Ultrasonido Abdominal: Enfermedad parenquimatosa Hepática Difusa

El ultrasonido es la primera prueba de imagen en pacientes con alteración de las pruebas hepáticas o sospecha de enfermedad difusa del hígado.
Se debe explorar la superficie del hígado, la eco estructura y el contorno de la porta y venas hepáticas y de ser posible realizar Doppler.
La eco refringencia y atenuación del parénquima hepático se realiza comparándolo con órganos adyacentes y con los ecos internos de los tractos portales.
La eco refringencia normal del hígado es similar o un poco mayor que el riñón derecho. Si existe alguna patología renal podemos interpretar erróneamente la eco refringencia hepática. El hígado tiene menor eco refringencia que el bazo y quizás pueda ser mejor para establecer los patrones hepáticos sin embargo no siempre es facial visualizar el lóbulo izquierdo.
En el hígado normal los tractos portales son muy eco refringentes (líneas blancas alrededor de las venas portales). Cualquier incremento en la eco refringencia hepática reduce la reflectividad con pérdida de la claridad con que se aprecia la pared de la porta. Si existe edema peri portal o inflamación se incrementa la reflectividad de los tractos portales.
Patrón ecográfico: la eco estructura hepática puede alterarse dependiendo de la patología subyacente. Puede visualizarse ecos finos, gruesos o irregulares en su distribución de acuerdo a cada patología. La visualización de la eco estructura depende del scanner y de la frecuencia utilizada.
La eco refringencia hepática es mayor o igual a la del riñón derecho, es menor a la del bazo. Eco refringencia de los tractos peri portales. Interfase con el diafragma. Patrón uniforme parenquimatoso.

HIGADO GRASO:

Es la condición mas frecuente que se encuentra al realizar ultrasonido abdominal.
Es una condición adquirida y reversible. Su causa más común es la Obesidad y el Síndrome Metabólico.
Se asocia con acumulación reversible de triglicéridos a nivel del citoplasma de los hepatocitos como resultado de la alteración de las vías metabólicas normales (ácidos grasos libres). Inicialmente se produce a nivel de los hepatocitos pero luego se extiende a los tractos portales.
Existe aumento difuso de la eco refringencia. mayor que la del riñón derecho y muy parecido al bazo.
Se define hígado graso leve cuando existe un incremento mínimo de la eco refringencia, hígado graso moderado cuando existe perdida de la definición de los vasos intrahepáticos con alteración en la visualización del diafragma e hígado graso severo cuando existe pobre penetración del aspecto posterior del lóbulo hepático derecho con poca visualización de los vasos hepáticos y del diafragma. Cuando es mas severo mayores posibilidades de Hepatomegalia.
Es una medida subjetiva.
El hígado parece normal en pacientes con hígado graso y embarazo.

Hígado graso focal:

Pueden existir areas de parénquima normal en hígado graso.
Estas lesiones pueden confundir con masas hepáticas de otra etiología (neoplasias).
La localización mas frecuente son la fosa de la vesícula biliar, la región peri portal y alrededor del ligamento falciforme (patrón geográfico).
La ubicación mas frecuente es el área peri portal del segmento medio del lóbulo izquierdo (segmento IV).
La grasa sub capsular focal puede ocurrir en pacientes diabéticos que reciben insulina peritoneal.
Estas areas focales se deben probablemente a reducción de la perfusión portal como resultado de venas esplácnicas aberrantes o divisiones de las venas normales que drenan al hígado.
La infiltración grasa puede resolverse rápidamente (hasta en 6 días).

CIRROSIS HEPATICA:

La cirrosis hepática (CH) es el estadio final de la enfermedad hepática crónica.
Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis con aparición de nódulos (necrosis, fibrosis y regeneración).
Se clasifica en cirrosis micronodular con nódulos regenerativos menores a 3 mm y macronodular con nódulos mayores a 3 mm.
La causa más frecuente es el alcohol que tiende a producir un patrón micronodular y la Hepatitis Crónica C que es macro nodular. La esteatosis hepática es un factor emergente, muchos pacientes con esta patología eran catalogados como cirrosis criptogénica.
La biopsia hepática representa el gold estándar para el diagnóstico de la cirrosis hepática tiene limitaciones.
Morfologia Hepatica: en la CH temprana el hígado puede estar discretamente aumentado de tamaño pero a medida que avanza la enfermedad se produce disminución de tamaño. Puede existir disminución del tamaño del lóbulo derecho con respecto al lóbulo izquierdo y al caudado (hipertrofia regenerativa). En una imagen obtenida en plano transversal en la parte inferior de la bifurcación de la vena porta, la relación del lóbulo caudado y el lóbulo derecho (C/LD) puede ser medida, cuando es mayor o igual a 0.65 esto puede ser indicativo de CH (Sensibilidad:43-84%, Especificidad: 100%). La medida sagital del lóbulo derecho a nivel de la línea medio clavicular, dividido entre la línea media izquierda menor a 1.3 es sugestivo de CH. Esta medida sugiere hipertrofia del lóbulo izquierdo y son sugestivos de CH. Destacar que no toda hipertrofia del lóbulo izquierdo es CH. SE puede observar atrofia del segmento IV por hipoperfusión de la vena porta.

Ecogenicidad: la ecogenicidad del hígado es variable dependiendo de la causa de la CH. Se describe el aumento de la ecogenicidad en la fibrosis y CH pero esto refleja un patrón más heterogéneo del tejido fibrótico. No existe atenuación del sonido a no ser que exista además infiltración grasa como en la hepatopatía alcohólica. Es difícil distinguir esteatosis hepática de la CH. Puede existir un patrón nodular en la CH con nódulos que miden menos de 6 mm.

Nodularidad superficial: en la CH establecida la combinación de fibrosis y nódulos regenerativos produce nodularidad que se puede detectar con traductores de baja frecuencia. La presencia de ascitis incrementa la detección de este síntoma, en especial la micro nodularidad. En ausencia de ascitis el zoom de alta resolución para determinar el contorno de la vena hepática puede ser de utilidad, o la comparación de la superficie del hígado con la pared de la vesícula o el riñón derecho.