• Los conductos biliares intrahepáticos van junto a los tractos portales y las ramas de la arteria hepática. A nivel de la porta hepatis los conductos hepáticos derecho e izquierdos se unen para formar el conducto hepático común.
• Los conductos hepáticos derechos e izquierdos se evalúan en la exploración del hígado.El colédoco se mide en la porta hepatis, anterior a la vena porta principal y cercano a la arteria hepática en corte transversal. El colédoco se debe seguir distalmente a través de la cabeza del páncreas. El colédoco mide menos de 7 mm normalmente.
• El conducto hepático común continúa de forma caudal por aproximadamente 7 centímetros, anterior al margen derecho de la vena porta y lateral a la arteria hepática.
• Proximal se refiere a la porción del árbol biliar que se encuentra en la proximidad relativa al hígado y los hepatocitos, distal se refiere al extremo caudal próximo al intestino. Las ramificaciones aplica al nivel de división de los conductos hepáticos comenzando con el colédoco; ramificaciones de primer orden corresponde a los conductos hepáticos derecho e izquierdo, ramificaciones de segundo orden corresponden a sus divisiones respectivas. Central se refiere a la proximidad de la porta hepatis y periférico a ramas del árbol biliar intrahepático.

Dilatación de los conductos biliares:

• Hallazgos: dilatación de los conductos intrahepáticos (Diámetro > 2 mm, estructuras anecoicas tubulares acompañando la venas porta, signo del canal paralelo, los que se dilatan primero son los del lóbulo hepático izquierdo ( son irregulares y tortuosos) y dilatación del conducto extrahepático (diámetro del colédoco > 6-7 mm o más del 40% del diámetro de la vena porta adyacente), estructura tubular anecoica paralela a la vena porta y perpendicular a la vena hepática en la porta hepatis)
• Etiología: Causas no obstructivas: edad avanzada, colecistectomía previa, enfermedad congénita (quiste de colédoco), estenosis de la arteria hepática en pacientes trasplantados. Causas obstructivas: Intrahepáticas: litiasis, colangitis esclerosante, colangitis piógena, colangitis ascendente, colangiocarcinoma, traumatismo. Extrahepáticas: litiasis coledociana, adenocarcinoma de cabeza de pancreas, colangiocarcinoma, compresión por ganglios linfáticos, estenosis ampular.

Colangitis:

• Hallazgos: dilatación del árbol biliar, coledocolitiasis o barro biliar, pared engrosada y/o abscesos hepáticos

Links recomendados:

Colangitis

Quistes de Colédoco:

• Representan un grupo heterogéneo de enfermedades congénitas que puede manifestarse como dilatación local o difusa del árbol biliar.
• Son frecuentes en poblaciones del Este de Asia, la incidencia en Japón es de 1 en 13000 Vs. 1 en 100000 en el Occidente. Predomina en el género femenino.
• Cerca del 20% de los quistes de colédoco se encuentran en el adulto.

La enfermedad de Caroli es una enfermedad congénita rara del árbol biliar intrahepático que resulta de la malformación de las placas ductales. Hay 2 tipos de enfermedad de Caroli: la forma clásica y la segunda forma más común que ocurre con fibrosis hepática congénita (Síndrome de Caroli). Se puede observar en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica recesiva.

Colangiocarcinoma:

Porta Hepatis:

• La Porta Hepatis es un área que presenta muchos retos en especial para el principiante.
• Existen tres estructuras que entran y salen del hígado a este nivel: la vena porta, la arteria hepática y el colédoco.

• La vesícula biliar (VB) se encuentra en la fosa vesicular en el lóbulo hepático derecho. Su pared mide 2 mm y tiene 3 capas: serosa. muscular y mucosa. Está llena de líquido, el fundus es la porción más distal y es la que tiene mayor movilidad. Tiene relación con el duodeno, la pared posterior del hígado y el colon transverso proximal. En ayuno sus medidas son: 5 x 5 x 10 centímetros.
• El fundus es la porción más distal y distensible, es más móvil que el cuerpo y el cuello que se encuentran unidos al hígado. El cuello drena en el conducto cístico. La VB está en contacto con el duodeno, la cara posterior del hígado y el colon transverso proximal.
• Tamaño: 9-11 centímetros. Diámetro transverso: hasta 4 centímetros Volumen de la vesícula: longitud x ancho x profundidad x 0.5 centímetros.
• Condiciones previas: ayuno de 6 a 8 horas. El ayuno no es necesario postcolecistectomía pero puede mejorar la visualización del colédoco y el páncreas.

Las características ultrasonográficas de la vesícula son márgenes suaves, ausencia de ecos internos y sombra acústica posterior.

• La posición de la VB es variable. En algunos sujetos el fundus de la VB tiene aspecto de gorro frigio lo que hace que el examen sea difícil, se debe cambiar de posición al paciente para hacerla más accesible. En algunas oportunidades el cuello de la VB puede estar elongado y puede confundirse con un conducto o vaso.
• La presencia de septo verdaderos es poco común y se puede diferenciar haciendo escaneo longitudinal y transversal en decúbito lateral izquierdo.
• La VB puede estar ausente o puede existir vesículas dobles o triples con un conducto cístico único o múltiple.
• El conducto cístico tiene una longitud entre 3 y 4 centímetros y tiene forma de espiral.
• La VB se debe evaluar en múltiples planos y posición del paciente. Se debe incluir la ventana subcostal e intercostal y en plano longitudinal, transversal y oblicuo.

