El interés en la disección mucosal endoscópica se encuentra en aumento como tratamiento de lesiones neoplásicas del tracto digestivo. Es un tratamiento invasivo por lo que es frecuente la aparición de efectos adversos durante y después del procedimiento en un porcentaje de pacientes. las complicaciones más importantes son el sangramiento, la perforación y la estenosis.
Esta técnica no utiliza asas de polipectomía sino dispositivos especiales para realizar los cortes
El colon no tienen linfáticos por lo que se considera que existe cáncer de colon cuando existe presencia de células displásicas en la submucosa. Cualquier lesión displásica que se ubique en la mucosa, ya sea epitelio, lamina propia y muscularis mucosa debe ser considerada pre maligna independientemente de la presencia de displasia y debe ser clasificada como displasia de bajo o alto grado.
La finalidad de este procedimiento es lograr la resección en bloque
No se recomienda el uso de carcinoma in situ o carcinoma intramucoso porque ambos términos son confusos
Indicaciones:
- Cuando un cáncer submucoso está presente en un pólipo pedunculado la endoscopia es un tratamiento adecuado cuando no existe cáncer en el margen de resección , no existe invasión linfo vascular ni pobre diferenciación
- Cuando existe cáncer invasivo en una lesión plana no polipoide o una lesión sésil se debe determinar la profundidad de la lesión (por debajo de la muscularis propia). Si la profundidad es menor de 1000 um el cáncer es submucoso y superficial, si la profundidad es mayor a 1000 um se demuestra invasión submucosa profunda.
Indicaciones
- Cancer de la unión esofagogastrica o cancer intramucoso (T1a)
- Menor o igual a 2 cms
- Diferenciado
- No ulcerado
- Sin invasión linfovascular
- La mayoría de los procedimientos son seguros
- Los efectos adversos son severos
- Tener en cuenta la posibilidad de sangramiento post procedimiento
Procedimiento:
Minimizar Complicaciones:
- Utilizar la técnica adecuada para lesión
- Entre más compleja la técnica mayores posibilidades de complicaciones
No debemos utilizar un cañón para matar un mosquito. Confucio
- La resección mucosal endoscópica (RME) es fácil de realizar, segura y efectiva para la mayoría de procedimientos
- La RME se indica en lesiones granulares con diseminación lateral
- Se debe considerar la disección submucosa en lesiones en que haga la diferencia: cuando se requiera márgenes negativos, exista riesgo de invasión submucosa y lesiones cicatriciales.
- La disección submucosa amerita tiempo y concentración
- No apresurarse
- Utilizar Co2 ya que se reabsorbe más rápido que el aire y facilita el manejo de perforaciones
Sitio del procedimiento:
Estómago:
- La disección submucosa en estómago es susceptible a sangramiento
Localización:
Antro: es la localización más fácil porque en endoscopio se mantiene rectificado y es menos vascularizado
Cuerpo: incremento de la vascularización, incremento del grosor de la mucosa, puede requerir retroflexión del endoscopio
Cardias: es la localización más difícil, tiene mayor vasculatura y grasa submucosa, se realiza en retroflexión y se requiere mayor experiencia.
Para prevenir el sangramiento tardío en procedimientos en el estomago se puede realizar coagulación profiláctica de los vasos en úlceras post procedimientos e inhibidores de bomba de protones.
Factores de riesgo para sangramiento: enfermedad renal crónica (estadio 4 o 5), uso de drogas antitrombóticas, uso de anticoagulantes y heparina. Otros factores: edad, sexo, cirrosis hepática, tamaño de la lesión (> 40 mm).
Esofago:
- La disección submucosa en esofago es susceptible a perforacion
Esofago distal: es la localizacion mas sencilla,buen acceso y endoscopio rectificado.
Esofago proximal: movilidad limitada del endoscopio, pared mas delgada con mayor riesgo de perforación, mayor riesgo de formación de estenosis
Unión Gastroesofágica: localización técnicamente compleja, puede requerir abordaje gastrico o esofagico, si existe hernia hiatal tiene mayor complejidad.
Link recomendado:
En caso de perforación durante el procedimiento se debe intentar el cierre con clips, la cirugía se recomienda cuando existe una perforación tardía.
Colón:
- La disección endoscópica en el colon es susceptible a perforación.
Recto: buena posición, pared gruesa, aumento de vascularidad
Colon transverso: posición inestable del colonoscopio, es susceptible a los movimientos respiratorios.
Colon derecho: pared más delgada, posición estable del colonoscopio
Duodeno:
- La diseccion duodenal es susceptible a perforación y sangramiento.
Pared delgada y muy vascularizada.
Las resecciones complejas tienen alto riesgo: alto riesgo de sangramiento post procedimiento, las perforaciones no siempre pueden ser manejadas endoscopicamente.
Tener cuidado en lesiones grandes y pacientes ancianos.
La disección mucosal endoscópica en el duodeno es un procedimiento de alto riesgo.
El tejido sano cicatriza bien posterior al procedimiento, mientras que el tejido alterado cicatriza mal.
Se recomienda tratar la inflamación antes del procedimiento.
Los tejidos irradiados cicatrizan mal. Tener precaución en enteritis post radiación.
Complicaciones de Anestesia
Manejo de complicaciones:
Sangramiento: inmediato/tardío
En el esofago y colon la incidencia de sangramiento es baja. El estómago y el duodeno hay mayor incidencia de sangramiento y la hemostasis es más compleja. El duodeno es el sitio más frecuente de sangramiento debido a la exposición de bilis.
El sangramiento post DSM se define como la condición que se presenta con signos clínicos como hematemesis, melena, deterioro hemodinámico o disminución de los nivel de hemoglobina > 2 gramos/dl y requiere hemostasia endoscópica. El 76% del sangramiento ocurre en las primeras 24 horas posterior al procedimiento.
Medicamentos:
Mantener el pH intragástrico por encima de 5,4 promueve la coagulación de la sangre y la agregación plaquetaria por lo que la administración de inhibidores de bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 previenen el sangramiento. Se ha demostrado que los inhibidores de bomba de protones son más efectivos en el sangramiento post disección submucosa y son ampliamente utilizados.
Pre coagular los vasos de gran tamaño: es mejor tratar previamente los vasos grandes que tratar el sangramiento, el sangramiento impide la visualización, aumentan las complicaciones por injuria térmica y produce fibrosis en la submucosa.
Existe mayor cantidad de vasos en la superficie de la submucosa, si la disección es superficial hay riesgo de mayor sangramiento.
Dispositivos:
Coagulation graspers
Hot biopsy forceps
Asa de coagulación
Hemoclips: de utilidad pero al colocarlos interfieren con el campo de la disección.
Epinefrina diluida: poco utilizada, solo en caso de sangramiento de pequeños vasos.
Links recomendados:
EMR Bleeding – Coagulation grasper
Sangramiento tardío: las disecciones grandes tienen mayor riesgo, el duodeno y el estómago proximal son localizaciones de alto riesgo
Perforación: inmediata/tardia
La mayoria se manejan via endoscopica
La mayoria de las perforaciones son pequeñas
Se utilizan: Clips, OVESCO
Siempre inspeccionar cuidadosamente el sitio de la resección.
Formación de Estenosis: evento tardío
Ocurre posterior a cualquier proceso de resección mucosal o submucosal
El esofago es la localizacion mas comun
Puede ocurrir en el recto o en píloro
El riesgo aumenta cuando es circunferencial (> 3/4 de la circunferencia)
Prevención de la Estenosis: inyección local de esteroides o uso de esteroides tópicos locales. La disección mucosal endoscópica causa estenosis y altera la calidad de vida por disfagia. Los factores de riesgo para desarrollarla se incrementan cuando la extensión circunferencial del tumor es > 59% o la cicatriz post procedimiento es > 75%. La estenosis ocurre en 36% de casos con lesiones mayores o iguales a 50 mm y con una extensión menor 2/3 de la circunferencia.
- Se recomienda para lesiones >1/2 de la circunferencia esofágica (defecto mucoso esperado mayor o igual a 2/3 de la circunferencia)
- El esteroide inyectado local se recomienda para lesiones > 1/2-3/4 de la circunferencia esofágica.
- Esteroides orales se recomienda para lesiones > 1/2 de la circunferencia subtotal.
- Para lesiones que comprometen toda la circunferencia se sugiere esteroides vía oral combinados con inyección local.
- El uso de dilatacion con balon profiláctica disminuye el porcentaje de estenosis del 92% al 59% en pacientes con una cicatriz post resección > 3/4 de la circunferencia pero no es suficiente en la mayoría de los casos.
La terapia esteroidea disminuye la aparición de estenosis en mayor porcentaje que la dilatacion con balon. Es una medida eficaz en pacientes de alto riesgo.
El uso de esteroides orales con o sin inyección de esteroides locales es recomendable para prevenir estenosis en lesiones que comprometen toda la circunferencia.
Manejo de la Estenosis posterior a disección mucosal endoscópica:
- La dilatacion con balon es el tratamiento de elección para estenosis post tratamiento.
- En caso de estenosis refractaria se puede utilizar la incisión o prótesis metálica auto-expansibles.
- El riesgo de perforación en la dilatacion con balon se encuentra entre el 4-9%. El riesgo aumenta en paciente que recibieron terapia inyectada o en el que el balón era > 15 mm de diámetro.
Links recomendados:
