Definiciones:
Adenomas:
Representan el precursor del cáncer colorectal, cerca del 85-90% del cáncer colorectal se origina de los adenomas. Se identifican histológicamente por gran cantidad de células epiteliales displásicas que se dividen en tipo tubular, túbulo velloso y velloso de acuerdo al sistema de clasificación de la organización mundial de la salud (OMS). La secuencia adenoma-carcinoma se caracteriza por inestabilidad adenoma-carcinoma y una progresión gradual de mutaciones genéticas y epigenéticas que culmina en la transformación a cáncer.
Polipos serrados:
Son de tres tipos:
Pólipos hiperplásicos: es el tipo más común de pólipos serrados. Son pequeños (miden menos de 5 mm) y se localizan predominantemente en el recto y colon sigmoides y no se asocian a transformación maligna.
Lesiones serradas sésiles: el término lesiones serradas sésiles se usa y significa lo mismo que adenomas serrados sésiles. Estas lesiones generalmente son de mayor tamaño que los pólipos hiperplásicos y predominan en el colon derecho y de acuerdo a los criterios de la OMS se distinguen de los pólipos hiperplásicos por la presencia de distorsión de las criptas.
Adenomas serrados tradicionales: estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en el colon distal y pueden tener una apariencia eritematosa en la endoscopia. Histológicamente los adenomas serrados tradicionales tienen eosinofilia citoplasmática, núcleos elongados y criptas ectópicas.
A diferencia de los pólipos hiperplásicos, los serrados tienen potencial maligno (15-30%). No todos los pólipos serrados tienen displasia a diferencia de los adenomas pero los que presentan displasia tienen un riesgo más elevado de cáncer.
El cáncer de colon se define como la invasión de células neoplásicas más allá de la muscularis mucosa. Se debe recordar que la mucosa colónica no tiene linfáticos en comparación de otras partes del tracto gastrointestinal. Por lo tanto las lesiones que se encuentran en la mucosa tienen un riesgo muy bajo de metástasis ganglionar y no se consideran cáncer (Pólipos Benignos)
Los pólipos serrados no son fáciles de detectar endoscópicamente, ya que su color es el mismo de la mucosa alrededor.
Pólipo maligno: se define como cualquier lesión colorectal en los que las células neoplásicas llegan pero no sobrepasan la submucosa (pT1). Entre 0.2 a 8.3% de los pólipos colorrectales son malignos.
El diagnóstico histopatológico es de suma importancia así como es la diferenciación entre un pólipo hiperplásico y un pólipo serrado. El trabajo entre el endoscopista y el patólogo hace la diferencia.
Clasificación de París
- Las lesiones tipo 1 son pólipos
- Las lesiones tipo 2 son planas y deprimidas. Las 2a y 2b son planas, las 2c y sus variantes son deprimidas
RECOMENDACIÓN 1:
- Se recomienda una descripción endoscópica detallada de la lesión que incluya localización, tamaño en milímetros y morfología en el informe endoscópico (Fuerte recomendación, evidencia de baja calidad)
- Se recomienda el uso de la clasificación de París para describir la morfología superficial de la lesión para de esa manera tener una nomenclatura común (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
- Se recomienda que las lesiones adenomatosas no pedunculadas (París O-II y 0-Is) de tamaño mayor o igual a 10 mm, se debe describir su morfología como lesiones granulares o no granulares con expansión lateral (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
- Se recomienda documentar con fotos toda lesión > 10 mm antes de la resección, y se sugiere documentar fotográficamente la lesión post resección (Fuerte Recomendación; Evidencia de baja calidad)
- Se recomienda experiencia en el uso de Narrow Band Imaging (NBI), i-scan, Cromo Endoscopia Inteligente por Fuji o imagen con luz azul o Cromoendoscopia para aplicar la clasificación basada en el diagnóstico óptico para la histología de la lesión (Recomendación Condicional, Evidencia de Moderada Calidad)
- Se recomienda experiencia para el reconocimiento endoscópico de invasión submucosa (Recomendación fuerte, Evidencia de moderada calidad)
Clasificación de París:
- La clasificación de París es la más utilizada para la clasificación de las lesiones colorrectales de acuerdo a su morfología.
- Es un consenso utilizado para describir la morfología de los pólipos colorrectales
- Las lesiones son clasificadas en tipos polipoides y no polipoides
- En la clasificación de París hay 2 tipos macroscópicos: Tipo 0 que son lesiones superficiales y Tipos 1-5 para cáncer avanzado.
Clasificación de París para lesiones superficiales;Tipo 0
La clasificación de lesiones Tipo 0 está basada sobre la diferencia entre lesiones Polipoides (Tipo 0-I); y no Polipoides (Tipo 0-II). Las lesiones tipo polipoides consisten en las polipoides (0-Ip), y sésiles (Tipo 0-Is).Las lesiones no polipoides tipo 0-II y se dividen por la ausencia (superficialmente elevada (Tipo 0-IIa) y planas (Tipo 0-IIb) o la presencia de depresión (Tipo 0-IIc). Las no polipoides, excavadas (Tipo 0-III) son raras en el colon. A pesar que las lesiones deprimidas (0-IIc) son poco comunes (1-6% de las lesiones no polipoides), su riesgo de invasión submucosa es la mayor (27-35,9% comparado con 0.7%-2.4% en lesiones planas). Más del 49% de las pequeñas (6-10 mm) deprimidas (0-IIc) contienen cáncer invasivo mucoso; todas las lesiones grandes (> 20 mm) deprimidas (0-IIc) tienen invasión submucosa.
- Existe cierta limitación de la Clasificación de París especialmente en el casos de Pólipos diminutos donde existe gran variabilidad interobservador.
- El potencial invasivo puede ser estimado basado en la morfología. Las lesiones polipoideas (París 0-I), pólipos sésiles o pedunculados (> 10 mm) tienen un bajo potencial invasivo en comparación con aquellos que tiene un componente deprimido (París IIc o IIa +c) que tienen un 31% de riesgo de invasión. Las lesiones tipo II (excavadas) son invasivas y deben ser biopsiadas.
El riesgo de cáncer colorectal cuando existe invasión submucosa está directamente relacionado al tamaño del pólipo y la presencia de depresión, el riesgo es hasta del 40% en lesiones pequeñas (6-10mm) a casi el 100% en lesiones > 20 mm.
Tumores con extensión lateral:
Las lesiones no polipoides > 10 mm de diámetro se definen como tumores de expansión lateral. Ellos tienen un eje vertical bajo y que se extiende lateralmente en la pared colónica. Su incidencia en colonoscopias de rutina es de aproximadamente el 9% y se subdividen en: tipo granular y tipo no granular. La sub clasificaciones morfológicas de los tumores de extensión lateral facilitan la resección endoscópica porque la fibrosis submucosa o el riesgo de invasión submucosa. El tipo granular tiene una superficie nodular y están compuesto de tipos homogéneos o mixtos. El tipo no granular tiene superficie lisa y pueden ser elevadas o pseudo deprimidos.
El tipo granular homogéneo tienen bajo riesgo de invasión local (menos del 2%) comparado con el granular con nódulos cuyo riesgo puede ser hasta del 30% en aquellos que miden más de 30 mm. Los no granulares tienen una superficie lisa y pueden ser planos o pseudo deprimidos. Los que presentan pseudo depresión tienen un riesgo mayor de malignidad.
La localización es otro factor muy importante ya que los que se ubican en el recto y colon sigmoides tienen riesgo elevado de malignidad
Diagnóstico Óptico:
- La predicción endoscópica del tipo histológico de un pólipo puede influir en la resección para asegurar la remoción completa.
Como complemento a la morfología el patrón vascular y de la mucosa puede proveer información adicional sobre el riesgo de invasión submucosa y la toma de decisiones. Las clasificaciones más utilizadas en Occidente son la NICE y la KUDO
Clasificación de NICE (Narrow Band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification) provee un criterio validado para la clasificación de Lesiones Tipo 1 (lesiones serradas,hiperplásicas y lesiones sésiles serradas) y Tipo 2 (adenomas) al igual que aquellos con invasión submucosa profunda(Tipo 3). Esta clasificación ha demostrado su utilidad para: dejar las lesiones diminutas hiperplásicas del recto y colon sigmoides, polipectomía de todos los adenomas en el colon y cualquier lesión serrada proximal al colon sigmoides y > 5 mm, y biopsia y referir a cirugía lesiones con invasión submucosa profunda.
En la clasificación de NICE se debe determinar al menos una de las siguientes características: color marrón de la lesión, color marrón de los vasos o presencia de un patrón oval tubular o ramificado
Utilizando esta clasificación los endoscopistas experimentados pueden tener el 93% concordancia para intervalos y un valor predictivo negativo > 90% para lesiones resto sigmoideas.
Links recomendados:
Ya que para las lesiones NICE Tipo 2 baja la eficacia de esta clasificación se puede utilizar los criterios de WASP (ver más adelante)
Una característica asociada con adenomas convencionales es la topografía superficial que es rojo con luz blanca y marrón con NBI relativo al resto de la superficie polipoidea. Las lesiones serradas grandes y planas con bordes no bien definidos se asocia con elevadas tasas de remoción incompleta comparado con los adenomas convencionales.
Las lesiones sésiles serradas se reconocen como una lesión precursora del cáncer colorectal (15-30%). Se denominan también pólipo serrado sésil, adenoma serrado sésil. Sin embargo la clasificación como lesiones no neoplásica por la clasificación NICE o JNET.
Los criterios WASP agrega 4 características a las lesiones serradas sésiles (superficie mal definida, bordes pocos definidos, forma irregular y puntos oscuros dentro de las criptas) a la clasificación de NICE.
La clasificación WASP permite diferenciar: pólipos hiperplásicos, lesiones serradas sésiles, adenomas convencionales. Utiliza la clasificación NICE como primer paso para diferenciar pólipos Tipo 1 y Tipo 2.
Lesiones colorrectales con características de invasión linfovascular o pobre diferenciación no son susceptibles a resección endoscópica.
La profundidad de invasión de las lesiones submucosas puede ser estimada basado en la apariencia morfológica utilizando endoscopia de alta definición.
Links de interés:
Serrated colorectal lesions 2021
Lesiones 0-IIc y 0-IIa + 0-IIc, Superficie no-granular particularmente subtipo pseudo deprimido, NICE tipo 3; y patrón de Kudo V, al igual que las manchas blancas (apariencia de piel de gallina), lesiones rojas, expansión, firmeza y convergencia de pliegues se asocian a carcinoma invasivo submucoso. El NICE tipo 3 y el patrón de KUDO Vn son específicos de invasión profunda.
Las lesiones con distorsión glandular pero estructuras vasculares intactas (Kudo V1, NICE tipo 2) tienen riesgo de invasión superficial submucosa y son susceptibles a resección endoscópica en bloque. Mientras que un pólipo distorsionado o irregularidad o ausencia de los vasos submucosos (Kudo Vn o NICE tipo 3) es predictivo de invasión mucosal submucosa y es susceptible a tratamiento quirúrgico.
SECCIÓN II: TÉCNICAS DE RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
La resección endoscópica es una estrategia probada para el manejo de los pólipos benignos y ciertos pólipos malignos. Cuando se compara a la cirugía la resección endoscópica es menos costosa y se asocia a mejor pronóstico y satisfacción del paciente. Se debe incluir la descripción adecuada de cada lesión, características de imagen y resultados de biopsia para planificar un buena estrategia.
Toda lesión susceptible a polipectomía debe resecarse en posición adecuada, entre las 5 y 6 pm.
