La eosinofilia se refiere a un aumento en el número de eosinófilos en el tracto digestivo.

Los eosinófilos se producen en la médula ósea y pasan a la circulación con migración posterior a los tejidos, principalmente a la mucosa. Juegan un papel fundamental para la defensa contra infecciones parasitarias,alergias y ciertos tipos de enfermedades inflamatorias. Los eosinófilos se encuentran en la lámina propia de todo el tracto digestivo, excepto en el esofago, pero no producen reacción inflamatoria o daño tisular. No existen eosinófilos en el esofago normal. La presencia de eosinófilos se observa en la mucosa gástrica y se incrementa en el yeyuno, íleon terminal y colon derecho. En condiciones normales hay disminución de los eosinófilos desde el colon derecho hasta el colon izquierdo. No existe consenso acerca de los niveles de eosinófilos en la mucosa colónica pero se relaciona probablemente con diferencias raciales, individuales, geográficas,etc.

La eosinofilia puede ser primaria o secundaria. Las eosinofilias primarias incluyen las enfermedades como la esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica, colitis eosinofílica.

Las enfermedades eosinofílicas describen un grupo de enfermedades que ocurren tanto en niños como en adultos se consideran síntomas relacionados con disfunción e inflamación que consiste en un incremento de los eosinófilos.

• El aumento de eosinófilos se asocia a una gran cantidad de enfermedades en el tracto digestivo: alergias alimentarias mediadas por IgE, gastroenteritis eosinofílica, colitis eosinofílica, esofagitis eosinofílica, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de reflujo gastroesofágico

• La esofagitis eosinofílica es la enfermedad más común.

Esofagitis Eosinofílica

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad alérgica e inflamatoria tipo 2 cuya prevalencia va en aumento tanto en niños como en adultos.

Es una patología inmune mediada por alérgenos que se caracteriza por disfunción esofágica e infiltración eosinofílica de la mucosa esofágica en ausencia de otras causas secundarias de eosinofilia.

Los síntomas más comunes son: la disfagia y la impactación alimentaria

Afortunadamente no todos los pacientes evolucionan a la fase fibro estenosante

• Muchas enfermedades pueden producir eosinofilia esofágica como la enfermedad de reflujo gastroesofágico, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, acalasia e hipersensibilidad a medicamentos
• Es una enfermedad que puede progresar, en algunos pacientes, de la inflamación a la estenosis
• La pHmetria esofágica puede ser un herramienta fundamental en el diagnóstico diferencial entre la EE y la enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Tanto la enfermedad de reflujo gastroesofágico como la esofagitis eosinofílica pueden causar estenosis en el esofago distal

Hallazgos endoscópicos:

• Se utiliza el puntaje de referencia endoscópica descrito por Hirano y colaboradores en el 2013

Basados en los hallazgos endoscópicos existen 2 fenotipos de EE: inflamatorio y fibro estenosante. El patrón inflamatorio incluye: edema, surcos verticales y exudados. El patrón fibro estenosante está representado por anillos y estenosis.

• Tener en cuenta que en muchas ocasiones la endoscopia puede ser normal
• Algunas veces las estenosis no son fáciles de diagnosticar por lo que debe recurrirse a un esofagograma o alguna prueba funcional
• Se debe realizar biopsia de esofago a todo paciente con disfagia

Complicaciones:

Estenosis:

La EE puede presentar estenosis múltiples por lo que se recomienda investigar todo el trayecto esofágico, no se recomienda hacer este procedimiento a ciegas.

Si el paciente se encuentra asintomático (sin impactación alimentaria, disfagia significativa o pérdida de peso) se recomienda iniciar tratamiento médico o dietético lo que puede reducir la inflamación y aumentar el diámetro del esofago lo que aumenta la efectividad de la dilatación

Las estenosis pueden encontrarse en el esofago proximal por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento de realizar la endoscopia, ir despacio y con cuidado, no utilizar demasiada fuerza al momento de tratar de pasar cualquier disminución de calibre. En caso de duda se puede utilizar un endoscopio pediátrico

Tratamiento:

El paciente con EE es susceptible a la remisión espontánea o experimentar consecuencias menores,sin embargo algunos estudios han demostrado que la disfagia y la eosinofilia persisten hasta por 7 años en pacientes sin tratamiento, sin embargo un tercio de los pacientes fueron sometidos a dilatación esofágica y dieta lo cual puede alterar la evolución de la enfermedad. La dieta y la terapia médica reducen la inflamación y es de mayor utilidad en pacientes con EE con diagnóstico temprano mientras que la dilatación es de beneficio en pacientes con estenosis esofágica. A pesar de que existen varios trabajos con varios diseños y población en estudio se ha demostrado que la EE es una enfermedad de curso benigno con síntomas de disfagia leve con o sin tratamiento médico o dietético.

