Presión Arterial:

La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre circulante contra las paredes de los vasos arteriales que la contienen. Presión arterial sistólica es la presión máxima registrada en la arteria durante la contracción cardiaca. Presión arterial diastólica es la presión mínima registrada durante la fase de relajación y llenado cardiaco.

La primera medición de la presión arterial fue registrada en

La presión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar la exagerada distensión, sobre la base de su propia resistencia.

Se puede medir directamente mediante el uso de catéteres ubicados en la arteria radial o de modo indirecto utilizando el tensiómetro. El esfigmomanómetro consta de una bolsa inflable de hule, de un manómetro, un sistema de insuflación (válvula y tubería). La bolsa inflable debe tener el ancho adecuado al paciente para evitar de esta forma lecturas alteradas de las cifras tensionales, una anchura entre 12 y 14 cms es satisfactoria para el adulto promedio. Los manómetros son de dos tipos: mercurio y aneroide. Puede existir una diferencia en los valores de presión arterial entre ambos brazos, generalmente el derecho es el que produce mayor valor, debe registrarse en la historia el mayor valor obtenido. Normalmente la presión arterial registrada en los miembros inferiores es mayor unos 10-30 mmhg con respecto a la registrada en los miembros superiores. Existen dos métodos para la toma de la presión arterial: el palpatorio y el auscultatorio.

Método palpatorio en el miembro superior:

• Insufle aire a una velocidad continua.
• Eleve la presión del manómetro hasta 20 mmhg por encima del punto donde desaparece el pulso radial.
• Abra cuidadosamente la perilla hasta que la aguja del manómetro descienda a una velocidad continua.
• La presión arterial sistólica corresponde al momento en el cual logramos percibir el pulso radial o braquial.
• Los valores palpatorios son unos 7 mmHg menores que los auscultatorios.
• Desventaja: no podemos determinar la presión diastólica tan fácilmente. la técnica más usada consiste en tomar el pulso braquial justo debajo del manguito desinflado. El punto donde un súbito descenso del volumen hace que el pulso sea menos delimitado coincide con la presión arterial diastólica.

Método Auscultatorio:
Procediendo como en el método palpatorio se sustituye la palpación por la auscultación con un fonendoscopio o estetoscopio aplicado sobre la arteria humeral o la retromaleolar. Para la medición de la presión arterial se utiliza el tensiómetro, tonómetro o esfigmomanómetro, este equipo debe estar en buenas condiciones y ser calibrado por lo menos una vez al año, además de un estetoscopio o fonendoscopio. Pasos secuenciales para el método auscultatorio en el miembro superior:

· Palpe el pulso humeral inmediatamente distal a al borde inferior del manguito.

· Colóquese el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizó la arteria humeral.

· Eleve la presión en el manómetro unos 20 mmHg. por encima de la sistólica palpatoria.

· Insuflado el brazalete, abra la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro hasta que no se perciban los latidos, se descomprime progresivamente hasta oír la primera pulsación (Mx).

· Escuche cuidadosamente los ruidos de Korotkoff. Cuando oiga el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica.

· Las pulsaciones aumentan de intensidad, se hacen más secas y a veces soplantes. Continúe escuchando atentamente mientras desciende la aguja del manómetro, hasta que bruscamente disminuyen (Mn), la presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la presión diastólica.

· En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápido, la PA diastólica corresponde a la marcada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos.

Ruidos de Korotkoff:

Son marcas acústicas que se producen después de desinflar gradualmente el manguito. Validadas por registros intraarteriales, fueron sugeridas por primera vez por Goodman y Howell en 1911. Incluyen:

• Fase 1: primera aparición de ruidos decrecientes de baja frecuencia
• Fase 2: ruidos más suaves y más largos.
• Fase 3: ruidos más secos y más fuertes.
• Fase 4 (con frecuencia ausente): amortiguación inicial de los ruidos.
• Fase 5: desaparición completa de los ruidos

Use la fase 1 para determinar la presión arterial sistólica y la fase 5 para la diastólica ( si se usa la fase 4 se sobreestima la presión arterial en cerca de 20 mmHg).

