ESOFAGO

POEM

Los procedimientos endoscópicos convencionales son llevados a cabo en la luz natural del tracto gastrointestinal (Primer espacio), En las últimas dos décadas se ha tratado de utilizar el endoscopio en la cavidad abdominal (Segundo espacio) a través de cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales. En el 2004 Kallo y colaboradores describieron una peritoneoscopia transgástrica para realizar biopsias hepáticas en modelos animales. En el 2007 Sumiyama y colaboradores describieron una técnica endoscópica submucosa o endoscopia intramural. Utilizando los principios de disección endoscópica submucosa se logra acceder al espacio submucoso o Tercer espacio.

Divertículo de Zenker

• Es un divertículo de pulsión que compromete la mucosa y la submucosa de la pared faríngea posterior a través del triángulo de Killian
• Su etiología no está clara y pareciera estar relacionada con la relajación alterada del músculo cricofaríngeo lo que lleva a un clearence inadecuado del bolo alimentario con aumento de la presión intraluminal
• El síntoma principal del divertículo de Zenker es la disfagia
• El objetivo es realizar un incisión del músculo cricofaríngeo
• Existe tres opciones de tratamiento: diverticulectomia transcervical, septostomía con endoscopio rígido o flexible

Z-POEM

• La miotomía endoscópica peroral (POEM) se ha adaptado para el tratamiento de los divertículos esofágicos
• El divertículo de Zenker requiere tratamiento cuando es sintomático o cuando se acompaña de manifestaciones pulmonares como la aspiración
• Entre las ventajas se encuentra la posibilidad de realizar una septostomía a nivel submucoso manteniendo la integridad de la mucosa con disminución del riesgo de recurrencia, perforación y mediastinitis

Se debe evaluar de forma cuidadosa tanto el ancho, la longitud, localización y orientación del divertículo previo a cualquier procedimiento. El tratamiento depende de la anatomía y el tamaño del divertículo.

El tratamiento quirúrgico del Divertículo de Zenker presenta alta morbilidad y mortalidad con un alto porcentaje de fugas

• El divertículo de Zenker puede tratarse con cirugía abierta, endoscopia rígida o endoscopia flexible

Procedimiento:

• Paciente en decúbito lateral izquierdo
• No se requiere profilaxis antibiótica
• Inyección submucosa a 3 cms proximal al septo
• Tunelización a ambos lados del septo hasta 1-2 cms distal al fondo del divertículo para obtener una visión completa del septo muscular
• Miotomía
• Cierre con clips

E-POEM

Miotomía del esfínter esofágico inferior

Procedimiento:

• Se debe realizar procedimiento en unidades que cuenten con anestesia endotraqueal (quirófano)
• Equipamiento: Endoscopio superior estándar o terapéutico, capuchón transparente, insuflación con CO2 con regulación de flujo, cuchillo electroquirúrgico mayor o igual a 2 mm para realizar miotomía, unidad electroquirúrgica, clips o equipo de sutura endoscópica, catéter venoso 14, aguja de inyección, solución salina mezclada con azul de metileno o índigo carmín
• La miotomía es un procedimiento que se lleva a cabo en diferentes pasos

Incisión y entrada al túnel:

• Se puede realizar de forma longitudinal o transversal
• La incisión longitudinal es la más utilizada por ser más fácil de realizar y de cerrar
• Se ha propuesto la incisión transversal o en forma de T invertida. Se propone una entrada al tunel mas facil y rapida, riesgo menor en cuanto a la insuflación

No se debe utilizar coagulación en exceso durante tunelización o miotomía por el riesgo elevado de quemadura transmural

No se debe utilizar el cuchillo electroquirúrgico para hemostasia por riesgo de perforación

Utilizar CO2 a flujo bajo

• Parámetros del electrocauterio: Incisión inicial y miotomía: Modo I Endocut (efecto 2-3; duración:1-2; intervalo de corte: 1-2) si se utiliza ERBE VIO 300 O ERBE VIO 3 ESG o G2 35 W si se utiliza Conmed Beamer Tunelización submucosa: spray de coagulación (30-40 W) para ambos ERBE o Conmed Beamer, modo DRY CUT o modo PreciseSECT (5.5 a 6.7) utilizando ERBE VIO 3 ESG Hemostasia: coagulación suave (efecto 5-8; 50 a 80 W) con ERBE ESG o coagulación suave (40-60W) con Conmed Beamer

