El hallazgo más frecuente en la auscultación cardiaca son los soplos sistólicos. Estos pueden ser inocentes (funcionales) o patológicos.

Es un soplo sistólico causado por flujo sanguíneo hacia delante, generalmente a través de las válvulas semilunares y hacia uno de los grandes vasos. Se caracterizan porque comienzan después de S1 (o después de un sonido de eyección asociado con S1), muestran un patrón creciente decreciente (forma de rombo o cometa) y termina antes del componente ipsilateral del segundo tono.

A tener en cuenta: los soplos sistólicos son más frecuentes porque los gradientes que se generan en la sístole son mucho mayores que los que se generan en la diástole. Desde el punto de vista hemodinámico es más probable que se originen soplos sistólicos.

Causas de un soplo sistólico

Eyección (flujo anterógrado a través de una válvula semilunar):

• Fisiológicos: válvula normal pero flujo suficientemente alto para causar turbulencia (anemia, ejercicio, fiebre)
• Patológicos: válvula anormal con o sin obstrucción del flujo (estenosis aórtica y esclerosis aórtica).

Regurgitación: flujo retrógrado desde un lecho de presión alta a otro de presión baja. Aunque suele deberse a válvulas incompetentes también puede ser producto de un defecto del tabique ventricular.

Los soplos holosistólicos y sistólicos tardíos son clínicamente más importantes que los soplos sistólicos precoces o medios porque suelen ser patológicos. Todos los soplos sistólicos benignos tienden a ser cortos y precoces, nunca se extienden más allá de S2.

Es importante diferenciar entre un soplo inocente de uno que refleje alteración del aparato valvular. Los soplos sistólicos orgánicos generalmente son de Grado 3 o más, sin embargo su intensidad no refleja de manera exacta el grado de compromiso valvular. La duración del soplo si refleja de manera más acertada la severidad de la lesión. Por ejemplo los soplos holosistólicos, telesistólicos, diastólicos o continuos siempre reflejan daño estructural o de la función cardiaca. La presencia de síntomas es sugestiva de enfermedad cardiovascular al igual que otros hallazgos como la presencia de un segundo ruido desdoblado, un click sistólico, etc. Los soplos inocentes pueden encontrarse en adultos jóvenes, atletas, niños, mujeres embarazadas y condiciones hiperdinamicas como la anemia, el ejercicio y el hipertiroidismo. Generalmente son de bajo grado (Grado 1 o 2), tele o meso sistólico, crescendo o decrescendo, musicales.

Los soplos sistólicos se dividen en soplos de eyección y soplos de regurgitación. Los soplos eyectivos comienzan después del primer ruido, son in crescendo decrescendo (aumentan y disminuyen con la misma intensidad) y terminan antes del segundo ruido. Reflejan el flujo turbulento a través de la valvula aórica o pulmonar, el ventriculo izquierdo o el tracto de salida del ventriculo derecho. Por ejemplo un soplo sistólico (proto o meso) que se escuche mejor en el segundo espacio intercostal derecho o izquierdo o a lo largo del bordes esternal izquierdo es común en niños o adultos jóvenes y puede ser considerado inocente.

Diferencias entre un soplo sistólico de eyección y de regurgitación

• La relación del soplo con S2: los soplos sistólicos de regurgitación se extienden generalmente en S2 ( y a veces lo superan), los soplos de eyección terminan siempre antes de él. A veces es difícil de reconocer porque el S2 es débil.
• La calidad musical del soplo en situaciones de regurgitación.
• La respuesta del soplo a las diferentes maniobras clínicas.
• El cambio del soplo después de una diástole más larga, este cambio es más apreciable después de una extrasístole con soplos de eyección de la estenosis semilunar que se hacen más fuertes.
• Los soplos de eyección como el de la estenosis aórtica son más fuertes en la base, mientras que los soplos de regurgitación como el de la insuficiencia mitral son más intensos en la punta. La única excepción es el fenómeno de Gallavardin.
• La transmisión es hacia el cuello en los soplos de eyección y hacia la axila en los de regurgitación.

Cuando un soplo sistólico es patológico

• Presencia de síntomas (dolor precordial, insuficiencia cardiaca, síncope).
• Hallazgos auscultatorios: > grado 3, larga duración (holosistólico), irradiación al cuello o las axilas, cambio de intensidad con maniobras fisiológicas(Valsalva), acompañado de soplo diastólico, primer ruido amplio, único o desdoblamiento paradójico del segundo ruido, tercer ruido, click sistólico, sonidos de eyección aórtico o pulmonar.
• Otros: alteración del pulso venoso yugular (aumento, ondas A o V gigantes), alteraciones del pulso arterial (alternante, paradójico, pequeño), movimientos precordiales anormales (latido paraesternal, latidos ectópicos).

Soplos sistólicos de eyección

Es un soplo sistólico causado por flujo sanguíneo hacia delante, generalmente a través de válvulas semilunares y hacia uno de los grandes vasos.

Caracteristicas:

• Comienza inmediatamente después de S1
• Muestra un patrón creciente-decreciente (forma de rombo o de cometa)
• Termina antes del componente ipsilateral del segundo tono
• Tono bajo o medio

Cuando se ausculta un soplo mesosistólico de eyección (paso de corriente sanguínea hacia adelante, a través de las válvulas aórtica y pulmonar)debemos considerar que terminan invariablemente antes del segundo ruido. Aparecen en la siguientes condiciones:

Estenosis Aórtica

Soplo sistólico eyectivo, de morfología romboidal, rudo, áspero, grado II o IV. Se irradia al cuello o a todo el precordio.

Existen tres tipos principales de estenosis aórtica: supravalvular, valvular o subvalvular. Estas se pueden separar con facilidad mediante la evaluación del pulso arterial central. La estenosis sub valvular se divide en: estenosis subaórtica hipertrófica o miocardiopatía obstructiva hipertrófica y estenosis sub valvular fibrosa fija.

La estenosis aórtica se puede manifestar clínicamente con la aparición de síncope, disnea o debilidad.

Las causas de estenosis aortica valvular son:

• Congénita: válvula semilunar bicúspide la cual puede permanecer silente en cerca del 2% de la población mundial, puede manifestarse por un clic sistólico precoz eyectivo. Se encuentra en pacientes menores de 50 años de edad.
• Degenerativa: es más común en ancianos por engrosamiento y calcificación. La enfermedad valvular calcificada es la causa más frecuente de estenosis aórtica en el hemisferio occidental
• Inflamatoria (Reumática): puede asociarse la EA a IA o enfermedad de la válvula mitral.

La dilatación de la raíz aórtica post obstructiva se encuentra aproximadamente en el 25% de los pacientes con estenosis aórtica.

A tener en cuenta: cualquier paciente con estenosis aortica con sincope, lipotimia o mareos debe ser referido para reemplazo valvular ya que el siguiente episodio puede ser el último.

La enfermedad arterial coronaria se encuentra en la mitad de los pacientes que fallecen por la enfermedad o necesitan cirugía valvular.

Signos clínicos:

• Pulso pequeño, retrasado o anácroto. Es de ascenso lento (tardus) y de amplitud disminuido (parvus). En los ancianos que tienen un pulso amplio por arterias poco elásticas puede percibirse como normal. Se puede producir un retardo o reducción del pulso carotídeo. Esto explica la ausencia frecuente del pulso parvus et tardus en pacientes mayores.
• Los pacientes con EA pueden presentar un retraso palpable entre el impulso apical y carotídeo y entre el impulso braquial y radial. Los pacientes con EA valvular pueden presentar los dos retrasos.

• Pulso y presión venosa normal. Puede haber una Onda A prominente como consecuencia del fenómeno de Bernheim. El fenómeno de Bernheim fue descrito en 1910 por el fisiólogo francés Bernheim. Consiste en la interacción entre los ventrículos izquierdo y derecho, de forma que el cambio de función de uno de ellos conduce a la alteración de la función del otro.
• Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo a la izquierda: latido ventricular sostenido, no desplazado. La presencia de un pulso carotideo de amplitud disminuida sugiere la presencia de esta patología. El latido apexiano es sostenido y solo levemente desplazado a la izquierda. El desplazamiento suele indicar desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda o insuficiencia aórtica recurrente.

• Thrill sistólico en el área aórtica (segundo y tercer espacio intercostal derecho) con el paciente hacia adelante y en espiración.

En las formas leves, clic sistólico de eyección que inicia el soplo y se irradia al área mitral.

Soplo sistólico eyectivo, de morfología romboidal (creciente-decreciente) es decir aumento y disminución de la intensidad, rudo y áspero, máximo en el área aórtica y mitral, grado III o IV, finalizan antes del segundo ruido. Se propaga al cuello e incluso al precordio. Se dice que es in crescendo-decrescendo (se intensifica primero y disminuye después).
Se ausculta mejor en el segundo espacio paraesternal derecho, también hacia abajo hasta el ápex. Esa zona de proyección superficial se conoce como la faja y es más amplia que el área aórtica tradicional. El soplo puede ser transmitido al cuello, si la estenosis es severa el soplo es de mayor duración con un pico retardado. En pacientes ancianos el soplo solo se escucha en el ápex. Frémito precordial palpable. Cuando la válvula todavía se mueve se puede escuchar un click de eyección aórtica antes del comienzo del soplo. La presencia de un click de eyección puede ser confundida con un S1 fuerte. En los pacientes mayores la presencia de enfermedad obstructiva crónica y la obesidad pueden disminuir la intensidad del soplo. Para ello puede utilizarse la auscultación sobre el cuello ( o la clavícula derecha) para precisar la intensidad del soplo. El soplo se transmite hacia el cuello y la carótida derecha.

• Soplo diastólico precoz de regurgitación, débil y corto.
• Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo tono único o con desdoblamiento invertido, disminuido. El primer ruido no se modifica, su intensidad puede disminuir.La intensidad del soplo junto a un componente débil o ausente de S2 casi siempre refleja obstrucción grave. Por el contrario un S2 bien conservado es un claro indicador de EA grave. La única excepción son la insuficiencia mitral concurrente, la hipertensión pulmonar y el retraso de conducción del ventriculo derecho. Se puede auscultar un cuarto ruido por disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo. La intensidad del S2 es muy importante, aunque un pequeño numero de pacientes pueden tener soplos fuertes a pesar de enfermedad leve a moderada, la intensidad junto con un componente aórtico débil o ausente del S2 refleja obstrucción grave. Un S2 bien conservado es indicador de estenosis aórtica grave. Excepciones: insuficiencia mitral concurrente, hipertensión pulmonar o retraso de conducción del ventriculo derecho. Un S2 débil puede ser consecuencia de la calcificación de las válvulas o una prolongación en el tiempo de eyección ventricular izquierda (retraso A2).
• Signos de estenosis aórtica severa: S4 que refleja hipertrofia ventricular izquierda grave pero solo en pacientes jóvenes. un clic sistólico precoz (eyectivo) suele indicar EA valvular por valvula aortica bicuspide. La presencia de un clic no guarda relación con la gravedad de la obstrucción.
• Maniobras: la espiración, la posición de cuclillas, el ejercicio isotónico y el nitrito de amilo aumentan su intensidad, la inspiración, la posición vertical y la maniobra de valsalva disminuye la intensidad.
• Electrocardiograma: sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas en casos severos.

Observaciones

• Un cuarto ruido presente en individuos jóvenes (sin tener otras causas de crecimiento ventricular izquierdo) indica un grado significativo de estenosis.
• Existen trastornos que simulan el soplo de la estenosis aórtica: esclerosis aórtica, válvula aórtica bicúspide, dilatación de la aorta, insuficiencia aórtica.
• El soplo de la estenosis aórtica puede irradiarse al ápex pero allí asume un timbre musical (fenómeno de Gallavardin). Esto debe diferenciarse del soplo producido en la insuficiencia mitral. Si se escucha un soplo sistólico de alta frecuencia en el ápex el médico siempre debe descartar una estenosis aórtica.
• Se debe auscultar por encima de las dos clavículas ya que el hueso transmite bien el sonido y se puede escuchar incluso mejor que en el cuello.
• El área valvular debe disminuir al menos un 50% para que el soplo sea audible. El ejercicio puede intensificar el soplo al aumentar el gasto y el gradiente.
• El área valvular normal es de 3 cm2. Un área mayor a 1.5 cm2 refleja enfermedad leve, enfermedad moderada menor a 1 cm2 y enfermedad grave menos de 0.7 cm2.
• La estenosis aórtica aislada es generalmente congénita, incluso en las personas adultas resulta de la calcificación de una válvula bicúspide.
• Cualquier paciente con síntomas de síncope o mareos relacionados con estenosis aórtica avanzada debe ser referido de urgencia para cirugía.
• En general todas las formas de obstrucción del flujo del ventriculo izquierdo o derecho (estenosis aórtica, estenosis pulmonar) producen un soplo sistólico de eyección. Cuanto más severa la obstrucción aumenta la duración y se desplaza el punto de mayor intensidad en la sístole.
• Indicadores de estenosis aórtica grave: soplo intenso con pico tardío, un solo S2 y ascenso retrasado/amplitud reducida del pulso carotídeo (pulso parvo y tardo). Sin embargo estos signos tienen baja sensibilidad.

Insuficiencia Mitral

La insuficiencia mitral representa el soplo orgánico más común. Desde el punto de vista ecocardiográfico se puede detectar en el 80% de los adultos, aunque muy pocos requieren tratamiento quirúrgico.