Los ruidos de Korotkoff:

Efectos del manguito en la toma de la Tensión Arterial:

Normas generales para tomar la tensión:

El paciente debe estar sentado o en decúbito dorsal, con el brazo ligeramente flexionado a nivel del corazón, apoyado sobre una superficie plana. Evitar que las prendas de vestir ejerzan compresión sobre los miembros. El manguito desinflado debe tener una anchura entre 12 y 13 cms y se debe enrollar uniformemente en el brazo, debe quedar lo más ajustado posible, su borde inferior debe colocarse por lo menos 2 cms por encima del pliegue del codo. El estetoscopio se coloca sobre la arteria humeral, evitando que haga contacto con el manguito para evitar ruidos adventicios o se obtengan cifras alteradas.La desigualdad entre el tamaño del brazalete y el del miembro puede ser causa de error, en brazos obesos se obtienen valores falsamente elevados, en brazos delgados se obtienen valores por debajo de lo normal. Debe recomendarse al paciente que repose entre 10 y 15 minutos para evitar la influencia del ejercicio sobre la presión arterial. Es recomendable tomar la tensión en ambos brazos para descartar ciertas patologías, recordar que puede existir diferencias hasta de 10 mm entre uno y otro brazo.

Es importante conocer la clasificación de la Tensión Arterial

Toma ambulatoria de la Presión Arterial:

Pseudohipertensión: detección de valores falsamente elevados de presión arterial debida a la presencia de arterias muy rígidas y calcificadas que no pueden ser ocluidas por el manguito del tensiómetro. Se debe sospechar el pacientes con hipertensión sistólica sin evidencia de lesión de órganos blanco, en aquellos que no responden a tratamiento y en los que tienen síntomas de hipotensión cuando los valores de presión arterial son altos. Se puede detectar con la maniobra de Osler que consiste en la palpación del pulso radial cuando la presión en el manguito ha ocluido la arteria humeral (desaparición de los ruidos de Korotkoff).

• Normalmente la tensión arterial es más alta en los miembros inferiores.
• Si el brazalete es demasiado angosto da presiones erróneamente altas y si es demasiado ancho da cifras erróneamente bajas.

Pulso Paradójico:

Es una exageración de la variación normal de la presión arterial sistólica ( la diastólica cambia poco) caracterizado por un descenso en la inspiración y un aumento en la espiración. Estas variaciones son fisiológicas, pero en estados patológicos se pueden detectar clínicamente incluso palpando una arteria periférica. En este caso el pulso será más fuerte en espiración y más débil en inspiración, donde incluso puede desaparecer.

En el pulso paradójico la disminución del pulso durante la inspiración normal supera los 20 mmHg y siempre se detecta por palpación.

A tener en cuenta: se denomina paradójico por el hecho de que los ruidos cardíacos pueden ser escuchados en el tórax en ausencia de los pulsos radiales.

En condiciones normales la presión arterial fluctúa durante el ciclo respiratorio, disminuye en la inspiración y aumenta en la espiración. Los cambios en la presión intratorácica durante la respiración se transmiten al corazón y a los grandes vasos. Durante la inspiración el ventriculo derecho se distiende debido al incremento del retorno venoso, el septum interventricular se dirige hacia el ventriculo izquierdo reduciendo su tamaño ( efecto contrario de Bernheim), se produce a la vez aumento de la sangre que llega a los pulmones lo cual produce disminución de la fracción de eyección del ventriculo izquierdo. La presión intratorácica negativa se transmite a la aorta durante la inspiración. POr lo tanto durante la inspiración se produce una caída de la presión arterial sistólica y un aumento durante la espiración. Una caída aceptable de la presión arterial durante la inspiración es de 10 mmHg.

Paradójico: los cambios del volumen del pulso son independientes de los cambios de la frecuencia del pulso. Esta paradoja se remonta a los pacientes descritos por Kussmaul en 1873 que tenían un descenso inspiratorio de la presión sistólica hasta perder completamente el pulso periférico, aunque seguían estando concientes y con latido apical. Esto fue una paradoja para Kussmaul por lo que lo llamó pulsus respirazione intermittens. En ese momento no se había inventado el tensiómetro por lo que la observación se llevó a cabo con la descripción del pulso periférico.

Procedimiento para tomar el Pulso Paradójico:

Se puede medir el pulso paradójico utilizando diferentes técnicas, entre ellas se describe:

Tensiometro

• Colóquese a la cabecera del paciente para controlar simultáneamente los movimientos respiratorios del paciente y la columna del esfigmomanómetro.
• Pida al paciente que respire de forma superficial (esto podría generar un pulso paradójico anormal incluso en el sujeto normal) .
• Infle completamente el manguito de presión arterial hasta obtener el silencio auscultatorio (por encima de la presión arterial sistólica). Los ruidos de Korotkoff se escuchan a nivel de la arteria braquial a medida que se desinfla el manguito a una velocidad de 2 a 3 mmHg.
• Empiece a desinflar el manguito muy lentamente, prestar atención al mismo tiempo a la expansión del tórax y la pared abdominal.
• Al escuchar el primer ruido de Korotkoff dejar de desinflar el manguito y anotar la presión sistólica. Los ruidos solo se oyen en espiración.
• Volver a desinflar el manguito. lentamente, hasta escuchar los ruidos de Korotkoff en inspiración y espiración. Anote la segunda lectura de la presión arterial sistólica.
• La diferencia entre los dos registros sistólicos, en mmHg, es el pulso paradójico.

A tener en cuenta: cuando la diferencia entre estas dos medidas se encuentra por encima de 10 mmHg estamos en presencia de pulso paradójico.

Valores que deben recordarse para el pulso paradójico:

La edad de la pubertad, la edad de beber y la edad de conducir. Esto quiere decir que la variación respiratoria normal de la presión sistólica suele estar en los límites de una cifra mágica encontrada con frecuencia en la medicina clínica: edad de la pubertad ( desequilibrio aniónico, desequilibrio osmolar, signo de Hill y pulso paradójico) todos 12+- 2. Se puede decir que un pulso paradójico puede ser normal hasta los 16 años (edad de conducir). Para valores entre 16 y 21 (edad de beber) se ha descrito, aunque no de manera constante, un pulso paradójico en: embolia pulmonar, infarto agudo al miocardio, insuficiencia del ventrículo derecho y la insuficiencia cardiaca congestiva grave.

Palpación

Se recomienda la palpación de los pulsos centrales (carotídeos). Sin embargo se precia mejor en los pulsos periféricos como el radial. Cuando el pulso paradójico es severo se puede palpar una reducción durante la fase inspiratoria y aumento durante la fase espiratoria.

Análisis de la Onda Arterial

En la unidad de cuidados intensivos, donde se puede visualizar la onda arterial, se diagnostica el pulso paradójico visualizando los cambios en la presión sistólica durante las diferentes fases de la respiración.

Análisis de la Onda del Pulso por Oximetria

Esta técnica se utiliza en neonatos con taponamiento cardiaco.

Frecuencia y Ritmo Cardiaco:

El pulso arterial se percibe como una expansión de la pared arterial sincrónica con el latido cardiaco. La expansión se debe a la distensión súbita de la pared arterial originada por la descarga ventricular en la aorta y su transmisión a los vasos periféricos. Es una onda de presión dependiente de la expulsión ventricular y proporciona datos inestimables de la eyección del ventrículo izquierdo. Su palpación se realiza sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente duro. Se aconseja que la toma del pulso sea simétrica.

Se examina primero en la muñeca y se consideran cinco propiedades: frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma. Se debe examinar el pulso braquial, el carotídeo, el de la arteria subclavia y el femoral.

Como debería examinarse el pulso: si se esta evaluando la frecuencia y el ritmo la mejor técnica es contar el pulso en la muñeca durante 30 segundos y luego duplicar la cifra. En caso de taquicardia pronunciada se recomienda contar el pulso por 60 segundos.

La frecuencia normal es de 60 a 100 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca se puede determinar contando el pulso en 15 segundos y multiplicando por 4. 

Taquicardia: frecuencia en reposo mayor a 90. 

Bradicardia: frecuencia en reposo menor a 60.

En caso de arritmia el pulso no refleja correctamente la frecuencia cardiaca. La causa más frecuente de bradicardia es el uso de medicamentos, el atleta entrenado y la disfunción del nodo sinusal o auriculoventricular. La causa más frecuente de taquicardia es la taquicardia sinusal.

Ritmo: el pulso puede ser regular o irregular. Las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos normales. los trastornos del ritmo regular se llaman arritmias. En el caso de ritmo irregular se puede plantear la presencia de arritmia. En este caso la frecuencia no revela correctamente la frecuencia cardiaca. La auscultación simultánea con la palpación del pulso arterial puede revelar una frecuencia aumentada en el ápex en comparación con el pulso periférico, a esta diferencia se llama déficit de pulso. La auscultación puede determinar la posible causa de la irregularidad. Una pausa en el pulso periférico debido a una extrasístole o un latido prematuro puede ser diferenciado de uno causado por la ausencia de un latido como se observa en el bloqueo de segundo grado. Un déficit exagerado del pulso se presenta en la fibrilación auricular cuando la frecuencia ventricular no está bien controlada. Los intervalos R-R en la fibrilación auricular son variables. El llenado ventricular seguido de una diástole corta es pobre, lo que lleva a un bajo volumen de eyección. Efectos similares pueden ser causados por los latidos prematuros.