Tunelización:

Miotomía:

Longitud:

• La longitud de la miotomía normalmente va de 8-10 cms del lado esofágico y de 2-3 cms del lado gástrico
• Inicialmente la longitud de la miotomía, descrita por Inoue y colaboradores en el 2009, era de 6.1 cms en el esofago y de 2 cms en el estómago (Se recomendaba como mínimo 7 cms)
• Estudios recientes utilizando Endoflip sugiere que una miotomía corta dirigida específicamente a la Unión EG (2 cms en esofago, 3 cms en estómago) puede ser efectiva cuando se utiliza una tunelización de 6 cms
• La miotomía esofágica corta, según algunos grupos, es menor a 4 cms mientras que la miotomía larga es mayor a 4 cms
• La miotomía larga se requiere en Acalasia Tipo 3 ya que mejora los espasmos esofágicos y por consiguiente la sintomatología

La miotomía corta (esofágica menor a 3 cms) para la Acalasia Tipo 1 y 2 es eficaz, es un procedimiento rápido y reduce la exposición acida del esofago

La miotomía larga es el procedimiento de elección en la Acalasia Tipo 3 y se ha demostrado que es superior a la miotomía de Heller. El método utilizado para determinar la longitud de la miotomía se basa en la longitud del segmento espástico en la manometría esofágica (distancia entre el borde proximal del esfínter esofágico inferior y el borde proximal de las contracciones prematuras)

Inicialmente se utilizaba la miotomía anterior (1-2 pm), sin embargo se ha demostrado que la miotomía posterior (5 pm) es mucho más fácil y disminuye el riesgo de complicaciones debido a menor angulación

Sin embargo se ha demostrado que tanto la miotomía anterior como posterior tienen la misma efectividad

La miotomía que se realiza en la curvatura mayor (8 pm) puede ser de utilidad en pacientes con miotomia previa o esofago sigmoideo en donde la identificación de la unión EG es difícil (el ángulo de Hiss sirve como punto de referencia)

Cierre de la incisión mucosa:

Indicaciones:

• Acalasia tipo 1,2 y 3
• Casos especiales de acalasia: acalasia pediátrica, acalasia sigmoidea, acalasia en pacientes con bypass gástrico, acalasia con divertículos
• Acalasia recurrente: miotomía de Heller fallida, dilatacion con balon fallida, Poem previo fallido, Inyección de Botox fallida
• Otras: enfermedades esofágicas espásticas, obstrucción del tracto de salida de la unión EG

La acalasia es una condición clínica crónica, irreversible cuyo tratamiento es paliativo

De acuerdo a las guías Japonesas la respuesta al tratamiento con POEM en caso de Acalasia Tipo 1 y 2 es comparable a la dilatacion con balon o la cirugía laparoscópica. En el caso de Acalasia Tipo 3 el E-POEM es superior a la dilatacion con balon o la cirugía laparoscópica

El POEM es el tratamiento de elección en pacientes con dismotilidad del cuerpo esofágico como la acalasia vigorosa y el espasmo esofágico difuso

Se debe realizar una manometría previa confiable que debe ser interpretada por un especialista en motilidad utilizando los Criterios de Chicago 4.0. Si existe algún tipo de dudas con la manometría convencional se debe repetir la manometría, realizar un esofagograma o FLIP. De acuerdo al tipo de alteración se procede al procedimiento terapéutico mejor indicado

Evaluar cuidadosamente la fisiología de cada tipo de patología: compromiso de solo el esfínter esofágico inferior (Acalasia Tipo 1 y 2), obstrucción del tracto de salida de la unión EG, cuerpo esofágico solo (espasmo esofagico o esofago hipocontractil) o compromiso de ambos: esfinter esofagico y cuerpo esofágico (Acalasia Tipo 3)

Acalasia:

• Es terapia de elección en Acalasia Tipo 3

Acalasia pediátrica:

• Es un tratamiento eficaz y seguro
• Se obtiene mejoria sintomatica en más del 90% de los pacientes

Acalasia recurrente o falla de tratamiento previo:

• Es un tratamiento efectivo en pacientes con recurrencia o fallas

• La longitud de la miotomía (menor o mayor a 10 cms) no influye en el éxito del procedimiento

Contraindicaciones:

Efectividad del POEM:

Acalasia:

• Hace más de 1 siglo Heller describió la disección de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior como la opcion quirúrgica para el tratamiento de la acalasia. Esta intervención original ha evolucionado hasta el dia de hoy a la miotomía laparoscópica con funduplicación anterior
• Como alternativa a la cirugía apareció la dilatación esofágica neumática con balones llenos de aire que se inician normalmente a 30 PSI que es un procedimiento ambulatorio y requiere varias secciones
• En el 2010 Inoue y colaboradores describieron por primera vez la técnica de creación de un túnel submucoso en el esofago (POEM)

Efectos adversos:

• Inmediatos: daño mucoso, derrame pleural, neumomediastino, enfisema, neumotórax, neumonía, sangramiento
• Tardíos: reflujo gastroesofágico

Complicaciones:

Enfermedad de Reflujo Gastroesofagico:

• Factores de riesgo: relacionados con el paciente (sobrepeso u obesidad, género femenino, diámetro esofágico normal, presión preoperatoria del esfínter esofágico inferior menor a 45 mmHg) y relacionados con el procedimiento (miotomía larga, miotomía transmural, miotomía posterior, no preservación de fibras en el anillo)
• El esofago de Barrett es una condicion bien establecida posterior a la miotomía de Heller sin embargo en al caso del E-POEM faltan estudios de seguimiento

Cerca del 25% de los pacientes pueden tener reflujo asintomático posterior a cirugía

El diagnóstico diferencial de pacientes con disfagia posterior a procedimiento incluye una miotomía incompleta, presencia de estenosis relacionada a reflujo, fibrosis residual o diagnóstico inicial inadecuado

Pseudodivertículos:

• La presencia de pseudodivertículos mayores a 2 cms o dilatación del lumen mayor al 50% en el sitio de la miotomía se asocia a pobre calidad de vida

G-POEM

• La retención gástrica > 60% a las 2 horas y/o > 10% después de 4 horas de la ingesta alimentaria se considera patológica en ausencia de obstrucción orgánica
• La gastroparesia es una alteración crónica de la motilidad gástrica que lleva a un retraso en el vaciamiento gástrico
• Es una condición idiopática sin embargo puede ser causada por diabetes mellitus y condiciones postquirúrgicas como la fundoplicación, vagotomía, cirugía bariátrica y esofagectomía
• Otras etiologías: gastroparesia post infecciosa, enfermedades neurológicas (amiloidosis, enfermedad de Parkinson) o autoinmunes.

La gastroparesia es un síndrome caracterizado por retardo del vaciamiento gástrico sin una causa mecánica determinada

La gastrectomía gástrica peroral es una modalidad endoscópica terapéutica para el tratamiento de la gastroparesia refractaria.

La gastroparesia refractaria se define como la gastroparesia con pobre respuesta a tratamiento con duración mayor a 6 meses a pesar de tratamiento dietético y farmacológico

Indicaciones:

• Gastroparesia

Dilataciones

• La mayoría de las estenosis son causadas por inflamación crónica lo que produce ulceración, fibrosis y depósito de colágeno
•  La causa más común de estenosis es la estenosis péptica (enfermedad de reflujo gastroesofágico)
• Entre el 20-30% de estenosis son de origen maligno
• La disfagia a sólidos es el síntoma más frecuente de la estenosis

La inflamación crónica sino se controla produce fibrosis

En el caso de la esofagitis cáustica la ingestión de álcalis produce mayor daño esofágico que gástrico (necrosis de licuefacción)

Se debe diferenciar la etiología de la disfagia tomando en cuenta los síntomas del paciente

