La resección mucosal endoscópica (RME) es un tratamiento endoscópico que utiliza un asa eléctrica. A diferencia de la polipectomía, la RME remueve el área afectada de la mucosa resecando la parte más profunda de la submucosa.

Ante la sospecha de Cáncer Gástrico Precoz se recomienda el manejo endoscópico o quirúrgico.

  • La RME es el tratamiento estándar para casos seleccionados de cáncer gástrico precoz.
  • Indicaciones: pólipos benignos (hiperplásicos, pólipos de glándulas fúndicas, pólipos fibroides inflamatorios y pólipos hamartomatosos), pólipos neoplásicos, lesiones precancerosas, cáncer gástrico precoz con riesgo nominal de metástasis a ganglios linfáticos. Los pólipos y el cáncer precoz se clasifican como polipoides y no polipoides. El tipo polipoideo se clasifica en pedunculado (0-Ip) y sésil (0-Is). El tipo no polipoideo se clasifica como ligeramente elevado (0-IIa), plano (0-IIb) o deprimido (0-IIc). Los tipo O-IIa y O-IIb de gran tamaño también se llaman tumores con invasión lateral.
Clasificación de París
Clasificación de París

Las indicaciones absolutas para la resección mucosa y la resección submucosa son los carcinomas diferenciados clínicamente intramucosos (cT1a) con diámetro longitudinal menor o igual a 2 centímetros o menor con UL0. Por lo tanto las indicaciones absolutas son: (i) Carcinomas diferenciados con diámetro longitudinal mayor a 2 centímetros ULO cT1a; (ii) UL1 cT1a carcinomas diferenciados con un diámetro longitudinal menor o igual a 3 centímetros y (iii) Carcinomas bien diferenciados ULO cT1a con diámetro longitudinal menor o igual a 2 centímetros.

Las indicaciones relativas son lesiones a las que no se puede realizar gastrectomía por alguna razón.

  • La superficie polipoide se ha descrito como lisa o granular. La superficie no granular puede contener focos de displasia de alto grado o cáncer invasivo.
  • Se divide en: asistida por inyección, asistida por capuchón, asistida por ligadura y posterior a pre corte circunferencial.
  • Complicaciones: dolor, sangramiento, perforación y estenosis.

En general la RME se debe llevar a cabo cuando la probabilidad de metástasis a ganglios linfáticos es extremadamente baja y cuando el tamaño y sitio de la lesión la haga susceptible a una resección en bloque.

La terapia endoscópica es una técnica que preserva el estómago por lo que este tipo de tratamiento debe ser realizado cuando las posibilidades de curación son elevadas.

Para determinar si se indica RME o reseccion submucosal endoscópica (RSME) es necesario determinar: 1) Tipo histopatológico 2) Tamaño 3) Profundidad de la invasión y 4) si existe ulceración.

El tipo histológico es determinar si es diferenciado o indiferenciado. El tamaño de la lesión utilizando métodos endoscópicos convencionales son susceptibles a error. La presencia de una úlcera se define como un defecto mucoso al menos de UL-II de profundidad (sobrepasa la muscularis mucosa). Las úlceras en fase de cicatrización también se define como úlcera. La profundidad de la invasión en CGP se define por endoscopia convencional y uso de indigo carmin. Puede utilizarse el ultrasonido endoscópico como herramienta de apoyo.

Los márgenes de resección se pueden determinar mediante el uso de cromoendoscopia o endoscopia de magnificación.

Debido al riesgo de resección incompleta cuando la RME se usa en lesiones con indicación de RSME, este procedimiento debe ser el indicado para estas lesiones. La RME es el método indicado cuando la lesión es elevada, se puede realizar con asa o resecada utilizando diatermia de alta frecuencia.

Contraindicación: adenocarcinoma pobremente diferenciados o con células con anillo de sello) por riesgo elevado de metástasis ganglionar.

Sin embargo estas contraindicaciones no son absolutas. Para pacientes mayores que no toleran laparotomía la polipectomía con asa es una opción para tratar pólipos mayores de 2 centímetros. También se pueden resecar multiples polipos en síndrome de Poliposis familiar.

Evaluación Endoscópica previa:

Endoscopia de alta definición y magnificación:

  • Cromoendoscopia: es una técnica que permite distinguir utilizando luz blanca lesiones con el uso de sustancias especiales. Las sustancias más utilizadas con frecuencia son el Lugol y el Índigo Carmín.

El lugol se utiliza con frecuencia en lesiones esofágicas superficiales. El índigo carmín se utiliza en estómago, intestino delgado y grueso. Se utilizan concentraciones de Índigo carmín entre 0.1 y 0.4%

Se puede utilizar una mezcla de ácido acético e índigo carmín para ayudar a la visualización de tumores gástricos.

Cromoendoscopia
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia
Cromoendoscopia

La endoscopia de magnificación banda ancha(NBI) puede mejorar el diagnóstico mediante el uso de filtros. Puede compararse a la cromoendoscopia sin el uso de sustancias. La presencia de una línea de demarcación mediante NBI es un hallazgo característico del cáncer gástrico precoz.

Narrow Band Imaging
Narrow Band Imaging

Estimación de la profundidad:

  • Es muy importante establecer la profundidad de la lesión porque el estadiaje puede llevar a error en el tratamiento.
  • El ultrasonido endoscópico es un método utilizado para predecir la profundidad del cáncer, estadiaje N y definir las estructuras vasculares y órganos adyacentes.
  • La eficacia del ultrasonido endoscópico en el cáncer gástrico se ubica entre el 64.8 al 92% en el estadiaje T y entre el 50-90% en el estadiaje N.
Ultrasonido Endoscópico
Ultrasonido Endoscópico
Ultrasonido Endoscópico
Ultrasonido Endoscópico

Técnica de Inyección:

  • Soluciones utilizadas: solución salina normal es la más utilizada. Otra opción es la Gelatina succinilada que es una solución coloide. El índigo carmín en concentración de 0.04% se utiliza para definir la extensión de la lesión, visualizar la submucosa y confirmar si el plano de resección es el correcto (el índigo carmín no colorea la muscularis propia). Se utiliza la Adrenalina (1:100000) para ayudar a la vasoconstricción y mejorar la visualización endoscópica. Se puede utilizar también solucion salina hipertonica (3.8%), glucosa hipertonica (20-505),acido hialuronico y mezclas con glicerina (10% glicerina + 5% fructosa + Cloruro de Sodio al 0.9%)
  • La ventaja de la inyección submucosa es que se genera un aspecto polipoide de manera que la lesión puede ser removida fácilmente disminuyendo el riesgo de perforación.
  • El volumen de la inyección submucosa se determina por el volumen de tejido conectivo presente en la submucosa.
  • Procedimiento: se comienza en la periferia de la lesión, lejos del endoscopio, luego se inyectan los márgenes laterales y la periferia mas cercanos al instrumento. La inyección submucosa debe ser inyectada de forma lateral, entre 2-3 mm de la marca. El ángulo adecuado de la aguja debe ser entre 45-70 grados desde la superficie mucosa. El volumen apropiado por cada inyección es de 1-3 ml, esto puede variar dependiendo del tipo de solución utilizada.

Marcar la lesión:

  • Se puede utilizar un Knife o Argón plasma para marcar la lesión
  • Cuando se usa el knife se debe sacar la punta lo más mínimo, colocarlo en la mucosa y luego marcar el tejido utilizando el modo de coagulación suave (40-60 w) lo mas suavemente posible.
  • Las marcas que se hacen con Argon Plasma son mas grandes y se ven mucho más, se coloca el probe a 1 mm de la mucosa, se marca la lesión utilizando el modo de coagulación forzada (40-60 W). Las marcas deben hacerse en la mucosa normal a 5 mm del margen lateral de la lesión y en intervalos de 3-5 mm. Si la ejecutamos a menos de 5 mm corremos el riesgo de dañar la lesión.

Técnicas utilizadas:

Técnica de inyectar y cortar:

  • La RME asistida por inyección puede ser subdividida en: inyectar y cortar (utilizando un asa con electrocauterio con un endoscopio de un solo canal) y la otra técnica es inyectar, elevar y cortar utilizando un fórceps para elevar la lesión y un asa con electrocauterio con un endoscopio de doble canal.
  • La técnica de inyectar y cortar también denominada polipectomía asistida con solución salina se utiliza en polipos grandes planos de colon.Es una tecnica simple, en esta técnica la mucosa enferma es separada de la muscularis propia creando de un habón submucoso.
Técnica Inyectar y cortar
Técnica Inyectar y cortar
Asas
Asas
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
  • Sin embargo algunas lesiones son difíciles de capturar con el asa porque son planas o por su ubicación. En estos casos la resección en bloque con márgenes laterales normales puede ser una tarea difícil.
  • Por esta razón se han creado otras técnicas de RME como la de inyectar, elevar y cortar, esta técnica requiere de un endoscopio de doble canal y 2 asistentes.
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y cortar
Inyectar y Cortar
Inyectar y Cortar
Inyectar y Cortar
Inyectar y Cortar

Técnica asistida por Capuchón:

  • Es una técnica sencilla y se usa en el tracto digestivo superior.
  • La técnica requiere un capuchón transparente en la punta del endoscopio y asas.
  • El asa se abre y se posiciona en la circunferencia interna de la punta del capuchón. El endoscopista lleva a cabo el pre looping presionando y succionando ligeramente para cerrar la salida del capuchón. El asa se abre para formar el asa.
  • Las características del capuchón varían, son de plástico suave o duro. El capuchón puede ser cilindro con forma circular plana u oblicua con diámetros que van desde 12.9 a 18 mm. Los capuchones oblicuos se utilizan para la resección de lesiones esofágicas (para compensar la posición, mientras que las rectas se utilizan para lesiones de estómago y colon. El tamaño de la lesión determina el tamaño del capuchón. El capuchón mas grande (18 mm) esta hecho de material blando para permitir su paso a través de porciones estrechas del tracto gastrointestinal.

Para reducir el riesgo de perforación se debe inyectar suficiente solución salina para elevar la lesión y aplicar suficiente succión.

Capuchon
Tipos de Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica del Capuchón
Técnica de Capuchón
Técnica de Capuchón

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Endoscopic Resection with Cap-Assisted Endoscopic Mucosal Resection: The Expert’s Approach

Técnica asistida por ligadura:

  • Un equipo estándar de ligadura se posiciona sobre la lesión con o sin inyección submucosa. Se aplica succión para retraer la lesión y se coloca la banda. La banda tiene la suficiente fuerza contráctil para quitar la mucosa y la submucosa, pero no tiene la fuerza suficiente para capturar la muscularis propia. Se retira el aplicador de banda se utiliza un asa de electrocauterio, por encima o por debajo de la banda.
  • Si la lesión es mayor a 2 cms se debe utilizar un asa mas grande para evitar hemorragia o perforación.
Ligadura
Ligadura
Ligadura
Ligadura
Ligadura
Ligadura
Ligadura
Ligadura