El vértice o cúspide es agudo, liso y redondeado y la caída es rápida sin ser precipitada.

Simetría: todos los pulsos periféricos deben ser palpados, incluyendo los pulsos temporales en la cabeza, las carótidas en el cuello, el pulso braquial, el radial, el femoral, el poplíteo, el tibial posterior y el pedio en las extremidades inferiores. Se debe comparar la simetría, la ausencia de pulso o la discrepancia entre dos sitios puede indicar obstrucción proximal del vaso. La arteria temporal puede presentar sensibilidad aumentada en la arteritis temporal. El pulso carotídeo, es central y cercano a la aorta, debe ser utilizado para determinar el volumen del pulso, irregularidades del contorno. Puede ser difícil de palpar en algunos pacientes con obesidad y cuello corto. Se localiza entre los músculos esterno mastoideos. El pulso braquial se localiza medialmente en la fosa antecubital. Se utiliza para medir la presión arterial en ambos brazos.

Disminución de la amplitud de la onda del pulso: indica una reducción del volumen sistólico de eyección del ventrículo izquierdo. Causas: estenosis mitral, estenosis aórtica. En la estenosis mitral la obstrucción esta por detrás de la bomba ventricular por lo que la onda del pulso conserva la forma normal. Por el contrario en la estenosis aórtica la obstrucción esta por delante y la forma se altera.

• Pulso parvus: pulso pequeño, forma normal, es un signo de vasoconstricción y volumen minuto bajo. Causas: frio, ansiedad, infarto del miocardio, hipertensión arterial, estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensión pulmonar elevada, estenosis pulmonar severa, estenosis tricúspide, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca.
• Pulso pequeño o celer: pequeña amplitud, abrupta onda de percusión seguida de rápido colapso. Causas: insuficiencia mitral.
• Pulso anácroto: ascenso lento,cúspide retrasada (pulso sostenido en meseta o pulso parvus et tardus). Causas: estenosis aórtica moderada a severa.

• Pulso bisferiens: es una variante del pulso anácroto, se palpa como un latido sistólico doble con dos ondas gemelas separadas por una pausa central. Causa: Doble lesión valvular aórtica (Estenosis + Insuficiencia).
• Pulso decapitado: es filiforme o impalpable. Causas: shock, coartación aórtica.

Aumento de amplitud de la onda de pulso: se incrementa la expulsión del ventrículo izquierdo, aumenta la amplitud de la onda del pulso y se amplia la tensión arterial diferencial. Causas: estados circulatorios hiperquinéticos, insuficiencia aórtica.

• Pulso celer o en martillo de agua: amplitud aumentada, onda de percusión súbita y vertical, cúspide apenas sostenida y colapso rápido. Su cualidad se percibe abrazando suavemente el antebrazo del enfermo con la mano del explorador. Este tipo de pulso indica que el ventrículo izquierdo expulsa su contenido contra una baja resistencia. Causas: insuficiencia aórtica, ductus arteriosus persistente, bloqueo cardiaco completo.

• Pulso saltón: onda grande de percusión, forma redondeada normal. Causas: estados hiperquinéticos, calor, alcohol, hipertensión sistólica que acompaña el ateroma aórtico.

Otros pulsos:

• Pulso dicroto: es el pulso de latido doble mejor conocido. La onda de percusión, después del cierre de las válvulas sigmoideas aórticas se sigue de una onda dícrota palpable. Se puede encontrar en pacientes jóvenes con fiebre tifoidea o endocarditis lenta.
• Pulsus alternans: pulso rítmico, latidos desiguales, alternando ondas grandes y pequeñas. Causas: hipertensión sistémica grave, estenosis aórtica, insuficiencia ventricular izquierda, infarto de miocardio, flutter auricular.
• Pulsus paradoxus: se denomina pulso paradójico al pulso que desaparece o se hace muy pequeño durante la inspiración profunda.
• Pulsus bigeminus: agrupamiento en parejas de los latidos del pulso arterial.

• La toma del pulso es un acto que se ha de realizar de manera instintiva al visitar un enfermo por primera vez, sobre todo si guarda cama, como mirar la lengua, poner el termómetro y preguntar las características de la orina.
• La forma del pulso tiene gran interés clínico y una profunda significación fisiopatológica, refleja la dinámica de la eyección ventricular…