Para lesiones diminutas (1-5 mm) se recomienda: polipectomía con pinza fría para pólipos entre 1-3 mm o asa fría. Pólipos pequeños entre 6-9 mm utilizar asa fría, asa caliente o resección mucosal endoscópica.
Las situaciones perfectas para resección con asa fría son: síndrome poliposipos familiares, pacientes con adenomas múltiples de bajo riesgo y síndromes de pólipos serrados.
El estándar de tratamiento actual es asa fría para lesiones menores de 10 mm.
Recomendación 2: Remoción de la Lesión
- El objetivo de la polipectomía es la eliminación total de la lesión como una medida de prevencion del cancer colorectal.
- Se debe emplear las técnicas más efectivas y eficientes para lograra este objetivo.
- Se utiliza asa fría para lesiones pequeñas y diminutas. La resección mucosal endoscópica para lesiones grandes.
2a: Lesiones diminutas (< 5 mm) y pequeñas (6-9 mm):
- Se recomienda polipectomía con asa fría para las lesiones diminutas ( < 5 mm) y pequeñas (6-9 mm) debido a elevadas tasas de resección completa y margen de seguridad (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
- No se recomienda el uso de pinza de polipectomía para lesiones diminutas (< 5 mm) debido a las tasas elevadas de resección incompleta. Para lesiones diminutas < 2 mm, si la polipectomía con asa es difícil técnicamente, se recomienda utilizar una pinza jumbo o de gran capacidad (Recomendación Fuerte, Evidencia de Calidad Moderada).
- No se recomienda el uso de biopsia caliente para lesiones diminutas y pequeñas debido a las elevadas tasas de resección incompleta, especímenes histopatológicos inadecuados y tasa de complicación (Recomendación Fuerte; Evidencia de Moderada Calidad).
La mayoría de las lesiones colorrectales son diminutas ( menores o iguales a 5 mm), casi siempre son benignas. Si se realiza polipectomía con pinza se asocia con altas tasas de resección incompleta (9-61%). El uso de técnicas de imagen avanzadas no ha demostrado que mejora el porcentaje de resección. Solo se recomienda la pinza en lesiones menores de 2 mm y en que la resección con un solo intento pueda predecirse.
La resección con asa fría tiene menos complicaciones porque el corte es superficial y no compromete vasos grandes, no amerita el uso de clips. La única desventaja es que se asocia posiblemente a mayores índices de recurrencia (es superficial, no produce daño térmico en los márgenes, entre otras). Se ha demostrado que mientras mayor sea el tamaño de la lesión mayor recurrencia.
La resección con asa fría se indica a toda lesión menor a 1 centímetro,incluyendo las pedunculadas. Toda lesión serrada tiene indicación de asa fría, adenomas planos entre 10-20 mm y ciertos adenomas > 20 mm que sean granulares y homogéneos, entre más planos mejor y adenomas con bajo riesgo (NICE 3, JNET 2b ).
Links recomendados:
Optimal Resection of Small and Diminutive Colorectal Polyps
El riesgo de polipectomía incompleta se reduce con el uso de asa fría (79%)
Los pólipos diminutos son aquellos que miden entre 1-5 mm de tamaño, los pólipos pequeños miden entre 6-9 mm. Se considera posibilidad de adenoma avanzado en los siguientes casos: adenoma convencional mayor o igual a 10 mm o displasia de alto grado o elementos vellosos, lesión serrada avanzada mayor o igual a 10 mm.
2c: lesiones no pedunculadas entre 10-19 mm:
- Se sugiere el uso de asa fría o caliente para polipectomía (con o sin inyección submucosa) para lesiones entre 10-19 mm que no sean pedunculadas (recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
El método óptimo para polipectomía de lesiones sésiles entre 10-19 mm no esta definido, sin embargo la resección mucosal endoscópica debe ser considerada para lesiones entre 10-19 mm no polipoides y serradas.
