• La palabra pólipo denota cualquier masa de tejido que protruye a la luz del colon
• Las lesiones polipoideas son el hallazgo más frecuente de la Colonoscopia
• Se clasifican de acuerdo a los hallazgos histológicos
• La mayoría de los pólipos no producen síntomas. Pueden manifestarse como anemia por deficiencia de hierro u obstrucción intestinal (pólipos de gran tamaño). Los adenomas vellosos pueden producir diarrea acuosa como manifestación clínica.

Terminologia:

• Pólipo maligno: se denomina pólipo maligno a toda aquella lesión que invade la submucosa pero no se extiende a la muscularis propia. Se denominan PT1 (según la clasificación TNM). La profundidad de la invasión submucosa se relaciona con el riesgo de metástasis.
• Tumores de expansión lateral: son lesiones mayores de 10 mm que se expanden lateralmente en el colon. Estas lesiones se pueden dividir a su vez en granulares y no granulares basados en la apariencia de la mucosa. La superficie nodular puede ser homogénea o de tipo mixto (nódulos de diferentes tamaños y morfología). Las lesiones no granulares o deprimidas tienen mayor posibilidad de invasión submucosa.

La invasión profunda de la mucosa se define como toda aquella lesión que penetra mayor o igual a 1 mm de profundidad (pT1b) mientras que la invasión superficial es menor a 1 mm.

Pólipos Neoplásicos	Pólipos no neoplásicos
Adenoma	Pólipos de Peutz-jeghers
Carcinoma Polipoide	Pólipos juveniles
Tumor carcinoide	Polipos Hiperplasicos
Tumores no epiteliales (lipoma, leiomioma, hemangioma, linfangioma, etc)	Pólipos linfoides benignos y pólipos inflamatorios

La clasificación de Paris divide las lesiones en 3 categorías basado en sus características morfológicas: lesiones polipoides (Tipo 0-I), lesiones planas (O-II) y lesiones deprimidas (0-III). Las lesiones tipo O-I son elevadas y se pueden clasificar en lesiones sésiles o pediculadas. Las lesiones O-II son lesiones planas o superficiales y se clasifican en discretamente elevadas, completamente planas o discretamente deprimidas. Las lesiones profundas deprimidas (0-III) o ulceradas no se encuentran normalmente en el colon.

Las lesiones Tipo O-I y O-II son susceptibles a resección endoscópica mientras que as O-III son de manejo quirúrgico

Clasificación de París

Clasificación de los pólipos colorrectales

Los pólipos colorrectales se clasifican en diferentes tipos según sus características histológicas y su potencial de malignidad. A continuación, se presentan las principales clasificaciones de los pólipos colorrectales:

1. Pólipos hiperplásicos: Son los pólipos más comunes y generalmente no presentan riesgo de malignidad. Están formados por un crecimiento excesivo de las células normales del revestimiento del colon. Por lo general, son pequeños, planos o ligeramente elevados, y tienen una apariencia lisa.
2. Adenomas: Son pólipos que se consideran precancerosos, ya que tienen el potencial de desarrollar cáncer colorrectal. Los adenomas se clasifican en tres subtipos principales:a. Adenoma tubular: Está compuesto principalmente por glándulas tubulares. Por lo general, tienen una apariencia lisa y su riesgo de malignidad es bajo.b. Adenoma velloso: Presenta proyecciones alargadas similares a vellosidades en la superficie. Contienen un mayor número de glándulas y tienen un mayor riesgo de malignidad en comparación con los adenomas tubulares.c. Adenoma tubulovelloso: Combina características de los adenomas tubulares y velloso, con glándulas tubulares y proyecciones vellosas. Tienen un riesgo intermedio de malignidad.
3. Pólipos serrados: Se caracterizan por un patrón de crecimiento más serrado o aserrado. Los pólipos serrados se dividen en subtipos adicionales, como el serrado tradicional, el serrado atípico y el serrado mixto. Algunos subtipos de pólipos serrados pueden tener un mayor riesgo de malignidad y se asocian con el síndrome de poliposis serrada.

• Los pólipos que se ubican en el colon proximal tienen mayor riesgo de complicaciones debido al grosor de la pared

Es importante para el endoscopista determinar que pólipos se pueden manejar endoscopicamente. Existen varios sistemas de clasificación que permiten estimar la profundidad del pólipo que se basan en la morfología y las características superficiales.

Clasificación de NICE

La clasificación de NICE para pólipos colorrectales se introdujo por primera vez en 2011. En ese año, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido publicó la guía clínica titulada “Pólipos colorrectales: diagnóstico y gestión de los pólipos colorrectales y los cánceres de colon y recto”, que incluía la clasificación de NICE.

Esta guía proporcionó recomendaciones actualizadas y basadas en evidencia para la detección, evaluación, clasificación y manejo de los pólipos colorrectales. La clasificación de NICE se desarrolló como una herramienta para ayudar a los profesionales médicos a evaluar y clasificar los pólipos durante las colonoscopias, y para guiar las decisiones sobre el tratamiento y el seguimiento.

Desde entonces, la clasificación de NICE ha sido ampliamente utilizada y adoptada en la práctica clínica en el Reino Unido y en otros países. Ha habido actualizaciones y revisiones posteriores de la guía de NICE, lo que ha llevado a modificaciones y refinamientos en la clasificación a lo largo de los años.

Se basa en la Narrow Band Imaging (NBI):

• Clasifica los pólipos en tres tipos de acuerdo a sus características endoscópicas:
• Tipo 1: representa los pólipos hiperplásicos o serrados que tienen el mismo color de la mucosa adyacente, no se visualizan vasos y tienen un patrón de manchas oscuras
• Tipo 2: representan los adenomas, son de color marrón, vasos marrones que envuelven las estructuras blancas
• Tipo 3: representan invasión submucosa, son marrones o negros con ausencia del patrón superficial.

Si bien la clasificación de NICE para pólipos colorrectales es una herramienta útil en la evaluación y manejo de los pólipos, también tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. Algunas de estas limitaciones incluyen:

1. Subjetividad en la evaluación endoscópica: La clasificación de NICE se basa en la evaluación visual de las características endoscópicas de los pólipos, lo que puede estar sujeto a cierta variabilidad e interpretación subjetiva por parte del endoscopista. Esto puede llevar a diferencias en la clasificación de los pólipos entre diferentes médicos.
2. Limitaciones en la predicción de la malignidad: Aunque la clasificación de NICE proporciona una estimación del riesgo de malignidad de los pólipos, no es infalible. Algunos pólipos pueden ser clasificados incorrectamente y presentar un mayor riesgo de cáncer de lo esperado o viceversa. Además, la clasificación se basa en características endoscópicas visibles, lo que no siempre refleja completamente la presencia de displasia o cambios celulares precancerosos.
3. Falta de información sobre factores histopatológicos: La clasificación de NICE se centra en las características endoscópicas de los pólipos, pero no tiene en cuenta factores histopatológicos importantes que se determinan mediante el examen microscópico de las muestras de tejido. Estos factores, como el grado de displasia o la presencia de características moleculares específicas, pueden influir en el riesgo de malignidad de un pólipo y no se consideran en la clasificación de NICE.
4. No se aplica a todos los tipos de pólipos: La clasificación de NICE se desarrolló principalmente para pólipos adenomatosos y serrados, que son los tipos más comunes de pólipos colorrectales. Sin embargo, no se aplica a otros tipos de pólipos menos comunes, como los pólipos inflamatorios, los hamartomatosos o los pólipos juveniles. Para estos casos, se requiere una evaluación y clasificación diferente.

Clasificación de KUDO

La clasificación de Kudo es un sistema de clasificación endoscópica utilizado para describir las características morfológicas de los pólipos colorrectales durante una colonoscopia. Esta clasificación ayuda a los médicos a evaluar la naturaleza y el riesgo de los pólipos. Fue desarrollada por el endoscopista japonés Dr. Shinji Kudo. La clasificación de Kudo se basa principalmente en la vascularización de la superficie del pólipo, lo que puede proporcionar información sobre la probabilidad de malignidad.