Se produce por un flujo retrógrado a la aurícula que lleva a agrandamiento de la aurícula izquierda, esto origina fibrilación auricular y aumento de la presión pulmonar. Produce ademas sobrecarga de volumen crónica del ventriculo izquierdo y dilatación compensadora.

En general la severidad de la insuficiencia mitral crónica no se refleja por la intensidad del soplo sino por los eventos diastólicos que le acompañan. En el caso de insuficiencia mitral leve esta se caracteriza sólo por un soplo sistólico. En la insuficiencia mitral moderada este soplo se acompaña de un tercer ruido. Es decir el soplo de alta frecuencia ocupa toda la sístole (primero y segundo ruidos no audibles) y el tercer ruido (baja frecuencia) ocurre a principio de la diástole. La insuficiencia mitral severa se asocia a retumbo diastólico, desdoblamiento del segundo ruido que se exagera en la inspiración. El soplo de la insuficiencia mitral crónica es generalmente de alta frecuencia se oye mejor en el ápex y se puede irradiar a la región axilar izquierda y a la espalda ( cuando la orejuela anterior se compromete) o a la aorta y la base del corazón ( cuando la orejuela posterior) esta alterada.

A tener en cuenta: cuanto más largo e intenso es el soplo de la insuficiencia mitral más grave es la regurgitación. Un soplo grado 4 tiene un valor predictivo del 97%.

Signos clínicos

• Pulso pequeño celer. Es de ascenso y descenso rápido.
• Pulso y presión venosa elevada con ondas a y v similares cuando el ritmo es normal y con onda v dominante cuando hay fibrilación auricular.
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Ausencia de soplo presistólico, primer tono normal o disminuido y chasquido de apertura. Segundo tono desdoblado ampliamente.

Cuarto tono auricular, soplo pansistólico (conserva su intensidad durante todo el ciclo) que incluye ambos tonos, puede acompañarse de thrill. El soplo es de tono alto, soplante o piante. Se ausculta mejor en el área mitral y se irradia a la axila.
Si el soplo holosistólico se irradia en banda ( como un cinturón) desde el borde esternal izquierdo hasta el ápex, línea axilar anterior, media y posterior y base pulmonar izquierda esto es diagnóstico de insuficiencia mitral, usualmente crónica y avanzada. La presencia de frémito en el ápex indica la posibilidad de insuficiencia mitral. La rotura de la cuerda posterior puede dirigir el chorro de regurgitación hacia el tabique auricular y la aorta lo que origina un soplo que no solo se irradia al cuello como el de la estenosis aórtica sino que tiene un patrón creciente. La rotura de la cuerda anterior puede empujar el chorro en sentido posterior hacia la columna dorsal media y parte superior de la cabeza, incluso puede dirigir el flujo a través del tórax que semeja el defecto del tabique ventricular.

El soplo de la insuficiencia mitral no cambia de intensidad posterior a prolongación de la diástole como se puede observar en la fibrilación auricular o en el latido cardiaco ectópico.

El soplo puede cambiar de forma, los que comienzan más tarde se suelen extender a S2, la forma puede ser en meseta, creciente-decreciente. creciente e incluso decreciente.

• El soplo disminuye con la inspiración
• El aumento de la resistencia vascular periférica (mediante los vasopresores, prensión manual o postura de cuclillas) aumenta la regurgitación e intensifica el soplo de la insuficiencia mitral.
• Tercer tono fuerte en la mayoría de los casos.
• Soplo mesodiastólico de llenado, breve, nunca acompañado de thrill, que sigue al tercer tono, semejante al de Carey Combs. Se debe al aumento del flujo transvalvular.
• Electrocardiograficamente: sobrecarga diastólica izquierda con Q ancha, R alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas y P mitral.

Signos de Insuficiencia mitral grave:

• Agrandamiento del ventriculo izquierdo
• Desdoblamiento ampliado de S2
• S3 acompañante
• Soplo de flujo diastólico

