos. Es una onda de presión dependiente de la expulsión ventricular y proporciona datos inestimables de la eyección del ventrículo izquierdo. Su palpación se realiza sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro. Se aconseja que la toma del pulso sea simétrica.

Fisiología

La finalidad del sistema arterial es llevar sangre oxigenada a los tejidos y convertir el gasto cardíaco intermitente en flujo capilar continuo. Para esto cuenta con una estructura organizacional. Los vasos centrales (aorta hasta la bifurcación de las iliacas, la carótida y las arterias innominadas) son muy elásticas y actúan en parte como un reservorio. Los vasos a nivel de las arterias radiales y femorales son más musculares mientras que los vasos ilíacos, subclavia y axilares tienen una estructura transicional.

A tener en cuenta;: lo que se siente cuando una arteria es palpada no solo es la fuerza reflejo de la amplitud por la onda de presión sino el cambio en el diametro.

Características del sistema arterial proximal: la sangre que se eyecta a la aorta desde el ventriculo izquierdo durante la sistole lleva a un aumento en la presión aórtica desde la diástole cuando se abre la válvula aórtica hasta su pico en la sístole. El aumento de la presión aórtica desde la diástole al pico sistólico se determina por la compliance de la aorta al igual que el volumen de eyección. Debido a que la pared de la aorta tiene buena compliance se expande para recibir el volumen de sangre. Cuando la aorta esta rígida se reduce la compliance y aumenta la presión pico.

El ventriculo izquierdo: el volumen eyectado depende de la precarga, la función miocárdica y la post carga que está determinada por las propiedades propias de los vasos, la resistencia periférica y la presión sistólica pico. El gasto cardiaco se incrementa en estados hiperdinámicos o hipovolémicos como la anemia, el hipertiroidismo, enfermedad de Paget y embarazo. También puede observarse en la insuficiencia aórtica y el conducto arterioso persistente.

Se examina primero en la muñeca y se consideran cinco propiedades: frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma. Se debe examinar el pulso braquial, el carotídeo, el de la arteria subclavia y el femoral.

La frecuencia normal es de 60 a 100 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca se puede determinar contando el pulso en 15 segundos y multiplicando por 4. Taquicardia: frecuencia en reposo mayor a 90. Bradicardia: frecuencia en reposo menor a 60. En caso de arritmia el pulso no refleja correctamente la frecuencia cardiaca.

Ritmo: las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos normales. los trastornos del ritmo regular se llaman arritmias. En el caso de ritmo irregular se puede plantear la presencia de arritmia. En este caso la frecuencia no revela correctamente la frecuencia cardiaca. La auscultación simultánea con la palpación del pulso arterial puede revelar una frecuencia aumentada en el ápex en comparación con el pulso periférico, a esta diferencia se llama déficit de pulso. La auscultación puede determinar la posible causa de la irregularidad. Una pausa en el pulso periférico debido a una extrasístole o un latido prematuro puede ser diferenciado de uno causado por la ausencia de un latido como se observa en el bloqueo de segundo grado. Un déficit exagerado del pulso se presenta en la fibrilación auricular cuando la frecuencia ventricular no está bien controlada. Los intervalos R-R en la fibrilación auricular son variables. El llenado ventricular seguido de una diástole corta es pobre, lo que lleva a un bajo volumen de eyección. Efectos similares pueden ser causados por los latidos prematuros.

El vértice o cúspide es agudo, liso y redondeado y la caída es rápida sin ser precipitada.

Simetría: todos los pulsos periféricos deben ser palpados, incluyendo los pulsos temporales en la cabeza, las carótidas en el cuello, el pulso braquial, el radial, el femoral, el poplíteo, el tibial posterior y el pedio en las extremidades inferiores. Se debe comparar la simetría, la ausencia de pulso o la discrepancia entre dos sitios puede indicar obstrucción proximal del vaso. La arteria temporal puede presentar sensibilidad aumentada en la arteritis temporal. El pulso carotídeo, es central y cercano a la aorta, debe ser utilizado para determinar el volumen del pulso, irregularidades del contorno. Puede ser difícil de palpar en algunos pacientes con obesidad y cuello corto. Se localiza entre los músculos esterno mastoideos. El pulso braquial se localiza medialmente en la fosa antecubital. Se utiliza para medir la presión arterial en ambos brazos.

Disminución de la amplitud de la onda del pulso: indica una reducción del volumen sistólico de eyección del ventrículo izquierdo. Causas: estenosis mitral, estenosis aórtica. En la estenosis mitral la obstrucción está por detrás de la bomba ventricular por lo que la onda del pulso conserva la forma normal. Por el contrario en la estenosis aórtica la obstrucción está por delante y la forma se altera.

• Pulso parvus: pulso pequeño, forma normal, es un signo de vasoconstricción y volumen minuto bajo. Causas: frio, ansiedad, infarto del miocardio, hipertensión arterial, estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensión pulmonar elevada, estenosis pulmonar severa, estenosis tricúspide, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca.

• Pulso pequeño o celer: pequeña amplitud, abrupta onda de percusión seguida de rápido colapso. Causas: insuficiencia mitral.
• Pulso anácroto: ascenso lento,cúspide retrasada (pulso sostenido en meseta o pulso parvus et tardus). Causas: estenosis aórtica moderada a severa.

• Pulso bisferiens: es una variante del pulso anácroto, se palpa como un latido sistólico doble con dos ondas gemelas separdas por una pausa central. Causa: Doble lesión valvular aórtica (Estenosis + Insuficiencia).
• Pulso decapitado: es filiforme o impalpable. Causas: shock, coartación aórtica.

Aumento de amplitud de la onda de pulso: se incrementa la expulsión del ventrículo izquierdo, aumenta la amplitud de la onda del pulso y se amplia la tensión arterial diferencial. Causas: estados circulatorios hiperquinéticos, insuficiencia aórtica.

• Pulso céler o en martillo de agua: amplitud aumentada, onda de percusión súbita y vertical, cúspide apenas sostenida y colapso rápido. Su cualidad se percibe abrazando suavemente el antebrazo del enfermo con la mano del explorador. Este tipo de pulso indica que el ventrículo izquierdo expulsa su contenido contra una baja resistencia. Causas: insuficiencia aórtica, ductus arteriosus persistente, bloqueo cardiaco completo.

• Pulso saltón: onda grande de percusión, forma redondeada normal. Causas: estados hiperquinéticos, calor, alcohol, hipertensión sistólica que acompaña el ateroma aórtico.

Otros pulsos:

• Pulso dicroto: es el pulso de latido doble mejor conocido. La onda de percusión, después del cierre de las válvulas sigmoideas aórticas se sigue de una onda dícrota palpable. Se puede encontrar en pacientes jóvenes con fiebre tifoidea o endocarditis.
• Pulsus alternans: pulso rítmico, latidos desiguales, alternando ondas grandes y pequeñas. Causas: hipertensión sistémica grave, estenosis aórtica, insuficiencia ventricular izquierda, infarto de miocardio, flutter auricular.
• Pulsus paradoxus: se denomina pulso paradójico al pulso que desaparece o se hace muy pequeño durante la inspiración profunda.
• Pulsus bigeminus: agrupamiento en parejas de los latidos del pulso arterial.

Tips

• Siempre debemos determinar la amplitud, forma y las anormalidades en la forma del pulso
• Debemos determinar la frecuencia, ritmo, ausencia de pulso, simetría, retardo radio-femoral, soplos y signos periféricos de insuficiencia aórtica cuando exista sospecha de esta patología
• La palpación del pulso carotídeo es necesaria para determinar el ascenso y las alteraciones en el contorno del pulso. La amplitud puede ser determinada por la palpación del pulso carotídeo y también en los vasos periféricos
• La amplitud del pulso se determina por la sensación a nivel de los dedos que palpan. Depende del cambio de tensión en la arteria entre la sístole y la diástole. La amplitud del pulso puede ser normal, baja o elevada
• Una baja amplitud indica disminución del volumen de eyección y presión baja del pulso como resultado de lesiones obstructivas en el flujo de salida o entrada (estenosis aórtica o mitral severa), función deprimida ventricular en la cardiomiopatía severa o insuficiencia cardiaca y reducción severa del llenado ventricular en el taponamiento cardíaco y pérdida o reducción del volumen circulatorio circulante
• En la hipertensión severa con vasoconstricción excesiva la amplitud del pulso puede estar disminuida
• Si la amplitud del pulso se encuentra demasiado elevada esto se asocia a aumento de la fracción de eyección o disminución de la resistencia vascular periférica. Esto se observa en la insuficiencia aórtica y condiciones que se parecen a ella (ductus arterioso persistente).
• La onda del pulso puede estar aumentada en aquellas condiciones asociadas a vasodilatación ( sepsis, uso de medicamentos, cardiopatías congénitas, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad de Paget y Beriberi).
• En pacientes con estenosis e insuficiencia aórtica la amplitud del pulso carotídeo refleja la estenosis aórtica, mientras que la insuficiencia mostrará las alteraciones a nivel de pulsos más periféricos como las arterias poplíteas.
• En el anciano la disminución de la compliance de las grandes arterias puede causar hipertensión sistólica. La amplitud del pulso puede ser alta debido a la onda de velocidad rápida causada por la rigidez y la reducción de la compliance de las arterias. La presencia de estenosis aórtica puede enmascararse en estos pacientes.
• El ascenso del pulso se percibe mejor en la carótida. El retardo del ascenso se observa en lesiones que obstruyen el flujo de salida del ventrículo izquierdo. La presencia de un pulso carotídeo normal descarta la estenosis aórtica. Existen excepciones sobre todo en pacientes de edad avanzada.
• Cuando el ascenso del pulso es rápido o si la amplitud es baja o normal se debe pensar en la cardiomiopatía hipertrófica.
• El pulso bisferiens puede aparecer en la cardiomiopatía hipertrófica con posible obstrucción o en la doble lesión aórtica con predominio de la insuficiencia aórtica Cuando existe cardiopatía hipertrófica con obstrucción la amplitud del pulso es baja.