Nunca se debe omitir este paso, debe inspeccionarse de manera adecuada y sin prisa. Debe inspeccionarse el abdomen de manera secuencial en un orden determinada. Se debe preguntar al paciente si tiene la vejiga vacía, decirle al paciente que se relaje. Algunos opinan que la inspección debe comenzar con el paciente de pie, al cual se observa por delante, de perfil y por detrás. Debe emplearse luz directa y tangencial.

La posición recomendada es: decúbito dorsal, cabeza discretamente elevada,miembros inferiores extendidos, miembros superiores a ambos lados del cuerpo

En condiciones normales es plano en la parte superior y ligeramente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido lo que se conoce como abdomen globoso con el ombligo hacia adentro (obesidad y meteorismo) o con el ombligo prominente (ascitis). Si la ascitis es antigua el líquido se ubica en las regiones laterales (abdomen de batracio). La distensión abdominal se observa en pacientes con dispepsia secundaria a ingesta de alimentos,aerofagia,retardo del vaciamiento gástrico e hipotonía abdominal. Las visceromegalias o tumores producen abovedamientos asimétricos y siempre debe descartarse los lipomas, las hernias o las eventraciones. En el desnutrido se observa el abdomen excavado y el abdomen en tabla en los procesos de irritación peritoneal.

En las personas delgadas se pueden observar latidos sobre todo a nivel de epigastrio que corresponden a la aorta. Pueden estar relacionados con aneurisma aórtico o latido ventricular derecho

Prominencias y depresiones abdominales

Depresiones generales o parciales (linitis plástica,dolicogastria), prominencias generales o parciales (hernias,tumores)

En la inspección frontal el contorno clínicamente más importante es el contorno escafoideo, es decir un abdomen con la forma de un bote. Es característico de pacientes caquécticos en decúbito supino, el reborde costal representa la proa, las espinas iliacas y la sínfisis del pubis la popa y la pared abdominal hundida representa el casco.

En la inspección lateral se puede apreciar :

• Un perfil en arco de Cupido característico de la pancreatitis aguda, con un punto medio entre las dos ramas del arco coincidiendo con la retracción umbilical ocasionada por la peritonitis localizada.
• En los grandes derrames pericárdicos puede verse una discreta protrusión del área epigástrica (Signo de Auenbrugger). Esta protuberancia asimétrica no debe confundirse con obesidad abdominal que en visión lateral adquiere aspecto de un arqueamiento convexo del contorno abdominal.
• Protrusión en área hipogastrica es caracteristica de una vejiga urinaria distendida.
• Protrusión sobre los dos cuadrantes superiores en hepatoesplenomegalia.

Contornos abdominales

Posición: decúbito dorsal, cabeza discretamente elevada, miembros inferiores extendidos, miembros superiores a ambos lados del cuerpo.Cuando el paciente coloca las manos sobre la cabeza se produce aumento de la contracción de los músculos abdominales lo cual dificulta la palpación. Si el motivo de consulta es el dolor debe preguntársele al paciente donde le duele más para de esta forma palpar esa región al final del examen. Calentarse un poco las manos y evitar movimientos bruscos al momento del examen.

Inspección abdominal

Maniobras: toser (descartar hernias), maniobra de Valsalva.

• Aspecto general: Los pacientes con cólico renal o biliar se contorsionan en la cama. Los pacientes con peritonitis, cuyo dolor empeora con el movimiento, tienden a permanecer inmóviles en la cama. Enfermos con palidez y sudoración pueden sufrir de pancreatitis o úlcera péptica perforada.
• La frecuencia respiratoria se encuentra aumentada en caso de pacientes con peritonitis generalizada, hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal. Se puede observar disminución de los movimientos respiratorios en pacientes con parálisis del diafragma, meteorismo, ascitis o procesos de peritonitis.
• Piel: explorar junto con las escleróticas para determinar la presencia de ictericia. Este signo es evidente cuando la bilirrubina se encuentra por encima de 2.5 mg/100 en los adultos o 6 mg/100 en los recién nacidos. Los hemangiomas aracniformes (arañas vasculares) pueden presentarse en pacientes con cirrosis hepática, embarazo o trastornos del colágeno vascular. Se pueden observar lesiones de herpes zoster, pústulas, orificios fistulosos.

A tener en cuenta: al describir las cicatrices debe tenerse en cuenta su localización, las estrias blanquecinas son un hallazgo normal, a veces se pueden observar pequeñas venas dilatadas que no constituyen signo de otras patologías.

Las equimosis masivas pueden presentarse como consecuencia de una pancreatitis hemorrágica o un infarto intestinal. La equimosis periumbilical suele conocerse como signo de Cullen y una mancha en ambos flancos se conoce como signo de Grey Turner. Ambas equimosis son marcadores poco sensibles y específicos de pancreatitis hemorrágica. Estos signos son poco frecuentes, se observan en menos del 1% de los embarazos ectópicos y solo en 3% de pacientes con pancreatitis aguda severa.

