Se sugiere que la palpación abdominal se realice como una secuencia de rotación horaria empezando desde el cuadrante superior derecho, pasando por el cuadrante superior izquierdo y descendiendo a los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho para terminar con la región umbilical. Dejar para el final las áreas más sensibles. Puede reducirse la resistencia de la pared abdominal haciendo que el paciente tenga flexionadas las piernas.

Esquema de palpación

Los músculos resisten a la palpación de manera proporcional a su tono y fuerza. Se debe minimizar la resistencia. Es importante determinar la temperatura de la pared abdominal la cual guarda relación con la presencia de abscesos parietales. La movilidad respiratoria es otro factor a tener en cuenta.

• Palpación abdominal superficial: se debe realizar antes de la palpación profunda, palpar el abdomen completo en búsqueda de bordes, áreas de hipersensibilidad o de resistencia aumentada. Colocar la palma de la mano y aproximar los dedos en el abdomen, presione la punta de los dedos en el abdomen con delicadeza a una profundidad aproximada de 1 cm. Iniciar por el pubis y dirigirse hacia arriba hasta alcanzar los rebordes costales. Explorar las áreas sintomáticas al final. Mientras se palpa observar la cara del paciente para buscar indicios de molestia.

A tener en cuenta: se debe utilizar los pulpejos de los dedos, no la punta de los dedos. Los dedos deben estar juntos y evitar movimientos bruscos. Se debe levantar la mano para ir de una zona a la otra. En los pacientes que son sensibles a las cosquillas se debe colocar la mano de éstos entre las manos del explorador. En la espiración los músculos rectos del abdomen suelen relajarse y ablandarse. Si no se produce este cambio se dice que existe rigidez lo cual plantea la posibilidad de abdomen agudo quirúrgico.

• Palpación abdominal profunda: continua la observación de la cara en búsqueda de molestia, se presionan la punta de los dedos a mayor profundidad, se deben mover en dirección lateral y longitudinal.Esta técnica se suele realizar mediante una palpación reforzada (presionando sobre los dedos de la mano que palpa con los dedos de la otra mano).

A tener en cuenta: se utiliza para determinar el tamaño del órgano, existencia de masas abdominales anómalas. Se coloca la porción plana de la mano derecha sobre el abdomen del paciente y la mano izquierda sobre la mano derecha.Las puntas de los dedos de la mano izquierda ejercen presión mientras que la mano derecha percibe cualquier estimulación táctil. El hecho de que el paciente respire con la boca abierta facilita la relajación al igual de que hablar con el paciente. Si no se logra la relajación se le pide al paciente que flexione las rodillas para relajar los músculos abdominales.

Palpación de Abdomen

Características de las masas abdominales: se debe tratar de precisar qué estructura está afectada teniendo en cuenta que casi todas las masas aparecen a partir de tejidos antes normales. Se debe describir su localización. tamaño, forma, consistencia, superficie, sensibilidad, movilidad, pulsaciones.

Palpación de Masas Abdominales

Puntos dolorosos

Puntos dolorosos

Palpación de Hígado

Los objetivos de la evaluación clínica del hígado es palpar el borde hepático e identificar sus características. Determinar el tamaño hepático.

Sólo es accesible el borde inferior, el superior se encuentra dentro de la parrilla costal a bastante profundidad fuera del alcance de los dedos del examinador. La cara superior es convexa y se encuentra por debajo del diafragma, a nivel de la quinta o sexta costilla. La vesícula no es palpable en personas normales. La forma del hígado puede variar de una persona a otra.

Hepatomegalia

A tener en cuenta: el hígado desciende con la inspiración y asciende con la espiración. Esta excursión es de unos 2 cms con la respiración normal y el doble con la respiración forzada.

La palpación monomanual se inicia con el explorador ubicado a la derecha del paciente, coloca de plano la mano derecha, orientándola de tal forma que una línea imaginaria pase por el extremo de los dedos índice y mayor y sea paralela al borde hepático.Se comienza a nivel de la fosa iliaca derecha y se sigue la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos y en cada espiración se desliza la mano hacia arriba tratando de percibir con la inspiración el borde hepático.

Palpación monomanual

Maniobra de Chauffard: Se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta iliaca, a un lado de los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho, paralela y lateral a los músculos rectos anteriores y por debajo de la zona de matidez hepática. Se le ordena al paciente que inspire de manera profunda mientras se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira arriba con la mano izquierda. Se siente el deslizamiento del borde hepático sobre la punta de los dedos.

Maniobra de Chauffard

Otra técnica es el método de enganche (Maniobra de Mathieu), el examinador se coloca cerca de la cabeza del paciente como si mirara los pies del paciente y pone las dos manos oblicuas juntas contactando ambos dedos medios de tal manera que los pulpejos de los últimos tres dedos de ambas manos formen una línea recta paralela al borde hepático por debajo del reborde costal derecho y la zona de matidez. La palpación se realiza con los dedos semiflexionados. Se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba y se engancha el hígado en el momento que el paciente hace una inspiración profunda. Esta técnica es útil en especial en pacientes obesos.

Maniobra de Mathieu

Palpación en decúbito lateral izquierdo: en ocasiones se palpa alguna tumoración de decúbito dorsal y para demostrarla se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo; si se trata de contractura muscular lo que se palpaba no se modifica pero si se trata de un tumor este se desplaza a la izquierda.

Palpación del hígado en caso de ascitis: si la cantidad de líquido es abundante debe explorarse mediante la búsqueda del fenómeno del témpano. Este se investiga con una o dos manos, la mano izquierda se coloca de manera transversal en la región lumbar. Con el extremo de los dedos índice, medio y anular de la mano derecha semiflexionados se realizan depresiones bruscas de la pared abdominal anterior, se percibe una sensación semejante a cuando los dedos golpean un trozo de hielo que flota en agua.

