El mejor conocimiento de la fisiologia y psicologia de la enfermedad de reflujo gastroesofagico ha llevado al desarrollo de herramientas de diagnóstico más sofisticadas como el monitoreo del PH y la manometría de alta resolución.
Las fibras musculares del esfínter esofágico inferior tienen una forma de C incompleta y forman fibras que se entrecruzan unas con otras e interactúan con las fibras oblicuas. La presión del esfínter esofágico inferior es asimétrica y su presión pico se correlaciona con el grosor muscular máximo que se encuentra en la curvatura mayor del estómago. La porción del diafragma crural derecho constituye la parte externa de la barrera antirreflujo. Recordar que esta presión es asimétrica y que la inspiración aumenta la presión a través de la curvatura mayor del estómago.
Los mecanismos de relajación del esfínter esofágico inferior (5-30 segundos) se correlacionan con la enfermedad de reflujo.
La esofagitis grado A o B se puede encontrar en el 6% de los pacientes asintomáticos y se considera un hallazgo inespecífico (puede mejorar espontáneamente y responde mejor a terapia con inhibidores de bomba de protones). Síndrome típico de reflujo, la esofagitis de alto grado (LA C y D) se asocia con mayor frecuencia a raza blanca y obesidad y esta relacionada a la incompetencia de la unión esofagogastrica (esfínter esofágico inferior hipotenso, hernia hiatal, reflujo en el supino y alteraciones del clearance ácido).. El esofago de Barrett se relaciona a la exposición de ácido, esofagitis erosiva de alto grado e hipotensión del EEI, hernia hiatal, alteraciones de la motilidad y obesidad central. También existe susceptibilidad genética y protección hormonal ya que es mas frecuente en hombres. La exposición al ácido produce cambios epigenéticos. La enfermedad relacionada con la regurgitación tiene una respuesta reducida al tratamiento en comparación con la terapia relacionada con la acidez. Los inhibidores de bomba son 20 a 30% menos efectivos en pacientes con regurgitaciones. En el caso de las manifestaciones laríngeas la pH metría es menos sensible para establecer el origen de los síntomas.
Las cajas azules representan la función normal, las verdes las anormalidades en la fisiopatología que producen los síntomas y las rojas que llevan a las alteraciones de la mucosa (esofagitis de alto grado, estenosis,etc). La unión esofagogastrica se encuentra alterada, la hernia hiatal agrega elementos adicionales como el reflujo en la posición supina y la exposición prolongada al ácido. (LES: esfínter esofágico inferior), TLESR: relajación transitoria del esfínter esofágico inferior). En el sueño disminuye la peristalsis primaria, disminuye la salivación y existe hiposensibilidad al ácido.
Síndromes de la Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico
Tratamiento personalizado de la Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico:
Paso 1: una buena historia clínica es fundamental en la evaluación de la enfermedad de reflujo, debe estar enfocada en la presentación de los síntomas, respuesta a terapia con IPP y otros factores que pueden modular la severidad del reflujo como la obesidad, escleroderma y la disnea del sueño. Cuando no hay esofagitis la eficacia terapéutica es mayor con PPI para síntomas de reflujo, hay menor respuesta en caso de regurgitación o dolor torácico y menos para el caso de síndromes extraesofágicos.
Paso 2: la endoscopia es el paso siguiente en pacientes con síntomas típicos de reflujo sin respuesta adecuada a PPI, síntomas de reflujo atípico o pacientes con signos de alarma (disfagia, sangramiento o anemia con deficiencia de hierro). La endoscopia determina la presencia y severidad de la enfermedad de reflujo. Los pacientes que mejor responden a la terapia con PPI son aquellos con esofagitis grado C y D, esófago de Barrett largo y estenosis responden mejor a la terapia Antirreflujo. Se debe evaluar la posibilidad de alteraciones de la barrera Antirreflujo como es el caso de la Hernia Hiatal y disminución de la presión del esfínter esofágico inferior. Con la endoscopia se descarta otros diagnósticos como la esofagitis eosinofílica, obstrucción mecánica y la enfermedad ulcero-péptica.
Monitoreo de pacientes con enfermedad de reflujo no erosiva y que no responden a terapia con inhibidores de bomba de protones. Para pacientes con enfermedad de reflujo no demostrada, la phmetría ambulatoria sin tratamiento con PPI se recomienda para determinar la presencia o ausencia de tiempo de exposición patológica (AET) y asociación de los síntomas con el reflujo (SRA) para caracterizar el reflujo. Si la enfermedad de reflujo esta demostrada la pHmetría con impedancia en terapia con PPI se recomienda para identificar si el reflujo es funcional o por hipersensibilidad, independientemente si existe regurgitaciones o enfermedad refractaria.
Síndromes de la enfermedad de Reflujo:
