Dolor

El dolor es uno de los síntomas más debilitantes y ha pasado desapercibido en varias oportunidades.

Es una experiencia sensorial y emocional displacentera (desagradable) asociado por lo general a un daño tisular real o potencial. La percepción del dolor es un producto de la abstracción y elaboración por el cerebro. En otras palabras es una construcción del cerebro pero de gran utilidad como mecanismo de protección.Siendo una manifestación sugestiva de enfermedad la única forma de evaluarlo correctamente es mediante un interrogatorio cuidadoso de todas las características semiológicas del síntoma.
Los receptores del dolor son los nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres. El cuerpo de la primera neurona está en el ganglio raquídeo dorsal o en el ganglio trigeminal.
La información neuronal que se origina en el receptor viaja al sistema nervioso central (SNC) por medio de dos tipos de fibras, una mielinizada delgada con velocidades entre 5-30 m/s, esta es la fibra Aδ y otra fibra delgada, amielínica con velocidades entre 0,5-1 m/s que es la fibra C.
Los receptores que detectan estímulos térmicos y mecánicos activan a la fibra  Aδ rápidas, mientras que los receptores acoplados las fibras C lentas, son activados por estímulos térmicos, químicos y mecánicos y son llamados nociceptores polimodales o multimodales. Un primer dolor que viaja por las fibras rápidas y un segundo dolor que viaja por las fibras lentas.
Al producirse el daño tisular se libera un sin fín de sustancias químicas, por destrucción directa de la célula o  por extravasación conformando una sopa inflamatoria, con liberación de sustancias como la bradiquinina, las prostaglandinas, serotonina, histamina, sustancia P, potasio.
Las fibras aferentes de la vía termoalgésica establece sinapsis con neuronas del asta dorsal. Las fibras Aδ y C terminan en las láminas I y II del asta dorsal. Las neuronas de la lámina V reciben estímulos tanto directos como indirectos de las fibras Aδ y C.

Existen tres tipos de dolor somático:

• Local: se circunscribe donde radica la causa y no se irradia, aumentando con la presión directa y en los intentos de movilizar la parte dañada.
• Irradiado: consecuencia de la irritación de una rama o tronco nervioso, por procesos inflamatorios o tóxicos o compresivos.
• Referido o Reflejo: dolor profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada, se trata de un dolor sordo (como el que se obtiene al pinzar el vientre muscular entre dos dedos). Aparece a menudo cuando el dolor inicial es más intenso, se puede percibir como superficial o profundo, pero suele estar bien localizado.

Se distinguen varios tipos de dolor:

• Dolor Superficial: se deriva de la injuria de la piel o de estructuras somáticas superficiales. Puede tener dos formas de presentación: agudo, punzante, con sensación de picadura, así como lento, sordo y que persiste por períodos prolongados después de la injuria inicial. Es sentido superficialmente y puede ser localizado con precisión de forma correcta por el paciente. En la mayoría de los casos la lesión que produce el dolor superficial es fácilmente aparente con raras excepciones como por ejemplo cuando tenemos un paciente con compromiso de las raíces nerviosas por enfermedad del disco cervical y el paciente siente dolor en el brazo o pacientes con artralgia en el hombro y el problema es anginoso.
• Dolor Visceral: se describe por el paciente como profundo. Su localización corresponde al nivel segmentario del órgano afectado. Puede ocurrir que no sea localizado con facilidad por estar localizado en estructuras viscerales profundas que se distribuyen en 2 o 3 segmentos sensoriales. Se experimenta en reposo, cuando es severo se asocia a una respuesta vasovagal (sudoración, palidez, náusea, vómito e inquietud) como ocurre con el cólico biliar, renal o vesical.
• Dolor profundo: vago, difícil de localizar y ocasionalmente se refiere a otras estructuras.

Características Semiologicas del dolor

Localización: es obvia cuando la causa del dolor es una lesión superficial, pero en el caso de lesiones profundas el paciente puede confundir el área de irradiación con el sitio de origen. Se solicita al paciente que señale con un dedo de su mano el sitio exacto del dolor así como su patrón de irradiación si existe. El patrón de dolor generado por lesiones de cualquier estructura anatómica puede ser extremadamente variable dependiendo de si su sitio de origen es superficial, profundo o referido.