En la inspiración el hígado es palpable aproximadamente a 3 cms por debajo del reborde costal en línea medio clavicular. Para “sentir” el hígado se debe variar la presión de acuerdo a la resistencia y tono de la pared abdominal.

A tener en cuenta: un hígado palpable no necesariamente está aumentado de tamaño. Si el hígado no es palpable no se puede descartar una hepatomegalia.

El borde hepático es firme, regular, de superficie lisa. La palpación de la consistencia hepática no es fiable porque existe gran variabilidad interobservador. Un borde duro sugiere la presencia de tumor mientras que un borde afilado sugiere la presencia de cirrosis. Un hígado firme, con un borde ni afilado ni duro como una piedra corresponde a un hígado con congestión pasiva. Los nódulos pueden indicar la presencia de cirrosis. Sólo es accesible el borde hepático inferior dado que el inferior se encuentra en el interior de la parrilla costal a bastante profundidad fuera del alcance de los dedos del examinador.

A tener en cuenta: la palpación no permite determinar la presencia de hepatomegalia ya que evalúa las características del borde inferior del hígado.

La sensibilidad del hígado suele indicar congestión hepática pasiva,se considera un hallazgo muy inespecífico.

El reflejo hepatoyugular se utiliza para desenmascarar la insuficiencia cardiaca congestiva.

Observaciones

• El hígado se encuentra ubicado intraperitonealmente en el cuadrante superior derecho, rara vez se extiende más allá de 5 a 6 cms más allá de la línea media a el cuadrante superior izquierdo.
• El tamaño del hígado se correlaciona con el tamaño y la forma con el hábito constitucional.
• Un borde hepático pulsátil es un hallazgo bien documentado en la valvulopatia tricuspidea. También puede observarse en cuadros de pericarditis. Sin embargo Osler hace más de un siglo demostró que los impulsos pueden provenir de la aorta o del ventriculo derecho.

Palpación del Bazo

El bazo no es palpable en condiciones normales pero deben utilizarse estas técnicas con el objeto de tratar de palparlo.

Una contraindicación relativa para la palpación del Bazo es la mononucleosis infecciosa que puede implicar algún riesgo de rotura.

Si el polo esplénico es palpable se debe concluir que existe esplenomegalia y se debe determinar la consistencia, por ejemplo un bazo firme implica fibrosis que puede deberse a cirrosis.

Se han descrito muchos métodos para la palpación del bazo, sin embargo solo unos cuantos tienen la suficiente sensibilidad.

Esplenomegalia

El paciente se coloca en decúbito dorsal y el examinador se sitúa a la derecha. Si con la palpación de la superficie no se demuestra ninguna anormalidad se procede a explorar el bazo aplicando uno de los cuatro procedimientos siguientes:

• Método bimanual: el médico puede ubicarse del lado derecho o del lado izquierdo del paciente. Si el médico se coloca por el lado derecho del paciente, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar anterior. Con la mano izquierda se ejerce fuerza para desplazar el órgano en sentido anterior. Se indica al paciente que respira profundamente mientras se ejerce presión hacia adentro con la mano derecha. Se intenta sentir la punta cuando esta desciende con la inspiración. Se repite la exploración con el paciente decúbito lateral derecho. En este caso el efecto de la gravedad hace descender el bazo en dirección anterior e inferior para facilitar la exploración. Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del paciente, con la mano derecha se palpa en el hipocondrio izquierdo.

Palpación bimanual del bazo

• Palpación en posición decúbito intermedio dorsolateral (Posición de Naegeli): se coloca el paciente en decúbito intermedio entre el dorsal y el lateral derecho, con rodillas semiflexionadas, el miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo descansando por delante del tórax. Esto facilita el descenso del bazo, sin embargo se considera que esta no debe ser la técnica para iniciar la palpación del bazo.

Palpación de Naegeli

• Procedimiento de Merlo: paciente en posición de Naegeli, médico ubicado en el lado izquierdo, se palpa con la mano derecha y se hace presión con la mano izquierda colocada en la fosa ilíaca derecha para levantar y empujar el contenido abdominal en dirección a la celda esplénica.

Procedimiento de Merlo

• Procedimiento de Middleton: posición en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y su antebrazo izquierdo por detrás del tórax, formando con el brazo un ángulo de 70 a 80 grados. El médico se coloca al lado izquierdo o derecho y realiza la palpación bimanual de la manera ya explicada.

Procedimiento de Middleton

El signo de Kehr es el dolor referido (o hiperestesia) en el hombro izquierdo, es un signo de irritación diafragmática izquierda generalmente ocasionado por rotura esplénica, con derrame intraperitoneal de sangre.

Observaciones

• Se debe palpar toda la superficie de la víscera, su borde anterior, consistencia, sensibilidad y movilidad respiratoria.
• Dentro de las causas de fracaso en el diagnóstico de esplenomegalia se encuentra que la mano derecha es aplicada más adentro y arriba de donde realmente se encuentra el bazo, la segunda se encuentra en que la punta de los dedos se hunde a demasiada profundidad en el hipocondrio.
• Dado que el bazo crece en sentido diagonal desde el hipocondrio izquierdo hacia el ombligo se debe palpar siempre con la mano derecha cerca del mismo y desplazarse gradualmente hacia el hipocondrio izquierdo.
• La palpación superficial sobre la pared abdominal permite en algunas ocasiones advertir a nivel del flanco izquierdo o de la región abdominal un bazo aumentado de tamaño.