Estenosis Benigna

• Representa un hallazgo frecuente en la práctica clínica
• El síntoma más frecuente es la disfagia que ocurre cuando existe disminución del 50% de la luz
• La mayoría se tratan con dilatación esofágica. Existe un pequeño porcentaje que son refractarias o recurrentes por lo que se deben emplear otros métodos de tratamiento
• El tipo de obstrucción determina el procedimiento adecuado y los resultados esperados
• El esofagograma baritado tiene alta sensibilidad en particular en lesiones que no se visualizan con facilidad

• Las contracciones peristálticas esofágicas pueden dificultar la visualización de las lesiones
• Los anillos y las membranas son difíciles de diferenciar
• Las lesiones asimétricas se encuentran relacionadas con enfermedad de reflujo
• Cuando las estenosis son largas y estrechas se asocia a dilatación esofágica o presencia de divertículos

Los anillos son concéntricos mientras que la membranas son excéntricas

Los anillos son mas comunes en el esofago distal mientras que la membranas predominan en esofago proximal y medio

El tipo de proceso que produce estenosis determina la técnica a utilizar y el objetivo de la dilatación

• En la esofagitis cáustica las lesiones de segundo grado (erosiones y úlceras profundas con exudados y eritema severo) condiciona la aparición de estenosis. Se debe tomar en cuenta la clasificación de Zargar al momento de realizar la endoscopia superior
• Los hallazgos endoscópicos de la esofagitis por radiación no son específicos y depende de la cantidad y duración de la radioterapia. En la esofagitis crónica (mayor a 3 meses) se puede observar la presencia de estenosis
• La esofagitis eosinofílica puede desarrollar estenosis esofágica, se debe tomar en cuenta el puntaje de Hirano

Clasificación:

Estenosis simple:

Se definen como bien delimitadas y rectas, la mayoría tiene un diámetro adecuado para el paso del instrumento.

Son susceptibles a dilatación con bujías o balones.

Etiología: estenosis pépticas,anillos, membranas

El objetivo es el alivio de los síntomas, hasta un 30% amerita varias secciones.

Estenosis complejas:

Se definen como estenosis largas (mayores de 2 cms), tortuosas o con un diámetro muy reducido que no permite el paso del endoscopio

Las más comunes son la esofagitis cáustica, esofagitis por radiación, post anastomosis, post terapia fotodinámica o injuria térmica

Las estenosis complejas son más difíciles de tratar que las estenosis simple, requieren al menos 3 secciones para aliviar los síntomas

Se consideran estenosis refractarias cuando no se dilatan, recurren en un periodo de 2-4 semanas o requieren más de 7 a 10 secciones

Tipos de dilatadores

• Las bujías se consideran un tipo de dilatador mecánico. Se dividen en bujías o dilatadores sin guia o con guia. Actúan aumentando el diámetro de los dilatadores los cuales ejercen fuerza longitudinal y radial
• El dilatador con guia mas frecuentemente utilizado es el de Savary-Gilliard
• Los dilatadores con balón se pasan a través del endoscopio y pueden ser con guia o sin guia. Actúan aumentando la presión que corresponda de acuerdo al área de estenosis

Requisitos para dilatación:

Antes de cualquier intervención es necesario identificar el tipo y la extensión de la estenosis

La evaluación inicial se inicia con esofagograma y/o estudio baritado

El esofagograma ayuda a guiar acerca de la extensión y características de la estenosis

La endoscopia sirve para descartar malignidad y otras etiologías de la estenosis

Dilatación con Bujías:

Dilatacion con balon:

Generalmente los balones se inflan con agua y material de contraste (fluoroscopia) con presiones específicas de acuerdo al diámetro que se desea dilatar

Los balones tienen la ventaja de que se pueden inflar a diferentes diámetros lo cual evita el uso de varios balones

Algunos tienen incluida una guía lo cual puede favorecer el procedimiento en algunos casos

Se debe posicionar la parte media del  balón justo en la parte más estrecha, bajo visión directa o fluoroscopia

Antes de inflar el extremo proximal del balón se posiciona en la punta del endoscopio y los dedos del operador se posicionan para asegurar el catéter al canal de biopsia para evitar el movimiento durante la insuflación.