Dieta elemental:

• Alimentos frecuentemente implicados: leche, trigo, soya, huevos, nueces y pescado

Factores a tener en cuenta antes de iniciar terapia dietética: edad del paciente, estado nutricional, factores sociales y económicos, necesidad de múltiples endoscopias

Los alimentos que están más asociados a EE son los lácteos y el trigo, es recomendable que sean los primeros en eliminarse

Los inhibidores de bomba de protones representan los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la EE. Si existe alguna contraindicación o no demuestran eficacia se indican esteroides tópicos

Los pacientes que no responden a la terapia farmacológica previa son candidatos a Dupilumab

• Se prefiere utilizar un solo tipo de tratamiento en lugar de la combinación, por supuesto esto depende de la severidad y complicaciones de cada paciente
• Importante describir los hallazgos endoscópicos y biopsias de la endoscopia inicial
• La efectividad del tratamiento se evalúa con endoscopia control y toma de biopsias
• Se sugiere la endoscopia control entre 6 y 12 semanas del inicio del tratamiento

Gastritis Eosinofílica

Los síntomas comunes de la gastritis eosinofílica incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, dificultad para tragar, pérdida de peso y diarrea. Estos síntomas pueden ser crónicos y, en algunos casos, pueden empeorar con el tiempo.

La gastritis eosinofílica también puede estar asociada con otras condiciones, como alergias alimentarias, asma, eccema y síndrome de hipereosinofilia, por lo que los pacientes con estas afecciones también pueden estar en mayor riesgo de desarrollar gastritis eosinofílica.

El diagnóstico de la gastritis eosinofílica se realiza mediante biopsias de la mucosa gástrica durante una endoscopia. Los hallazgos histológicos incluyen la presencia de eosinófilos en la mucosa gástrica. Es importante descartar otras causas de eosinofilia, como infecciones parasitarias o enfermedades autoinmunitarias, antes de hacer un diagnóstico de gastritis eosinofílica.

Se aprecian áreas eritematosas rodeadas de mucosa sana desde el antro hasta el cuerpo. La biopsia demuestra ulceración con gastritis crónica superficial e infiltrado linfocitario.

Colitis Eosinofílica

La colitis eosinofílica (CE) es una condición rara caracterizada por infiltración de la mucosa gastrointestinal por eosinófilos.

Los niveles de eosinófilos varían en la mucosa colónica derecha entre 20 y 55 eosinófilos por campo (x 400). Los niveles de eosinófilos en el recto varían entre 8 y 10 por campo.

• La CE es una patología relativamente común en niños menores de 2 años y es más rara en adultos
• El diagnóstico posee dos problemas relacionados a la falta de consenso sobre los niveles normales de eosinófilos en la mucosa colónica y el criterio histológico de la enfermedad

Clasificación:

• La sintomatología es inespecífica y depende del segmento del tracto digestivo comprometido y la profundidad del infiltrado eosinofílico en el tracto digestivo.
• En 1970 Klein propuso una clasificación basada en la infiltración eosinofílica de la pared de la pared digestiva; mucosa, muscularis y serosa.

Se puede hacer diagnóstico de la EE solo basados en los hallazgos clínicos?
No la historia clínica no es suficiente, se debe realizar endoscopia con toma de biopsias donde se conforme la presencia de más de 15 eosinófilos por campo. Se puede observar los cambios característicos en la endoscopia, sin embargo el esofago puede parecer normal lo que no exime de tomar muestras para histología.

Señale otras causas de eosinofilia en el esofago?
Enfermedad de reflujo gastroesofágico, enfermedad eosinofílica gastrointestinal, acalasia, sindrome hipereosinofilico, enfermedad de Crohn esofágica, enfermedad celíaca, infecciones (hongos, virus), enfermedades del tejido conectivo, enfermedades autoinmunes, vasculitis, hipersensibilidad a medicamentos, esofagitis medicamentosas, síndrome de Marfan tipo II, IgE elevada, hamartomatosis, atopia

Algunos médicos inician tratamiento con inhibidores de bomba de protones antes de la endoscopia inicial?
No se recomienda porque los inhibidores de bomba de protones disminuyen la eosinofilia hasta en un 40% de su valor

En qué momento se debe repetir la endoscopia con toma de biopsia posterior al diagnóstico de EE?
Algunos autores dicen que 6 semanas posterior al inicio de la dieta y 12 semanas posterior a tratamiento médico para establecer respuesta

Cual es el síntoma más frecuentes de la EE?
Es la impactación alimentaria

Cual es el paciente que presenta mayor dificultad para tratar en la EE?
El paciente con hallazgos compatibles con enfermedad fibro estenosante (anillos y estenosis) es el más difícil de tratar

Que características tiene las áreas de estenosis esofágica en la esofagitis eosinofílica?
Se caracterizan porque pueden ser múltiples por lo que su estudio previo a dilatación es de suma importancia

Tiene el tratamiento médico algún impacto en la evolución de la estenosis esofágica?
En el paciente asintomático es posible que el tratamiento médico aumente el diámetro de la estenosis y mejore la inflamación por lo que existe la posibilidad de tratar al paciente previo a este procedimiento