2d: lesiones > 20 mm no pedunculadas:
- Se recomienda la resección mucosal endoscópica para lesiones colorrectales iguales o mayores de 20 mm (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
- Se recomienda un endoscopista experimentado para el manejo de este tipo de lesiones no pedunculadas (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
- Se recomienda la resección con asa de todo el tejido alterado visible en una sola sección y obtener el número mínimo de tejido, los intentos previos de resección se asocian con riesgo elevado de resección incompleta o recurrencia (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
- Se recomienda el uso de medio de contraste, índigo carmín o azul de metileno en la solución de inyección submucosa para facilitar el reconocimiento de la submucosa de la mucosa y de la muscularis propia (recomendación condicional, evidencia de moderada calidad)
- No se recomienda el tatuaje utilizando partículas de carbón en la submucosa. Las partículas de carbón puede producir fibrosis en la submucosa y reduce el éxito de la resección submucosa o lesión recurrente.
- Se sugiere el uso de solución viscosa inyectables (Gel ORISE) para lesiones mayores o iguales a 20 mm para facilitar el procedimiento. Sin embargo según algunos trabajos publicado el Gel ORISE puede producir reacción a cuerpo extraño en la zona de inyección.
- No se recomienda el uso de técnicas de ablación (Argón Plasma, coagulación con asa) sobre tejido residual visible endoscópicamente porque se asocia con riesgo elevado de recurrencia (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
- Se sugiere el uso de terapia térmica adyuvante de los márgenes post-resección mucosal cuando no se logre identificar adenoma residual a pesar de una inspección meticulosa. Hay evidencia insuficiente para recomendar una modalidad en particular (Argón Plasma, coagulación con asa). (Recomendación condicional, evidencia de calidad moderada)
- Se recomienda la inspección del defecto mucoso post-resección para identificar características que sugieren riesgo de perforación inmediata o tardía y efectuar terapia endoscópica con clips (Recomendación fuerte; evidencia moderada)
- Se recomienda el cierre profiláctico de los defectos de resección > o igual a 20 mm en el colon derecho cuando sea posible.
- Se sugiere el tratamiento del sangramiento que ocurre durante el procedimiento con coagulación endoscópica (fórceps de coagulación o coagulación con asa) o terapia mecánica (clip)con o sin inyección de epinefrina.
- Se sugiere que los pacientes en terapia anticoagulante para remoción endoscópica de lesiones colónicas mayores o iguales de 20 mm se debe considerar riesgo/beneficio.
Resección mucosal endoscópica para lesiones planas y lesiones serradas sospechosas:
- La resección mucosal endoscópica es el tratamiento de elección para lesiones colorrectales no pedunculadas (mayores o iguales a 20 mm)
- Las recurrencias pueden ser tratadas con terapia endoscópica.
- La técnica de inyectar y cortar es la más utilizada para resecar lesiones no pedunculadas menores de 20 mm (en bloc), las lesiones mayores de 20 mm requieren resección piecemeal.
- La inyección submucosa es la clave para la resección mucosal endoscópica.
- La solución salina se utiliza frecuentemente porque es económica sin embargo se disipa rápidamente en el espacio submucoso.
LINKS RECOMENDADOS:
Tips para resección adecuada de Polipos:
| Maniobras Técnicas-todos los pólipos | p |
| Obtener una posición óptima (y visión del pólipo) | .001 |
| Determinar la extensión completa del pólipo | .04 |
| Posición estable del instrumento | .001 |
| Examinar el tejido remanente (tratar el pólipo residual) | .0001 |
| Para pólipos sésiles | |
| Colocación del asa de manera adecuada | 0.2 |
| Adecuada cantidad de tejido | .001 |
Elementos técnicos de importancia resección de pólipos pequeños:
- Rotación a posición entre 5 o 6 horarias
- Mantener distancia adecuada entre el instrumento y el pólipo
- Colocación adecuada del asa (anillo de mucosa sana alrededor del pólipo)
Tips para resección de lesiones pedunculadas:
Links Recomendados:
Manejo del sangramiento posterior a polipectomía con asa fría
