Responsable: Dr. Odin Zambrano

La punción lumbar (PL) es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar, permite obtener líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos o la administración de fármacos con fines terapéuticos.

Circulación del líquido cefalorraquídeo:

En adultos, el líquido cefalorraquídeo ocupa aproximadamente 140 ml en el espacio craneal y espinal, con aproximadamente 30 ml en el canal espinal. Este volumen resulta del balance entre la continua secreción (principalmente por el plexo coroideo ventricular) y la absorción hacia el sistema venoso, (principalmente por el sistema de las vellosidades aracnoideas). Después de su formación, el fluido pasa y sale desde los ventrículos a través del foramen dorso medial de Luschka y el foramen ventrolateral de Magendie. Entonces el fluido pasa al espacio espinal  subaracnoideo, la cisterna basilar y el espacio subaracnoideo craneal. La razón de producción es de aproximadamente 0.35 ml/minuto, y la producción ventricular es tal que hay una red de salida de aprox. 50 – 100 ml al día.

Links recomendados:

Cerebrospinal fluid circulation: What do we know and how do we know it?

Si el paciente se encuentra consumiendo terapia antiagregante o anticoagulante, tomar en consideración el o los medicamentos y esperar el tiempo de rango de seguridad para cada uno, siendo:

Prasugrel: 10 días posteriores

Clopidogrel: 7 días posteriores

Derivados cumarínicos:

Warfarina, acenocumarol: 3 a 7 días posteriores, aunque este puede ser revertido en caso de ameritar un PL de emergencia.

Nuevos anticoagulantes (dabigatran, apixaban, rivaroxaban), en pacientes con función renal adecuada: 48 horas posteriores

Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina, Dalteparina): 24 horas posteriores

Heparina no fraccionada: 4 horas

Aspirina: no amerita suspender.

Link recomendados:

Lumbar Puncture: Indications, Challenges
and Recent Advances 2021

Indicaciones

La punción espinal lumbar actualmente tiene indicaciones puntuales para su realización, bajo ciertos escenarios clínicos, entre los cuales como criterios de emergencia exclusivamente se destacan:

La infección del sistema nervioso central, específicamente la infección de las meninges, donde se evidencia líquido cefalorraquídeo con aumento del número de leucocitos, debido a que constituye el único método diagnóstico directo para confirmarlo. Siempre debe descartarse la posibilidad de un absceso cerebral, debido al aumento de la presión intracraneal y el riesgo de herniación cerebral.

El otro criterio de urgencia para la realización de una punción lumbar es la sospecha de sangrado intracraneal, específicamente, la hemorragia subaracnoidea, la cual se caracteriza por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, demostrando la presencia de líquido cefalorraquídeo hemático. Se debe tener en cuenta que, ante una clínica sugestiva de sangrado masivo, se debe contemporizar la punción lumbar hasta la realización de neuroimagen, por riesgo de herniación.   

Otras razones de no emergencia para realizar este abordaje son en el estudio de la neurosífilis, convulsiones inexplicables, instilación de medios de contraste y quimioterápicos, sospecha de un proceso desmielinizante o inflamatorio del sistema nervioso central o el tratamiento de la cefalea de una hemorragia subaracnoidea.

Contraindicaciones

Entre las contraindicaciones, de forma explícita se menciona de forma absoluta, la infección adyacente al sitio de inserción, por el riesgo inherente de contaminación del sistema nervioso central. De forma relativa, se cita la existencia de una coagulopatía y trombocitopenia severa por el riesgo de hemorragia, y el aumento de la presión intracraneal ocasionado a una lesión ocupante de espacio, debido al riesgo de herniación.

Existe contraindicaciones relativas y absolutas para realizar el abordaje sobre el espacio espinal y la extracción del LCR. Estos pueden dividirse según el contexto en dependencia del escenario clínico que se maneje, y por eso se describen ciertos pasos a tomar y las acciones necesarias.

De manera absoluta, en cuanto al escenario clínico, completamente contraindicado en el intentar acceder al espacio subaracnoideo ante la presencia de una lesión ocupante de espacio con elevación de la presión intracraneal. Por tanto, previamente debe de realizarse la adecuada examinación del paciente y la debida oftalmoscopia, para posteriormente ante la sospecha, realizar una imagen por resonancia magnética o tomografía computarizada, si se descubre papiledema, baja escala de coma de Glasgow, convulsión reciente o déficit focal.

De forma relativa, está el consumo de terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante, por tanto, debe realizarse una evaluación de la medicación actual del paciente y proceder a suspender temporalmente la misma.

Ante una coagulopatía, evaluar y tomar en consideración un contaje de plaquetas <140.000 x mm3 o un INR > 1.5, con lo cual, se debe proceder a realizar la respectiva corrección si la PL es necesaria.

Al evidenciarse una infección o un absceso adyacente al sitio de punción, este debe tratarse, así que debe diferirse la punción lumbar o localizar otro sitio de acceso.

También se puede encontrar con el escenario de una anormalidad anatómica congénita o adquirida, así que el realizar la debida examinación de la columna con una demarcación de su anatomía en conjunto con la realización de soporte por estudios de imagen como ultrasonido, tomografía o fluoroscopia para llevar a cabo la punción lumbar, se vuelve necesario.

Complicaciones

Como todo procedimiento invasivo, la punción lumbar no está exenta de riesgos, entre los cuales se destacan: la herniación cerebral, con riesgo incrementado en aquellos pacientes con aumento de la presión intracraneal, síndrome de cauda equina ocasionado por la lesión de uno o varios de los nervios colgantes de la porción terminal de la médula, originar una parálisis del sexto nervio par craneal, una colección de líquido cefalorraquídeo, la formación de un hematoma epidural, subdural o una hemorragia subaracnoidea, servir como puerta de entrada para procesos infecciosos como meningitis o abscesos retroperitoneales; dolor de cabeza menores o de severidad importante posterior a la punción.

Se demarcan algunos puntos de control a tomar en cuenta para la previo a la realización, durante y posterior a la PL:

Antes del procedimiento

Identificar al paciente

Verificar alergia a la anestesia local

La posición del paciente:

Decúbito lateral o sedestación inclinado hacia adelante

Marcar el lugar entre L4-L5

Lavar las manos, usar guantes estériles

Durante el procedimiento

Abrir el equipo, abrir tubos recolectores

Arreglar manómetro

Preparar sitio de punción de L4/L5

Restregar en movimientos circulares, desde el centro a la periferia

Inyectar anestésico local en el sitio de punción

Insertar la aguja en el punto medio, por arriba del proceso espinoso vertebral

Insertar en una dirección cefálica

Sentir una sensación de liberación

Remover el estilete

Esperar a que drene el claro LCR

No dejar salir el LCR

Relocalizar el estilete e ir 3 a 5 mm más profundo

Redireccionar la aguja, probar 3 veces mas

Garantizar que el manómetro mida la presión

Llenar los tubos apropiadamente

Después del procedimiento

Relocalizar el estilete

Remover el manómetro

Sacar la aguja lentamente

Colocar algo de presión suave sobre el sitio de inserción

Vestir con el vendaje del estilete

Desechar la aguja en un contenedor de objetos afilados

Limpiar

Escribir la nota del procedimiento

El equipo para realizar el procedimiento, principalmente, se compone de, una aguja de calibre 20 o 22, que dependiendo del practicante esta se puede preferir, en lugar de la clásica y cortante modelo Quincke, una de configuración más roma con un sitio de entrada de LCR superior como son la Sprotted o la Whitacre, las cuales no cortan o desgarran el tejido dural, sino que lo separan delicadamente, lo cual se relación con una incidencia menor de cefaleas post-punción.

Del resto, los equipos poseen gasas estériles, tubos de recolección de muestra de LCR, una pipeta de medición de presión de apertura, guantes estériles, loción desinfectante, agujas de repuesto y jeringas.

1. Para proseguir con el procedimiento se debe de posicionar al paciente, usualmente en decúbito si se trata de adultos o niños más grandes, en decúbito lateral, dándole una almohada al paciente para colocar al cabeza alineando está al eje vertebral. Posicionando a los hombros y caderas perpendiculares a la tabla o cama firme de preferencia. No es necesario la flexión del cuello debido a que este no aporta mayor facilidad al procedimiento, y brinda mayor disconfort para el paciente, este se puede omitir, aparte que en un infante a flexión severa del cuello puede obstruir la vía aérea. Se procede a arquear la parte baja de la espalda con miras hacia el médico, flexionando las rodillas hacia el pecho del paciente. Algunos médicos prefieren sentar al paciente para identificar de una manera más sencilla la línea media vertebral, siendo ayudado por una flexión de las rodillas hacia el pecho de igual forma. Contar con un ayudante que mantenga al paciente en la posición ideal.
2. Identificar y marcar el sitio de inserción, a nivel de la apófisis espinosa de L4 en su punto medio a nivel del espacio Inter espinal.
3. Limpiar la espalda del paciente con solución antiséptica aplicada en movimientos circulares con incrementos de diámetro de circunferencia del área esterilizada con cada movimiento.
4. Colocar toalla estéril entre la cadera del paciente y la cama.