Signo de Grey Turner

Las estrías son marcas de estiramiento, se localizan generalmente en ambos flancos o en las caras laterales del abdomen, tienen entre 1 y 6 cms de longitud, pueden deberse a pérdida de peso o ser secuelas del embarazo. Generalmente son múltiples y se encuentran en otras regiones de estiramiento crónico como los hombros, muslos y mamas. Las estrías púrpuras se observan en el síndrome de Cushing debido a eritrocitosis.

• Manos: buscar signos de atrofia, uñas para detectar incremento del tamaño de la lúnula (pacientes cirróticos).
• Cara: se puede observar pacientes con cara de luna llena.
• Boca: explorar los labios (forma, color, presencia de fisuras) se puede observar palidez, cianosis, eritema en la queilitis, hiperpigmentación en la enfermedad de Addison y el labio leporino, mucosa de las mejillas, cavidad bucal propiamente dicha, lengua, dientes, glándulas salivales y articulación temporo mandibular. Las telangiectasias de labios y lengua son indicativos de Síndrome de Osler-Weber-Rendu. El médico debe colocarse de frente al paciente y utilizar un bajalengua, gasas o guantes para inspeccionar labios, lengua, piso de la boca, paladar duro y blando, dientes y encías. Los elementos que se pueden palpar se exploran de forma bidigital pinzandolos con los dos dedos (pulgar e índice). Cuando el paciente no puede abrir la boca se recurre al abrebocas (instrumento diseñado para tal fin).
• Abdomen: en primer lugar se debe delimitar las regiones topográficas del abdomen. Se puede dividir el abdomen en cuatro cuadrantes trazando imaginariamente 2 líneas perpendiculares que se cruzan a nivel del ombligo dividiendo el abdomen en los cuadrantes superior derecho e inferior derecho y los cuadrantes superior izquierdo e inferior izquierdo. Una línea se extiende vertical desde el esternón hasta el hueso púbico pasando por el ombligo.

División en cuatro cuadrantes

Correlación anatómica cuatro cuadrantes

Inspección del abdomen

División topográfica de Cunningham:  consiste en dividir el abdomen en nueve zonas: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo y fosas ilíacas derecha e izquierda. Para ello se trazan dos líneas verticales imaginarias que son prolongaciones de las líneas medioclaviculares hasta la parte media de los ligamentos inguinales (borde externo de los músculos rectos del abdomen). Se trazan dos líneas horizontales paralelas con ángulos rectos con las dos primeras líneas, una que pase por los bordes costales y la otra por las espinas ilíacas anterosuperiores. Se deben reconocer las estructuras abdominales localizadas en cada zona. tres centrales y seis laterales. Las tres centrales de arriba hacia abajo se denominan epigastrio, mesogastrio o umbilical e hipogastrio. Las laterales en el mismo orden son los hipocondrios, los flancos y las regiones ilíacas.

Regiones abdominales

Topografía del abdomen

A tener en cuenta: en caso de abdomen distendido es necesaria mucha experiencia para aprender cuáles son los límites del contorno abdominal y qué se considera un contorno abdominal anómalo o distendido.

Se debe valorar el contorno abdominal. Un abdomen excavado puede asociarse a caquexia, un abdomen protuberante puede deberse a distensión gaseosa, ascitis u obesidad. El abdomen en forma de Batracio es aquel que protruye hacia los flancos y se observa en raquitismo, ascitis o miopatías.Describir la presencia de asimetría, distensión, presencia de masas u ondas peristálticas visibles. Se pueden detectar estrías o cicatrices. Las estrías plateadas se deben a distensión y son indicativas de pérdida de peso, las estrías de color púrpura se asocian al síndrome de Cushing.

A tener en cuenta: cuando se observa un abdomen prominente se debe observar la región lumbar para verificar si no existe una lordosis exagerada.

Las protuberancias más habituales a nivel abdominal son: la eversión de la cicatriz abdominal y el nódulo de la hermana Mary Joseph. En el caso de la eversión de la cicatriz abdominal se debe a incremento de la presión abdominal ya sea por presencia de fluido o la presencia de masas. La eversión del ombligo es la más habitual de las protuberancias y se debe a incremento de la presión abdominal. Puede ocurrir también en pacientes obesos. El nódulo de la hermana Mary Joseph es una protuberancia indolora de aspecto irregular que se relaciona con la presencia de neoplasia intraabdominal.

A tener en cuenta: la obesidad es otra causa frecuente de prominencia, el ombligo aparece deprimido en el obeso, esto lo diferencia de un abdomen con ascitis. La hipotonía también produce prominencia abdominal. En la peritonitis tuberculosa el abdomen es más saliente (abdomen en obús). Otra causa de aumento de volumen es el meteorismo.