La clasificación de Kudo divide los pólipos en varios tipos según la apariencia de sus vasos sanguíneos en la superficie. Aquí hay una descripción de algunos de los tipos de pólipos según la clasificación de Kudo:

1. Tipo I (Vasos en Red): Este tipo se caracteriza por vasos en forma de red que cubren la superficie del pólipo. Los pólipos tipo I tienen menos probabilidad de ser cancerosos.
2. Tipo II (Vasos en Serrucho): Los vasos en forma de serrucho se observan en este tipo de pólipos. Al igual que los pólipos tipo I, los pólipos tipo II tienden a ser menos propensos a ser malignos.
3. Tipo III (Vasos Irregulares): Los vasos en forma de tortuosa irregularidad se asocian con este tipo de pólipos. Los pólipos tipo III tienen una mayor probabilidad de ser precancerosos o cancerosos.
4. Tipo IV (Vasos en Pozos y Surcos): Este tipo presenta vasos que forman surcos y pozos en la superficie del pólipo. Los pólipos tipo IV tienen un mayor riesgo de malignidad.
5. Tipo V (Vasos No Característicos): Este tipo incluye pólipos que no pueden clasificarse en ninguno de los tipos anteriores debido a la ausencia de características vasculares distintivas.

Utiliza la endoscopia con magnificación y la cromoendoscopia.

Clasificación de Wasp

Diagnóstico Diferencial de los diferentes tipos de pólipos:

Polipos hiperplasicos:

Los pólipos hiperplásicos son crecimientos benignos comunes en el colon y el recto. Tienen ciertas características distintivas que los diferencian de otros tipos de pólipos. Aquí hay algunas características de los pólipos hiperplásicos:

1. Morfología: Los pólipos hiperplásicos son generalmente pequeños y tienen una apariencia plana o ligeramente elevada. Pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta unos pocos centímetros.
2. Superficie: La superficie de los pólipos hiperplásicos tiende a ser lisa y regular, sin proyecciones o irregularidades prominentes. Carecen de las características vellosas o glandulares observadas en otros tipos de pólipos, como los adenomas.
3. Coloración: Los pólipos hiperplásicos suelen tener un color similar al tejido circundante del colon, que es rosado o rojizo. La coloración puede variar según la ubicación y otros factores individuales.
4. Riesgo de malignidad: A diferencia de los adenomas, los pólipos hiperplásicos son considerados benignos y generalmente no presentan riesgo significativo de malignidad. Sin embargo, es importante destacar que en casos excepcionales y raros, algunos pólipos hiperplásicos grandes o con características inusuales pueden mostrar displasia (cambios anormales en las células) y se recomienda su evaluación y manejo adecuados.

Los pólipos hiperplásicos generalmente son solitarios pero en algunas oportunidades pueden aparecer varios en un segmento del colon (5-10% de los pacientes). Se pueden confundir con adenomas tubulares pequeños

Adenomas:

• La apariencia típica de los adenomas es variable
• La diferencia entre un pólipo hiperplásico y un adenoma solo es posible utilizando la cromoendoscopia y el patrón superficial vascular
• El adenoma puede medir menos de 5 mm (micropólipos), está cubierto por mucosa normal, generalmente es sésil, puede a veces ser eritematoso.

Los adenomas planos pueden contener displasia o adenocarcinoma

Los adenomas del colon se dividen en tres subtipos principales según su aspecto histológico y características morfológicas:

1. Adenomas tubulares: Son los adenomas más comunes y representan aproximadamente el 70-80% de todos los adenomas colorrectales. Tienen una estructura tubular con forma de glándula y están compuestos por células que revisten las glándulas del colon. Los adenomas tubulares pueden variar en tamaño y grado de displasia (alteraciones en la apariencia de las células). El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño y la presencia de displasia de alto grado.
2. Adenomas vellosos: Estos adenomas representan aproximadamente el 10% de todos los adenomas colorrectales. Tienen una apariencia similar a una pequeña alfombra de vellosidades o proyecciones papilares, lo que les da una estructura más compleja y ramificada. Los adenomas vellosos tienen un mayor potencial de malignidad en comparación con los adenomas tubulares, especialmente cuando son grandes o presentan displasia de alto grado.
3. Adenomas tubulovellosos: Estos adenomas contienen características tanto tubulares como vellosas y representan aproximadamente el 20% de todos los adenomas colorrectales. Tienen una combinación de glándulas tubulares y proyecciones vellosas, lo que les confiere una apariencia intermedia entre los adenomas tubulares y vellosos. El riesgo de malignidad varía según la proporción de la componente tubular y velloso, así como el grado de displasia presente.

CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS	ADENOMA TUBULAR	ADENOMA TUBULO VELLOSO	ADENOMA VELLOSO
FORMA	SESIL O PEDICULADO	SESIL O PEDICULADO (BASE MÁS ANCHA QUE LOS ADENOMAS TUBULARES), MEDIANOS	SESIL, > 3 CMS
SUPERFICIE	NORMAL O DISCRETO ERITEMA	ERITEMATOSO	AMARILLO PÁLIDO, IRREGULAR
CONTORNO	SUAVE O LOBULAR	NODULAR O LOBULAR	NODULAR, CRECIMIENTO DIFUSO Y TUBULAR

Los cambios en la mucosa superficial son característicos de la transformación maligna: deformidad, pólipo ulcerado, aspecto granular o friable, sangramiento,Tienen generalmente una consistencia firme, si un adenoma se puede deprimir lo más probable es que no sea maligno

El adenoma velloso se caracteriza por tener una apariencia más irregular y vellosa en la superficie. Su estructura está compuesta principalmente por tejido glandular y tiene un mayor potencial de transformarse en cáncer colorrectal. Debido a su mayor riesgo de malignidad, se considera un pólipo precanceroso y se recomienda su completa eliminación durante la endoscopia.

Por otro lado, el adenoma tubulovelloso muestra características de ambos tipos de pólipos: tiene componentes de glándulas tubulares y también exhibe áreas vellosas. Estos pólipos se consideran intermedios en términos de riesgo de malignidad, ya que tienen un mayor potencial de transformarse en cáncer en comparación con los adenomas tubulares simples, pero generalmente presentan un menor riesgo que los adenomas vellosos.

Los pólipos vellosos reciben su nombre debido a su apariencia característica en la superficie. Estos pólipos tienen proyecciones alargadas y finas similares a vellosidades o pelos, lo que les confiere un aspecto velloso. Estas proyecciones pueden ser más prominentes en comparación con otros tipos de pólipos colorrectales.

La apariencia vellosa se debe a la estructura histológica del pólipo velloso. El tejido que compone estos pólipos contiene un mayor número de criptas y glándulas que se extienden hacia la superficie, lo que genera esas proyecciones alargadas. Estas características histológicas también están asociadas con un mayor riesgo de malignidad en comparación con otros tipos de pólipos.

Es importante destacar que el término “velloso” se utiliza para describir la apariencia macroscópica del pólipo durante la endoscopia. Sin embargo, el diagnóstico definitivo y la clasificación de un pólipo como velloso se realizan mediante el análisis histológico de una muestra obtenida durante la extirpación del pólipo.

MANEJO DE PÓLIPOS COLORRECTALES

La polipectomía con asa fría es lo mejor para pólipos menores a 10 mm

MICROPÓLIPOS

• > 80% de los pólipos colorrectales son micropólipos (menores o iguales a 5 mm) o pequeños (6-9 mm)
• Rara vez presentan focos de displasia
• La polipectomía con asa fría es efectiva, segura y fácil de aprender
• Para micropólipos ( menores a 5 mm) y pólipos pequeños (5-9 mm) se recomienda la polipectomía con asa fría
• Para micropólipos menores a 3 mm la polipectomía con pinza de polipectomía es una opción aceptable
• No se recomienda la polipectomía con asa térmica para este tipo de lesiones debido a la tasa elevada de resección incompleta, muestra para biopsia inadecuada y tasa elevada de complicaciones
• El manejo de la anticoagulación en estos pacientes debe ser individualizado
• Integrar el diagnóstico óptico para determinar la naturaleza de los pólipos
• Optimizar las técnicas de polipectomía

Pólipos mayores a 10 mm

• La literatura a este respecto es heterogénea en cuanto al uso de polipectomía con asa fría o resección mucosal endoscópica
• La mayoría de los estudios utilizan la resección mucosal submucosa porque permite establecer bien los márgenes de la lesión (mayor o igual a 2 mm), disminuye la posibilidad de sangramiento, bajas tasas de recurrencia

Pólipos mayores a 20 mm

• Se debe utilizar la resección mucosal endoscópica: NICE 3, París 0-IIc 0-III (deprimido o ulcerado), KUDO tipo VI, superficie no granular

Fundamentos para la resección mucosal endoscópica: no empezar si no se va a terminar, tener experiencia, utilizar el asa para todo tejido visible del pólipo, utilizar la inyección submucosa, tratar los márgenes de la lesión, corregir cualquier defecto

• No existen guías para este tamaño de pólipos
• Polipectomía con asa fría: pequeños, planos (Paris IIa/IIb),serrados
• Asa térmica con o sin inyección submucosa: mayor tamaño, sésil (Paris Is), adenomatosos

Pólipos pedunculados

• Contienen vasos en su base por lo que se recomienda asa térmica para disminuir el riesgo de sangramiento inmediato
• Se puede utilizar asa fría en pólipos menores a 10 mm con una base delgada
• Pólipos mayores o iguales a 10 mm con base mayor o igual a 5 mm tienen elevado riesgo de sangramiento por lo que deben ser resecados con asa térmica
• Se debe contar con hemoclips los cuales deben utilizarse posterior a polipectomía de pólipos mayores o iguales a 20 mm con base mayor o igual a 5 mm

La revolución del asa fría: para todos los pólipos menores a 10 mm, para la mayoría de pólipos entre 10-15 mm y para todos los pólipos serrados independientemente de su tamaño

Cuales son los dos tipos histológicos de pólipos que son precursores directos del cáncer colorrectal?
Son los adenomas convencionales y los pólipos serrados.

Como se dividen los adenomas?
Según la Asociación Mundial de la Salud se dividen en tubulares, tubulovellosos y vellosos. La secuencia adenoma-carcinoma se caracteriza por inestabilidad cromosómica por mutaciones genéticas y epigenéticas.

Que tipo de adenoma posee el mayor riesgo de malignidad?
El adenoma velloso es el que posee el mayor riesgo de malignidad.

Como se dividen los pólipos serrados?
Se dividen en tres tipos: pólipos hiperplásicos (tipo más común de los pólipos serrados, pequeños en promedio menores de 5 mm, predominan en el recto sigmoides y no se malignizan); pólipos sésiles serrados o adenomas sésiles serrados (tienen mayor tamaño que los hiperplásicos, predominan en el colon derecho y presentan distorsión de las criptas) y los adenomas serrados tradicionales (se localizan en el colon distal, pueden ser eritematosos). 

Cuales pólipos serrados tienen potencial maligno?
Los pólipos sésiles serrados y los adenomas serrados tradicionales tienen potencial maligno. 

Como se define el cáncer colorectal?
Se define como cáncer colorectal cuando invade más allá de la muscularis mucosa. Es de hacer notar que la mucosa colónica no tiene ganglios linfáticos. Las lesiones que no sobrepasan la muscularis mucosa tienen un riesgo muy bajo de metástasis.

Como se define un pólipo maligno?
Es una lesión colorectal en la que las células neoplásicas invaden pero no van mas allá de la submucosa (cáncer colorectal temprano)

En qué consiste la clasificación de París?
Es una clasificación de consenso para describir la morfología de los pólipos colorrectales, permite categorizar los pólipos y determinar el riesgo de cáncer colorectal. Las lesiones se clasifican como polipoides y no polipoides.

Cual es el riesgo de cáncer colorrectal de acuerdo a la clasificación de París?
El riesgo de cáncer está relacionado a el tamaño de la lesión y la presencia de depresión. Las lesiones pequeñas(menores de 10 mm) tienen un riesgo aproximado del 40% mientras que las lesiones grandes (mayores de 20 mm) tienen un riesgo elevado.

Cuales son las lesiones con extensión lateral?
Son lesiones no poliposicas superficiales que miden más de 10 mm y se extienden lateralmente. Su incidencia es del 9%.