Observaciones

• Un cuarto ruido presente en individuos jóvenes (sin tener otras causas de crecimiento ventricular izquierdo) indica un grado significativo de estenosis.
• Si un soplo es holosistólico se descarta la posibilidad de un soplo inocente ya que estos generalmente son meso sistólicos.
• Si el paciente tiene solo un soplo de insuficiencia mitral sin otros hallazgos de importancia, se puede tener casi la seguridad de que no es de origen reumático sino relacionado a una complicación como el prolapso de la válvula mitral o la ruptura de una cuerda tendinosa.
• La intensidad del soplo no siempre se relaciona con la severidad de la insuficiencia. Si el soplo es de frecuencia media o baja indica aumento de flujo e indica insuficiencia severa. Si el soplo es de alta frecuencia y aparece solo en la sístole tardía puede indicar una diferencia de presión elevada entre el ventriculo y la aurícula izquierda y por lo tanto insuficiencia leve. Si la insuficiencia mitral es severa la sobrecarga de volumen del ventriculo izquierdo produce crecimiento ventricular lo cual produce un apex hiperdinámico con A2 que se produce primero y desdoblamiento amplio del segundo ruido. Por lo tanto un desdoblamiento amplio del segundo ruido implica insuficiencia severa.
• La insuficiencia mitral se diagnostica en la sístole, pero su gravedad se evalúa en la diástole mediante la presencia de S3 y/o un retumbo diastólico precoz.
• La disfunción de los músculos papilares se puede identificar con la elevación pasiva de ambas piernas durante 20 segundos. Esta maniobra aumenta el volumen ventricular izquierdo y puede causar el soplo de disfunción muscular papilar.
• La rotura de las cuerdas tendinosas se presenta con un soplo intenso, un S3 fuerte y edema pulmonar. El soplo comienza inmediatamente después de S1 y se debilita más adelante e incluso desaparece a mitad de la sístole. El musculo papailar disfuncional se caracteriza porque el soplo comienza a mitad de la sístole, muestra un patrón creciente y suele terminar en S2. La IM por rotura de cuerdas se asocia a S4.

Insuficiencia Tricuspidea

Es la regurgitación de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha por incompetencia del aparato valvular. Los hallazgos auscultatorios dependen si la presión pulmonar está elevada o es normal. La presión elevada se debe a enfermedad del corazón izquierdo mientras que la presión baja se produce en cuadros de endocarditis bacteriana.

Causas

• La Insuficiencia tricuspídea primaria suele ser resultado de daño valvular directo, sin hipertensión pulmonar preexistente. Suele ser aguda y debida a endocarditis (casi siempre por abuso de drogas) o traumatismo.
• La insuficiencia tricuspídea secundaria requiere una carga de presión en el ventriculo derecho como en la hipertensión pulmonar o una sobrecarga de volumen como el defecto del tabique ventricular.

Los hallazgos auscultatorios dependen si la presión pulmonar es alta o normal. La que tiene la presión alta se debe a enfermedad del lado izquierdo del corazón, la que es consecuencia de presión baja es resultado de endocarditis infecciosa de la válvula tricúspide.

Caracteristicas

• Presión venosa elevada, pulso paradójico en inspiración. La presión venosa se puede medir con gran dificultad en pacientes con IT debido a la gran onda de regurgitación sistólica.
• En los casos con fibrilación auricular Onda V gigante seguida de Y descendente, rápida y profunda. En casos orgánicos Onda V gigante sostenida seguida de seno Y descendente lento. Este signo se denomina signo de Lancisi en honor de Giovanni Lancisi que fue el médico de tres papas. El signo de Lancisi no predice gravedad ya que puede faltar en insuficiencia tricuspídea severa y ser prominente en pacientes con insuficiencia leve.
• Segundo ruido aumentado en caso de hipertensión pulmonar.
• Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en la inspiración
• Soplo pansistólico tricúspide con o sin thrill, máximo en el área tricúspide y en inspiración. Es suave, de alta frecuencia y de carácter regurgitante.Puede llegar hasta S2. Los soplos pueden tener frecuencias bajas y medias cuando la regurgitación es severa. El soplo no cambia de intensidad posterior a diástole prolongada como en el caso de fibrilación auricular o posterior a un latido ectópico. El soplo se puede intensificar pidiendo al paciente que flexione las rodillas hacia el tórax, haga elevación pasiva de las piernas o ejercicio ligero.

• Tercer tono derecho, cuarto ruido derecho y soplo mesodiastólico en algunas ocasiones. En caso de que la insuficiencia sea severa con exceso de flujo diastólico desde la aurícula derecha se puede escuchar un S3 derecho.
• Electrocardiograma: sobrecarga diastólica derecha con imagen de hemibloqueo en VI.
• Otros: hígado pulsátil, ascitis, edema

Observaciones

• Puede irradiarse a la parte derecha del esternón, hacia el área sigmoidea, nunca a la axila.
• Existen casos de insuficiencia tricuspídea sin soplo, solo con aumento de la onda V.
• Se presenta pulsatilidad hepática en gran cantidad de pacientes con insuficiencia tricuspídea e indica enfermedad moderada o severa al igual que la presencia de reflujo hepatoyugular.