Irradiación y propagación: este elemento es de gran importancia en la fase de interpretación, se debe pedir al paciente que nos señale o trace con un dedo de la mano hacia donde se va el dolor. No olvidar que ocasionalmente el punto de origen del dolor es silencioso y el área de irradiación se puede convertir para el médico en el sitio de origen. Ejm. El dolor de origen duodenal o pancreático se refiere a la espalda; el dolor de las vías biliares, al hombro derecho o a la parte posterior del tórax.

Carácter o tipo de dolor: puede ser difícil de describir un dolor cuando el paciente no lo ha experimentado antes en su vida. Por eso casi siempre el paciente utiliza una analogía para describirlo, es decir en el vocabulario que utiliza en la vida diaria, se conocen ciertas características que pueden orientar a la etiología. Ejm. Paciente con dolor abdominal: dolor sordo(en epigastrio: úlcera péptica, suprapúbico: pielonefritis); dolor quemante (epigastrio: úlcera duodenal); dolor lancinante (herpes zoster, hernia discal),etc. El dolor anginoso es descrito por el paciente como un dolor opresivo, ardor, apretamiento, peso, quemadura, que corta la respiración. Dolor tipo desgarramiento en pacientes con disección de un aneurisma. Dolor quemante, transitorio cuando existe compromiso de las raíces nerviosas.

Intensidad: depende de la causa y del sitio de origen así como también de la personalidad del individuo (umbral del dolor), cuando el dolor es tolerado por el paciente sin tomar analgésicos lo calificamos como dolor leve, si amerita analgésicos orales de intensidad moderada y si solo responde a analgésicos parenterales de intensidad severa. Si solo responde a anagésicos tipo codeina o no responde se califica como intolerable o de gran severidad.

Síntomas asociados: disnea, diaforesis, náuseas, vómitos, palpitaciones, síncope, angustia,etc.

Comienzo y terminación: conocer el tiempo que permanece el dolor es de gran importancia para la fase de interpretación y es un dato definitivo para el diagnóstico.

Para recordar las características del dolor en el interrogatorio recordar la siguiente regla mnemotécnica (ALICIA): Aparición, Localización, Irradiación o propagación, Carácter, Intensidad y Atenuación o agravación

Observaciones

El dolor es uno de los síntomas que se observan con más frecuencia en la práctica clínica…

• Debemos tener en cuenta que existen factores que modifican la percepción del dolor haciendo que el umbral del mismo esté alto o bajo, dependiendo de las circunstancias.
• El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa.
• Para detectar un dolor tipo cólico realizar las siguientes preguntas: el dolor aparece y desaparece de manera intermitente? El dolor es inicialmente de intensidad leve a moderada y rápidamente aumenta de intensidad a un máximo y desaparece? Permanece por uno a cinco minutos con intervalos libres de dolor de hasta 30 minutos?

Escalas para evaluar el dolor

Terminología utilizada:

Algesia: aumento de la sensibilidad.

Alodinia: la estimulación no dolorosa se siente como dolorosa( por ejemplo cuando más se quema en la playa y le tocan la espalda.)

Anestesia dolorosa: dolor en un área o región que carece de sensación alguna.

Causalgia: sensación de quemazón dolorosa acompañada de cambios tróficos en la piel y en las uña, debida a la lesión de los nervios periféricos, generalmente el nervio mediano o el ciático.

Disestesia: sensación dolorosa o desagradable producida por estímulos habituales.

Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción del sistema nervioso central.

Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación, excluyendo los sentidos especiales.

Hiperpatía: respuesta exagerada al dolor.

Hipoalgesia: dolor disminuido en respuesta a un estimulo normalmente doloroso.

Hipoestesia: disminución anormal de la sensibilidad de la piel.

Neuralgia: dolor grave que se extiende a lo largo del trayecto de un nervio.

Neuritis: inflamación o degeneración de un nervio.

Parestesia: sensación anormal ( quemazón, hormigueo o entumecimiento) percibidas sin estímulos aparentes.