Cuando sea posible se puede pasar en endoscopio a través del área estenotica con visión directa

Se retira en endoscopio bajo visión directa y se procede a inflar el balón a la presión requerida de acuerdo al diámetro deseado. Se debe tener cuidado de que no exista migración del balón durante el proceso de inflado y la duración del procedimiento debe ser de forma óptima entre 30 y 60 segundos.

El diámetro óptimo de la dilatación es el diámetro del endoscopio, al lograr pasar el instrumento se retira el balón a través del canal de trabajo.

Procedimiento

Membranas y Anillos

Diagnóstico:

Anillos esofágicos

Anillo de Schatzki:

• Pueden estar recubiertos por epitelio escamoso, columnar o ambos dependiendo de su localización
• Existen 3 tipos de anillos esofágicos: Tipo A, Tipo B (Anillo de Schatzki) y Tipo C
• El anillo de Schatzki o Tipo B es el más común
• La mayoría son asintomáticos

El anillo de Schatzki, también conocido como el anillo esofágico inferior, fue descrito por primera vez por el médico alemán Rudolf Schatzki en 1953.

Algunos detalles relevantes sobre el descubrimiento del anillo de Schatzki:

Rudolf Schatzki (1901-1975) era un gastroenterólogo y radiólogo alemán que trabajó en el Beth Israel Hospital de Boston, Estados Unidos. En 1953, Schatzki publicó un artículo en la revista “New England Journal of Medicine” donde describió una estrechez anular en la unión del esófago y el estómago que él había observado en pacientes con disfagia. Schatzki identificó que esta estructura anular era una causa frecuente de disfagia en adultos y la denominó “anillo esofágico inferior” o “anillo de Schatzki”.

Membranas

• Son anomalías del desarrollo que se caracterizan por la formación de una o más membranas finas de epitelio escamoso estratificado en el esofago superior y medio
• Son estructuras frágiles que responden bien a la dilatación con bujías
• La triada característica es disfagia, membranas esofágicas y anemia ferropénica
• Se asocia a riesgo incrementado de carcinoma epidermoide de la faringe y esofago proximal
• Etiología desconocida: disfunción de las enzimas dependientes del hierro que produce cambios en los músculos de la faringe, atrofia de la mucosa esofágica y formación de membranas
• La región cricoidea está sometida a presiones máximas al momento de la deglución por lo que se pueden formar anillos a este nivel
• La disfagia se corrige con la administración de hierro, sin embargo en ciertos casos requiere dilatación mecánica con balón o bujías con muy buena respuesta
• Se asocian al síndrome de Plummer-Vinson
• Puede existir asociación entre el síndrome de Plummer-Vinson y la enfermedad Celíaca
• Los pacientes con síndrome de Plummer-Vinson son susceptibles a desarrollar cancer del esofago proximal
• La cirugía se indica en casos refractarios o asociados a divertículo de Zenker

Esofagitis Eosinofílica

Existen 3 grupos de pacientes que pueden responder a dilataciones: pacientes con estenosis demostrada y disfagia, pacientes con disfagia sin estenosis demostrada y pacientes que no refieran disfagia debido a dieta (evitan ciertos alimentos) y tienen estenosis (menor a 10 mm de diámetro)

Esofagitis por Medicamentos:

Esofagitis péptica:

Acalasia:

• Se utiliza la dilatación neumática
• Existen varios protocolos de dilatación de acuerdo a la evolución de los pacientes

Cual es la complicación más frecuente del E-POEM?
La complicación más frecuente es el reflujo gastroesofágico

Cuales son las complicaciones a largo plazo del E-POEM?
El esofago de Barrett, estenosis esofagica y adenocarcinoma

Cual es la terapia de primera línea para la acalasia tipo 3?
La terapia de primera línea para este tipo de acalasia es el POEM


Cuales son las limitaciones de la endoscopia rígida para el tratamiento del divertículo de Zenker?
Un divertículo de tamaño pequeño (menor a 3 cms, limitaciones en la apertura bucal o movilidad restringida del cuello)

Qué otras condiciones se asocian a las membranas esofágicas?
El divertículo de Zenker, pénfigo buloso, pénfigo vulgaris