1. Infiltrar la piel haciendo un habón y luego infiltrando tejido celular subcutáneo generosamente con anestésico local. De elección lidocaína al 1% templada. A veces se puede proceder a anestesiar no solo el ligamento interespinoso, sino también ambos lados de la apófisis espinosa, lo cual al bloquear el nervio recurrente el cual inerva al ligamento interespinoso y los músculos se logra una disminución el disconfort en el paciente. Mientras espera que el anestésico haga efecto conecte la pipeta al manómetro, y asegúrese que la válvula esté funcionando.
2. Insertar la aguja en la línea media de la marca realizada. Sostener la aguja paralela a la cama, y avanzar hacia adelante en el sitio de infiltración del anestésico, sosteniéndola con ambos pulgares e índices. Remover el estilete periódicamente para corroborar la salida de líquido cefalorraquídeo.
3. El líquido cefalorraquídeo fluirá desde la parte posterior de la aguja al alcanzarse a penetrar el espacio subaracnoideo,
4. Conecte el manómetro y mida la presión de apertura.
5. Recolecte el líquido cefalorraquídeo en viales consecutivos enumerados.
6. Re Localice el estilete antes de remover la aguja

Usualmente el marcar una línea imaginaria que une ambas espinas ilíacas posterosuperiores y situar un punto medio en esta, coincide con la apófisis espinosa de L4, nivel donde ya el cordón espinal ha terminado (aproximadamente a nivel de L1-L2), donde se encuentran fibras de la causa equina.

Algunos profesionales de la salud prefieren posicionar al paciente sentado para realizar una punción lumbar por la facilidad para adentrarse al espacio dural, al lograr una hiperflexión de la columna lumbar de una forma más sencilla, sin embargo, es de destacar que la presión de apertura al realizar esta técnica no es preciso, debido al aumento en la presión que ejerce el efecto de la gravedad. Para evitar esto, posterior a recolectar la muestra de LCR se puede colocar al paciente en decúbito lateral para medir adecuadamente la presión del espacio subaracnoideo.

Dependiendo de la posición en la que se encuentre el paciente al momento de realizar el acceso al espacio subaracnoideo, se puede sostener la aguja espinal con la ayuda de ambos dedos índices, pulgares y medios cuando el paciente está en sedestación introduciéndola progresivamente en la dirección a seguir, así como, también se puede mantener fija la aguja usando la mano izquierda y realizar la introducción de la misma.

En el abordaje cobra importancia crucial el direccionamiento que se imparte a la aguja, el cual debe de hacerse con una angulación ligeramente cefálica posterior a penetrar la piel, para que de esta manera evadir chocar con el proceso espinoso de la vértebra inferior inmediata al espacio interespinoso accedido. En casos de no introducir la aguja con la debida angulación (especialmente con una introducción en un plano recto) y el consiguiente impacto con el hueso se corre el riesgo del acodamiento y daño del equipo (aguja espinal), donde este deberá ser reemplazado.

Hay que tomar en cuenta que la lectura de la presión de apertura solo es válida en el paciente relajado y en posición decúbito lateral, normalmente esta medida se omite en el paciente críticamente enfermo. Posteriormente con el uso de una llave de tres vías, se procede a medir la presión del espacio subaracnoideo y a tomar las muestras de LCR con una sola aguja. Se debe posicionar el manómetro si la marca en “cero” está nivelada con la aguda espinal.

Mediante una técnica limpia de introducción de una aguja espinal al espacio espinal proporciona una seguridad considerable de no ocasionar ningún daño a alguna estructura vascular, debido a que la vena radiculomedular que acompaña en su recorrido a la raíz nerviosa de L5 se encuentra al extremo lateral del canal.

Respecto a la longitud usual en la que introducir la aguja hasta alcanzar el espacio subaracnoideo se estima en una media desde la mitad hasta tres cuartos de la misma, siendo incluso la totalidad de esta en paciente obesos.

A pesar de que el acceso tradicional de este procedimiento es a través de un abordaje medial de forma perpendicular, en pacientes usualmente mayores de edad, los cuales pueden presentar ligamentos supra espinales calcificados, se prefiere un abordaje ligeramente lateral evadiendo la lámina inferior que se eleva hacia arriba desde la línea media, se dirige la aguja ligeramente cefálica y luego ligeramente en un sentido medial para compensar el abordaje lateral. De esta manera se evade la introducción por el endurecido ligamento supraespinoso, penetrando a nivel de los músculos de la masa común de la espalda (musculo epiespinoso), atravesando solo el ligamento amarillo.