Los sonidos musicales accesorios continuos se agregan al murmullo vesicular subyacente, son generalmente espiratorios (Pueden darse en la inspiración pero nunca son exclusivos de esta).

Sonidos pulmonares

Sonidos Pulmonares Continuos

Si tienen tono alto se denominan sibilantes o sibilancias o estertor sibilante o estertor musical o estertor sonoro o sibilancia grave (frecuencia mayor de 400 Hz) y si tienen tono bajo se denominan roncus o estertores roncantes (frecuencia menor de 200 Hz). Se llaman continuos no porque cubren toda la duración del ciclo respiratorio sino simplemente porque son largos, se perciben por el oído humano como ruidos musicales.

Sibilantes

Los sibilantes se escuchan generalmente en la espiración e indican obstrucción de la vía aérea pudiéndose originar de las vías respiratorias de cualquier tamaño. Se debe describir en los siguientes términos: tiempo en que ocurren, localización y sitio de máxima intensidad, la frecuencia y la tonalidad.

  • Tiempo en el ciclo respiratorio: los que se originan en el tórax generalmente son espiratorios, los que se originan en la vía aérea extratorácica se pueden escuchar en la inspiración (estridor). El grado de obstrucción bronquial se correlaciona con la fase del ciclo respiratorio ocupada por el sibilante pero no existe buena correlación para que la auscultación sustituya la espirometría. Los sibilantes espiratorios se dividen en sibilantes al final de la espiración y sibilantes holoespiratorios. Los sibilantes al final de la espiración se producen en la enfermedad bronquial por cambios estructurales o por atrapamiento de aire. Si se escuchan sibilantes que continúan en la inspiración se puede afirmar que la ventilación de un lado del pulmón está fuera de sincronía con el otro lado.
  • Localización: en enfermedades difusas de la vía aérea como el asma, el enfisema pulmonar los sibilantes se escuchan en todo el tórax. En obstrucción focal se escuchan en segmentos específico relacionados con su punto de origen.
  • Frecuencia: parece hoy en día incorrecto pensar que los sibilantes de frecuencia alta se originan en las vías aéreas periféricas y los de frecuencia baja en las vías aéreas centrales.
  • Tono: Sibilancias monofónicas: consisten en notas únicas o múltiples que empiezan y acaban a diferente tiempo. Un buen ejemplo es el roncus producido por un tumor que ocluye casi completamente el bronquio.
  • Tono: Sibilancias polifónicas: contienen varias notas, todas comienzan y acaban al mismo tiempo como un acorde. Pueden auscultarse en personas sanas al final de la exhalación forzada, son propias del asma, donde el estrechamiento de las vías respiratorias producen un tono polifónico (concierto asmático).

A tener en cuenta: el diagnóstico diferencial es amplio, las sibilancias son más frecuentes en el asma y en EPOC. Recordar que -no todo lo que silba es asma-, se debe excluir otras etiologías antes de concluir que el paciente es asmático.

Procesos clinicos asociados a sibilancias:

  • Asma bronquial: los sonidos respiratorios que se encuentran en los pacientes asmáticos no son necesariamente las sibilancias ya que uno de los primeros signos de broncoespasmo es el aumento de la frecuencia  y disminución de la intensidad del murmullo vesicular subyacente.
  • Enfermedad Obstructiva Crónica.
  • Infecciones (crup, tos ferina, laringitis, traqueobronquitis)
  • Laringomalacia, traqueomalacia, broncomalacia
  • Tumores lanringeos o traqueales
  • Estenosis traqueal
  • Disfunción de las cuerdas vocales
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Edema pulmonar
  • Espiración forzada en sujetos normales

Observaciones

  • Los sonidos musicales son el estridor, los sibilantes y los roncus.
  • Los sibilantes son quizás los ruidos respiratorios que se reconocen mejor. Su larga duración, mayor de 100 mseg, permite que sean facilmente identificados por el oído humano.
  • En el asma y en la EPOC se puede escuchar sibilantes en todo el tórax, los sibilantes localizados se relacionan a fenómenos locales ya sea por obstrucción por cuerpo extraño, tapones de moco o tumores.
  • Los sibilantes pueden estar ausentes en pacientes con obstrucción severa de la vía aérea. Entre más severa la obstrucción menos posibilidades de que existan sibilantes. Ejemplo: el asma severa en la que el flujo respiratorio es tan bajo que no produce sibilantes ni ningún sonido.
  • Ocasionalmente se pueden escuchar en el edema pulmonar debido a edema de la pared bronquial.
  • La cantidad de sibilantes no es indicativo del grado de obstrucción de la vía aérea.
  • El término broncoespasmo se refiere a estrechamiento debido a contracción del músculo liso y no debe ser utilizado en lo posible ya que este estrechamiento puede ser multifactorial.
  • Las sibilancias pueden aparecer en la falla ventricular izquierda (Asma Cardiaca). La explicación tradicional es el estrechamiento de las vías respiratorias por el edema. En realidad, el asma cardiaca es asma. Los pacientes que silban tienen una prueba de metacolina positiva. Se produce una reactividad pulmonar exagerada que produce obstrucción del flujo de aire precipitada por el edema intersticial y peribronquial.
  • Las sibilancias en el cuello pueden significar obstrucción de la vía respiratoria superior. Recordar que el estridor es principalmente inspiratorio, las sibilancias de la disfunción de las cuerdas vocales puede ser inspiratorias y espiratorias.