En la exploración de la VB se debe evaluar la pared, el volumen y el contenido intraluminal. Se debe evaluar el Signo de Murphy ecográfico.

Causas de falta de visualización de la VB: colecistectomía previa, Obesidad, VB contraída, Litiasis Vesicular y VB ecogénica.

Anormalidades en la pared Vesicular:

• Causas de aumento de grosor de la VB: contracción, colecistitis, cirrosis hepática, ascitis, hepatitis viral aguda, malignidad, insuficiencia cardiaca derecha, hipoproteinemia.

• Hallazgos de la Colecistitis Aguda: dolor a la presión, pared gruesa, pared dishomogénea, halo hipo ecoico. Vesicula biliar distendida (> 5 centimetros de diametro transversal), impactacion de litiasis en el cuello de la vesicula o conducto cístico, aumento del diámetro de la pared vesicular (> 4-5 mm), signo de Murphy ecográfico positivo.
• La tomografía y la resonancia magnética para la Colecistitis Complicada.
• La colecistitis gangrenosa: aumento asimétrico de la pared vesicular, irregularidades de la pared, membranas intraluminales.

• La colecistitis enfisematosa: gas en la pared de la vesícula biliar.
• Terminología: inflamación aguda de la vesícula biliar secundaria a obstrucción del conducto cístico.
• Diagnóstico Diferencial: Colecistitis Aguda Acalculosa (signos de colecistitis aguda sin litiasis, enfermedad sistémica), engrosamiento de la pared vesicular no especifica (signo de Murphy ecográfico negativo, la litiasis pueden estar presentes, se asocia a otras condiciones), Barro Biliar o Bilis ecogénica.

Complicaciones de la Colecistitis Aguda:

• Hallazgos de la Colecistitis Crónica: disminución de tamaño de la vesícula, pared gruesa. pared hiperecogénica, falta de contractilidad.
• Se asocia a dolor en cuadrante superior derecho recurrente en asociación a litiasis vesicular.

Litiasis Vesicular:

• Epidemiología: edad: pico entre la quinta y sexta década,aumenta con la edad. Predomina en el género femenino, más frecuente en mujeres obesas. Se asocia a drepanocitosis, fibrosis quística, anemia hemolítica, Enfermedad de Crohn.
• Imagenes intraluminales hiperecogénicas, móviles, sombra acústica posterior. La litiasis no deja sombra cuando es < 5 mm. Radiografía: imágenes radiopacas en 10-20%.
• Diagnóstico Diferencial: pólipos, barro biliar, carcinoma de la vesícula biliar, adenomiomatosis focal.
• Patología: Litiasis de colesterol 80% y 20% son pigmentados (colesterol y carbonato o bilirrubinato de calcio).
• Hallazgos asociados: Colecistitis Aguda: vesícula distendida con paredes gruesas, signo De Murphy ecográfico positivo, líquido pericolecístico.Colangitis aguda: litiasis coledociana, dilatación de la vía biliar. Pancreatitis Aguda: parénquima pancreático con cambios inflamatorios.

El ultrasonido abdominal es la mejor herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con dolor abdominal.

Barro Biliar:

• El barro biliar o la bilis ecogénica es una colección de bilis que se relaciona con la pared vesicular.
• Los ecos representan partículas (sales de calcio) que han precipitado de la bilis.
• Puede ocurrir después de varios días de ayuno en especial en pacientes con nutrición parenteral,dismotilidad de la vesícula, cólico biliar, colecistitis aguda y pancreatitis aguda recurrente.
• Hallazgos: sedimento ecogénico, nivel del barro biliar, movilidad.
• Diagnóstico Diferencial: artefactos, empiema, colecistitis aguda, colecistitis crónica.

Pólipos Vesiculares:

• Incluyen los pólipos inflamatorios, pólipos de colesterol y adenomas (adenomiomatosis)
• El tipo más común de pólipos benignos es el adenoma.
• Los pólipos adenomatosos múltiples pueden encontrarse en el Síndrome de Peutz-Jeghers.

Carcinoma de la Vesícula:

• Es un tumor maligno con una sobrevida muy baja.
• Es la 5ta neoplasia más común del tracto digestivo.
• Es más frecuente en la mujer y se relaciona con la Colecistitis Crónica.
• Es el tumor más común del tracto biliar con el peor pronóstico.

Litiasis Intrahepática:

Litiasis Coledociana:

Síndrome de Mirizzi:

• El síndrome de Mirizzi se caracteriza por ictericia, fiebre y dolor como consecuencia de la obstrucción del conducto hepático común como consecuencia de un cálculo impactado en el conducto cístico.

Hemobilia:

• El traumatismo biliar iatrogénico secundario a procedimientos percutáneos biliares o biopsia hepática representa el 65% de todas las causas de hemobilia.
• Otras causas incluyen: colangitis, colecistitis, aneurismas, traumatismo abdominal y neoplasias (carcinoma hepatocelular o colangiocarcinoma)
• Clínica: dolor, hemorragia digestiva e ictericia.

Vesícula de Porcelana: