- La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) afecta un estimado de 18-28% de pacientes en los Estados Unidos.
- Se puede dividir en 2 clases_ Sindrome Esofagicos (ERGE tipica) y Síndromes extra esofágicos (ERGE atípica) que se puede manifestar con síntomas como disfonía, tos crónica y globo faríngeo.
- El diagnostico del reflujo Laríngeo Faríngeo (RLF) es mas difícil porque no presenta las manifestaciones típicas del ERGE.
- Se estima que representa el 10% de todas las consultas de ORL y 50% de consultas por problemas en la voz.
- EL RLF se caracteriza comúnmente por disfonía (71%), tos crónica (51%), globo faríngeo (47%).
- No existe en método de diagnostico gold standard.
Fisiopatología:
Existe controversia sobre el mecanismo fisiologico de base que relaciona el reflujo esofagico con los sintomas extraesofagicos.
- La teoría del reflujo sugiere que el daño laríngeo es resultado de la microaspiración de acido, acidos biliares y pepsina con daño directo a la laringe.
- La teoria refleja propone que la acidificacion del esofago distal induce sintomas laringeos mediados por el nervio vago.
- En el caso del paciente con tos se ha demostrado que no tienen una mayor exposición al reflujo pero tienen un reflejo para la tos mucho mas sensible (Mecanismo Central sensibilizador).
- Se ha medido las concentraciones de Pepsina en el esputo y en muestras de lavado broncoalveolar y se ha demostrado que la microaspiración tiene un papel limitado como agente iniciador de la tos. También se encuentra lo mismo en relación con la exposición al ácido. Parece por lo tanto que la teoría del reflejo vagal pudiese estar mas relacionada con la tos que la teoría del reflujo.
- Síndrome de Hipersensibilidad: Se ha demostrado que pacientes con RLF tienen menos funcion del nervio vago y mayor actividad simpática comparado con controles (Disfunción autonómica nerviosa). Esta disfunción produce alteraciones en la peristalsis y función de los esfínteres esofágicos.
Modalidades Diagnosticas:
- El diagnostico de RLF es mas dificil que el diagnostico de ERGE típica porque no existe una metodología definitiva en cuanto a que pruebas utilizar. En general todas han demostrado poca sensibilidad para demostrar que el reflujo sea causa de los síntomas,
Laringoscopia:
El RLF es un diagnostico de exclusión porque los mismos síntomas pueden ser producidos por enfermedades benignas y malignas. Tanto la ERGE como el RLF se asocian a enfermedades malignas laríngeas. El diagnostico de RLF se debe considerar si hay síntomas de inflamación laríngea. La laringoscopia se ha criticado por su falta de especificidad y variabilidad interobservador. La irritación laríngea posterior se encuentra hasta en 80% de individuos asintomáticos.
Endoscopia:
Es de utilidad limitada para el diagnostico de RLF. La esofagitis puede detectarse en mas del 20% de pacientes asintomáticos y en 40% de pacientes con asma. Solo el 20% de pacientes con síntomas extra esofágicos de reflujo tienen esofagitis, Solo una minoría de pacientes con esofagitis erosiva tienen síntomas extraintestinales de reflujo y su presencia no predice la respuesta a la terapia de supresión de ácido.
Ph metria ambulatoria:
No es confiable en pacientes con síntomas laríngeos, tiene pobre sensibilidad y especificidad y no se utiliza en la practica para diagnosticar RLG.
Ph metria + Impedancia:
Con la impedancia se puede valorar el reflujo no acido en pacientes con RLF, sin embargo este procedimiento tiene poco valor predictivo en estos pacientes.
Otras Pruebas:
- Pepsina salival: es una prueba no invasiva que detecta concentraciones en saliva mayores o iguales a 16 ng/ml. Sin embargo en los últimos años se ha demostrado que esta prueba tiene baja sensibilidad y especificidad. Se requieren mas estudios para demostrar su utilidad.
- Proteína stress del epitelio escamoso (Sep70): su disminución junto a la presencia de pepsina puede ser un marcador de daño celular laríngeo causado por RLF. Sin embargo tiene muy baja especificidad.
- Prueba de Integridad de la Mucosa (MIT): mide la conductividad del epitelio esofágico y puede diferenciar ERGE, ERGE no erosiva, esofagitis eosinofílica e individuos normales basados en un patrón de impedancia durante la endoscopia. Se necesitan estudios complementarios para determinar la utilidad de este sistema.
- Puntaje HAs-Beer: la prueba empírica de terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP) es en la actualidad el mejor método diagnostico y terapéutico para los pacientes con sospecha de RLF. En pacientes con síntomas refractarios que reciben terapia maxima con IBP y endoscopia normal el próximo paso incluye el monitoreo del pH o Impedancia.
Tratamiento:
Terapia Medica:
La supresión de ácido empírica por 2 meses con IBP es el primer paso para el tratamiento de pacientes con RLF. Sin embargo los resultados de los diferentes metaanálisis dan resultados contradictorios. También existe discrepancia en cuanto a el uso de procineticos en este contexto.
Dieta:
El uso de alimentos con Ph alcalino pudiese mejorar los síntomas en estos pacientes, sin embargo se requiere mas estudios.
Cirugía:
Los datos relacionados con la Fundoplicación son escasos y sin evidencia clara
Hipersensibilidad Laríngea:
Cuando no existe respuesta a terapia con IBP se platea la hipersensibilidad laríngea que puede responder a tratamiento con neuromoduladores.
Referencias:
