Tercer ruido: vibración del músculo ventricular en relajación causada por el abrupto llenado rápido y la tensión de la válvula mitral, es poco intenso, grave, se ausculta exclusivamente en el ápex y en la posición de Pachón. Es decir se produce por el llenado pasivo del ventrículo en la diástole temprana. Es normal en la niñez, adolescencia, tercer trimestre del embarazo y raro después de los 40 años (debido a la disminución de la compliance ventricular). Aparece 0.10 a 0.20 segundos después del segundo ruido. Es más tardío que el chasquido de apertura y de baja frecuencia. Puede ser derecho o izquierdo dependiendo si el problema se encuentra del lado derecho o izquierdo del corazón.
- Tercer tono fisiológico: se oye en la mayoría de los niños, adultos jóvenes y rara vez en la vejez. Se atenúa o desaparece en la posición sentada, aumenta de intensidad en decúbito lateral izquierdo, en espiración, se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, da lugar al ritmo de tres tiempos (triple ritmo de Evans).
- Tercer tono funcional: causa: incremento de la fase de llenado rápido ventricular. Causas: sobrecarga de volumen (insuficiencia mitral, defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente, estados circulatorios hiperquinéticos y bloqueo cardiaco completo) o por aumento de la presión venosa de llenado (derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y miocardiopatías).
- Tercer tono derecho: se encuentra en la insuficiencia tricúspide y excluye la estenosis tricúspide, aumenta en la inspiración.
- Galope: se ausculta en insuficiencia cardiaca debido a varias causas ( disfunción ventricular sistólica o sobrecarga de volumen por insuficiencia valvular (insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica). el galope generalmente tiene baja intensidad y se ausculta de forma intermitente con la campana, con el paciente en decúbito lateral izquierdo (S3 izquierdo) o en el área tricuspídea o xifoidea(S3 derecho). El tercer ruido izquierdo se escucha mejor en espiración.
Adultos con tercer ruido, pulso alternante y otros cambios (soplos) se plantea como diagnóstico insuficiencia cardiaca descompensada. Su intensidad se relaciona con la severidad de la falla cardiaca izquierda.
Cuarto ruido: ruido auricular que obedece a la puesta en tensión de las válvulas auriculoventriculares y del miocardio ventricular por aceleración del llenado final diastólico a cargo de la sístole auricular. El primer acontecimiento en el ciclo cardíaco es la contracción auricular que puede originar un sonido presistólico, sonido auricular o cuarto tono. Tiene lugar de 0.05 a 0.07 seg antes del primer tono, unos 0.07 seg después del comienzo de la sístole auricular. Coincide con la fase de llenado activo ventricular a consecuencia del impacto ventricular de la corriente sanguínea impulsada por la sístole ventricular, es un sonido de llenado ventricular y depende de la distensión ventricular. Es difícil de diferenciar del desdoblamiento fisiológico del primer tono, del clic sistólico de eyección y del soplo presistólico (auricular). No se escucha normalmente en personas normales en reposo, sólo en individuos delgados, es de baja frecuencia y de duración similar al tercer ruido.
Observaciones
El tercer ruido aparece en la insuficiencia mitral moderada a grave, comunicación interventricular, conducto arterioso persistente, miocarditis y miocardiopatías.