Como se clasifican las lesiones de extensión lateral?
Se clasifican en lesiones de aspecto granular o no granular.

En pólipos menores de 10 mm que tipo de polipectomía debe emplearse?
La polipectomía con asa fría es un procedimiento efectivo y seguro para resecar pólipos menores de 10 mm. 

Cual es la técnica utilizada para la resección con asa fría  (pólipos menores de 10 mm)?
Se recomienda el uso de un asa gruesa (menor de 0.4 mm de diámetro) con la resección de 1-2 mm de mucosa sana alrededor de la lesión. Se debe hacer inspección post-procedimiento, para visualizar la base, esto se logra con infusión de agua. El sangramiento inmediato no requiere tratamiento a no ser que sea pulsátil (muy raro). 

En qué casos no se recomienda la polipectomía con asa fría por la elevada posibilidad de resección incompleta?
En micropólipos menores a 2 mm o si existe dificultad técnica para realizar el procedimiento. Se sugiere el uso en estos casos de la pinza de polipectomía.

Como se puede descartar la presencia de cáncer en pólipos grandes?
La mayoría de los pólipos colorrectales son benignos. En el caso de pólipos con un tamaño mayor o igual a 10 mm las posibilidades de que contengan un cáncer con invasión a la submucosa son mayores. Es importante determinar cuales pólipos tienen mayor riesgo con la finalidad de realizar una resección en bloque en un centro de referencia o cirugía. 

Cuales son los pasos para descartar cáncer en un pólipo colorectal?
El primer paso es determinar el área donde un patrón regular de orificios de las criptas/patrón vascular (Kudo III/IV,JNET 2A, NICE II) se desordena (Kudo V, JNET 2B o NICE III). Este tipo de imagen endoscópica (evidencia de cáncer) se denomina OVERT (visible en la superficie) y se asocia frecuentemente con áreas deprimidas o coloración rojiza del pólipo. La ausencia de un área demarcada descarta la presencia de cáncer. Si un pólipo con sospecha de cáncer OVERT es necesario documentar ya sea por fotos o video.

Qué otras características a parte del OVERT puede hacer que una lesión sea sospechosa de cáncer?
El tamaño ( a mayor tamaño mayor posibilidad de cáncer), Clasificación de París ( presencia de una lesión deprimida) y localización (mayor riesgo en el recto). La presencia de un componente no granular aumenta la posibilidad de cáncer. 

Existe la manera de calcular la dificultad de la polipectomía antes de comenzar el procedimiento?
Existen ciertas características que determinan que tan dificil es resecar  un pólipo, como ejemplo tenemos el Puntaje de SMSA que genera 4 categorías para complejidad de los pólipos y ha demostrado que predice resultados post polipectomía como la resección incompleta y a frecuencia de efectos adversos (sangramiento y perforación). El manejo de polipectomías complejas de forma no óptima lleva a la necesidad de múltiples tratamientos, aumento de la morbilidad e incluso cirugía.

En que circunstancias está indicada la resección en bloque en pólipos de gran tamaño?
La resección en bloque en pólipos > de 10 mm debe estar basada en la posibilidad de que la lesión tenga invasión submucosa. Existen múltiples métodos que permiten estratificar los pólipos de acuerdo al riesgo de cáncer: KUDO, JNET y SANO. Si el pólipo no presenta hallazgos que indiquen invasión submucosa entonces la resección en bloque no está indicada, esto por la posibilidad de complicaciones (perforación). 

Cuales son los errores que se cometen con mayor frecuencia al realizar la polipectomía?
Llevar a cabo la polipectomía desde una posición lejana por lo que se limita la visualización de la lesión y menos control del instrumento. Esto se puede traducir en resecciones incompletas de los pólipos. Se debe evitar la insuflación en exceso porque la tensión excesiva de la pared del colon dificulta la resección. En cuanto a la resección endoscópica el principio es inyectar y resecar.

Cuándo se recomienda la resección con asa térmica?
Se recomienda para algunos pólipos entre 10-19 mm y pólipos pedunculados con base mayor a 5 mm.

Cuándo se recomienda la resección mucosal endoscópica?
Se recomienda para pólipos mayores o igual a 20 mm.